Chapitre 6 Flashcards
Posologie azathioprine (Imuran)
2-2,5 mg/kg die (50 mg/co)
SÉCABLE
AVEC NOURRITURE
Posologie 6-MP (Purinethol)
1-1,5 mg/kg die (50 mg/co)
PAS SÉCABLE
À JEUN
Éviter le lait
Effets indésirables thiopurines (aza + 6MP)
N/V/dlr abdo
myélotoxicité: leucopénie, anémie, thrombocytopénie
Hépatotoxicité (augmentation transaminases)
Pancréatite
Infections
Lymphome
Cancer peau
Réaction d’intolérance non liée à la dose: céphalées, fièvre, éruption cutanée, myalgies, arthralgies
Paramètres à surveiller avec thiopurines
FSC
Bilan hépatique
Amylase/lipase (si suspicion pancréatite)
Signes d’infection
Taux de métabolites actifs (vérifier intervalle thérapeutique)
Observance
Posologie méthotrexate
25 mg IM/SC 1 FOIS PAR SEMAINE
peut diminuer à 15 mg si réponse satisfaisante après 8-12 sem
MC pour pt intolérants aza ou 6-mp ou arthrite associée
Effets indésirables MTX
N/V, anorexie, stomatite Fatigue Myélotoxicité ** facteurs de risque Hépatotoxicité (augmentation AST/ALT) Pneumonite Infections Tératogénicité Toxicité pour sperme Photosensibilisant
Facteurs de risque myélotoxicité du MTX
IR
Âge avancé
Pas de supplémentation en folates
Erreurs médicamenteuses
Hépatotoxicité au MTX
Consommation active ou passée ROH anomalies tests fct hépatique histoire maladie foie (dont hépatite B ou C) histoire familiale maladie hépatique génétique diabète obésité hyperlipidémie historique expo Rx hépatiques ou toxines pas de supplémentation en folates
Acide folique et MTX
5 mg q jour sauf jour du MTX ou 15 mg 1 fois par sem le lendemain du MTX
Paramètres à surveiller MTX
FSC Bilan hépatique Créatinine Signes d'infection Symptômes pulmonaires Observance
Contre-indications au MTX
grossesse + allaitement hypersensibilité au MTX alcoolisme maladie hépatique chronique dysplasies sanguines ou anémie sévère syndrome d'immunodéficience syndrome métabolique
Posologie Humira (adalimumab)
Induction: 160 mg jour 0 et 80 mg sem 2
Maintien: 40 mg sc q 2 sem
Posologie infliximab
Induction: 5 mg/kg iv sem 0, 2,6
Maintien: 5 mg/kg q 8 sem
aussi pour MC fistulisante !!
Effets indésirables anti-TNF
infections (sinusite et ITU) infections opportunistes réactivation tuberculose latente réactivation hépatite B lupus induit Rx psoriasis lésions eczématiformes effets neuro (convulsions, néphrite optique, maladies démyélinisantes (SP)) insuff cardiaque hépatotoxicité néoplasies et désordres lymphoprolifératifs cancer de la peau
Surveillance anti-TNF
FSC Bilan hépatique Signes d'hypersensibilité Signes d'infection Lésions cutanées de novo Sx neurologiques de novo
Comment prévenir le développement d’anticorps anti TNF
associer anti-TNF à cortico ou immunosuppresseur (aza ou 6-MP)
Quoi faire en cas de perte de réponse à l’anti-TNF
augmenter dose ou diminuer intervalle
introduire immunosuppresseur si pas déjà fait
changer d’anti-TNF
changer de classe
Ustékinumab
anticorps anti-interleukine 12/23
MC intolérance/pas de réponse immunomodulateurs
Contre-indications de l’Ustékinumab
infections graves: tuberculose ou infections opportunistes
Effets indésirables de l’ustékinumab
Céphalées nasopharyngite arthralgies infections sévères dlr site d'injection
Védolizumab
anticorps anti-intégrines
début d’action lent
MC + CU
Contre-indications védolizumab
infection active ou grave ou infection opportuniste
Effets-indésirables védolizumab
arthralgies céphalées nasopharyngite IVRS infections sérieuses infections entériques: C diff, Campylobacter, Salmonelle
Tofaticinib
Inhibiteur de la famille des kinases JAK
CU modérée/sévère chez pt réponse insatisfaisante, perte de réponse ou intolérance au traitement classique
métabolisme au 3A4 et un peu 2C19
Effets indésirables tofaticinib
nasopharyngite arthralgies céphalées neutropénie, anémie infections bactériennes + opportunistes herpès zoster (vacciner pt) augmentation transaminases augmentation lipides
Paramètres à surveiller Tofaticinib
FSC
transaminases: ALT
bilan lipidique
signes d’infection: ZONA
Prévention infections opportunistes chez pt prennent immunomodulateurs (IS + anti-TNF)
vacciner pt contre hépatite B Tx antiviral si hépatite B + vacciner VPH (H+F) vaccination anti-grippale q année vaccination anti-pneumococcique traiter tuberculose latente
Pt qui reçoit 3 immunomodulateurs, dont cyclosporine ou anti-TNF: Septra en prophylaxie PPJ
Vaccination contre Zona chez pt immunosupprimé
Shingrix: vaccin inactivé préférable au Zostavax (vaccin vivant atténué)
Interactions thiopurines
allopurinol: augmente taux 6-mp
diminution de l’effet
fébuxostat: idem à allopurinol
anticoagulant de la warfarine = suivre INR
association aza+6-mp = augmente myélotoxicité IECA (leucopénie, anémie)
Contre-indications budésonide MMX
patients allergiques aux arachides (pcq contient soya, risque d’allergies croisées)
Indication Budésonide MMX
CU intensité légère à modérée
agit au côlon seulement
Budésonide
induction rémission atteinte iléale distale/colique droite MC (effet local)
lavement: MC + CU
Effets indésirables corticostéroïdes
acné faciès lunaire OMI insomnie changements d'humeur dyspepsie diminution tolérance glucose prise de poids augmentation triglycérides ralentissement croissance chez enfant hypokaliémie
Effets indésirables à LT des corticostéroïdes
insuffisance surrénalienne myopathie ostéopénie ostéoporose infections glaucome cataracte
Corticostéroïdes systémiques
induction MC et CU modérée à sévère
40-60 mg die
PAS POUR LE MAINTIEN
sevrage graduel sur 6-12 sem
Pentasa
duodénum ad colon
Asacol, Mezavant, Salofalk, Mesasal
iléon distal et colon
Salazopyrin (sulfasalazine)
côlon
Dipentum (olsalazine)
côlon
Paramètres à surveiller sulfasalazine
FSC
allergies croisées sulfamides (fièvre, atteinte muqueuse, éruptions cutanées… SJS)
colore urine jaune-orange
Paramètres à surveiller 5-ASA
FSC
créat
Administration sulfasalazine
avec nourriture
augmenter apport hydrique
ne pas croquer/écraser forme entérique
Administration 5-ASA
avec ou sans nourriture
NPS différentes formulations
ne pas croquer/écraser comprimés
le Pentasa peut être coupé ou dilué dans l’eau!
ES 5-ASA
nausées dyspepsie céphalées diarrhée sécrétoire (olsalazine( exacerbation paradoxale de la diarrhée
rash augmentation transaminases, hépatite pancréatite péricardite néphrite interstitielle syndrome néphrotique thrombocytopénie
ES sulfasalazine
nausées vomissements dyspepsie anorexie dlr épigastriques céphalées inhibe absorption intest. folates
rash augmentation transaminases, hépatite pancréatite néphrite interstitielle réactions dermatologiques sévères (SJS) anémie hémolytique agranulocytose alvéolite oligospermie
Dose sulfasalazine
4 g/j ad 6g/j
Dose Mézavant
4,8 g/jour
Dose Dipentum
3 g/jour
Dose Pentasa, Mesasal, Salofalk
4 g/jour
PMS
Doses d’entretien dérivés salicylés
la moitié de la dose d’induction
MNP MII
arrêt tabac (MC)
pro biotiques (lactobacilles seulement, pas évidence d’efficacité)
éviter AINS si possible
pas de diète particulière (NE ou NP si malnutrition sévère)
