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ARM 55 > CHAPITRE 2 : Analyse de la cause principale > Flashcards

CHAPITRE 2 : Analyse de la cause principale Flashcards

1
Q

Analyse de la cause principale

Pourquoi faire l’analyse ?

A
  • Identifier les causes des événements préjudiciables
  • Rechercher les causes racines.
  • Déterminer et réaliser les actions correctives et préventives
  • Eviter qu’un événement de se reproduire « Jamais deux fois la même erreur… »
  • Réaliser des Retours d’Expérience
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2
Q

Caractéristiques des causes principales :

A

1.La cause principale est spécifique
–Exemples de causes trop vagues : « C’est dû à une panne » ou « La consigne n’a pas été respectée »
–Bon exemple : « L’opérateur avait retiré la sécurité de la machine »
2.La cause principale peut être identifiée
3.Elle est exprimée comme quelque chose que l’on peut modifier
–Mauvais exemple : l’incendie est dû à la foudre
–Bon exemple : l’incendie est dû à l’absence de protection contre la foudre
4.Elle peut générer des recommandations efficaces pour la prévention de futurs sinistres

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3
Q

trois catégories de causes

A

HUMAINES
ORGANISATIONNELLES
TECHNIQUES (PHYSIQUES)

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4
Q

Analyse des causes principales

L’homme est au coeur des situations

A

•Parce qu’il les crée
•Parce qu’il peut les contrôler (prévenir, corriger)
•Par son comportement en face des problèmes
–Responsabilités mal définies
–Formation insuffisante
–Manque, lacune, oubli, disjonction de communication
–Erreur de jugement
–Inconscience
–Distraction
–Indiscipline
–Stress

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5
Q

Les 4 étapes du processus d’analyse de la cause principale :

A

1.Collecte de données
–Circonstances, faits, …
2.Représentation graphique des facteurs de causalité
3.Identification de la cause principale
4.Détermination et mise en oeuvre de recommandations

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6
Q

Analyse des Modes de Défaillance et de leurs Effets (AMDE) :
Objectifs de l’AMDE :

A
  • Identifier les modes de défaillance

* Réaliser une analyse des effets

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7
Q

L’AMDE identifie des niveaux d’intervention :

A
  1. Le système lui-même
  2. Les segments du système
  3. Les principaux éléments désignés
  4. Les sous-systèmes
  5. Les composants
  6. Les sous-ensembles
  7. Les pièces
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8
Q

Effet local

A

un mode de défaillance avec un effet sur le niveau en cours

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9
Q

Effet de niveau supérieur suivant

A

un mode de défaillance avec un effet sur le niveau supérieur

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10
Q

Effet d’extrémité

A

un mode de défaillance avec un effet sur le niveau le plus haut

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11
Q

Résultats attendus de l’AMDE :

A
  • Amélioration de la conception des procédures / processus
  • Réduction des erreurs de conception
  • Développement d’exigences qui réduisent la probabilité de défaillances
  • Identification des modes d’erreurs humaines et de leurs effets
  • Développement de systèmes pour localiser et gérer de futurs problèmes de conception potentiels
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12
Q

Les étapes de l’AMDE :

A

Définir les objectifs
Mettre en place une équipe
Définir les composants et leurs fonctions
Définir les réponses (prévention et/ou protection)
Pour chaque composant, identifier les défaillances possibles

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13
Q

Exemples de types d’AMDE :

A
  • Concept : utilisé dans les premières étapes de conception
  • Conception : analyse des produits avant la production
  • Processus : processus de fabrication ou assemblage
  • Equipement : analyse de la conception de machines avant l’achat
  • Service : analyse d’un processus industriel pour déterminer l’impact sur les clients
  • Système : utilisé dans les fonctions des systèmes généraux
  • Logiciel : pour les fonctions de logiciel
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14
Q

AMDE : Quatre catégories de criticité :

A
  • Catégorie 1  maintenance excessive
  • Catégorie 2  retard ou perte de disponibilité
  • Catégorie 3  défaillance potentielle de la mission
  • Catégorie 4  perte humaine potentielle
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15
Q

AMDE : Calcul d’un Coefficient de Criticité (CC) :

A 
CC = C x O x D
C = Conséquences
O = Occurrences (probabilité)
D = Détection
Notation sur une échelle de 1 à 10
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16
Q

AMDE : avantages

A
  • Applicable à de nombreux types de systèmes.
  • Très utile si utilisée dès la conception.
  • Peut améliorer à la fois la qualité, la fiabilité, la sécurité et l’image et la compétitivité.
  • Favorise la prévention des problèmes.
17
Q

AMDE : inconvénients

A
  • Si approche « descendante », permet seulement d’identifier les principaux modes de défaillance.
  • D’autres méthodes peuvent être plus adaptées. L’AMDE peut dans ce cas utilement compléter l’analyse (ex : combiné avec l’arbre des causes).
  • Peut être fastidieux pour des systèmes complexes.
18
Q

Analyse de l’Arbre des Causes :

Objectifs

A
  • Identifier les différents facteurs qui ont conduit à un accident
  • Identifier les éléments clés qui permettent d’éviter l’accident (« casser la chaîne »)
19
Q

Analyse de l’Arbre des Causes

La construction de l’arbre :

A

Interrogation à partir du fait ultime
Les éléments sont reliés par des portes « ET » et « OU »
Nota : Il est plus facile de « casser la chaîne » sur une porte « ET »

20
Q

Analyse Arbre des Causes : HYPOTHÈSES

A
  • Approche binaire. Chaque élément n’a que deux positions possibles : opérationnel ou non opérationnel
  • L’état de chaque élément est indépendant de l’état des autres.
  • Chaque échec a une probabilité fixe.
21
Q

Analyse Arbre des Causes : LIMITES

A
  • Il faut un haut degré de fiabilité de la probabilité de chaque élément.
  • On peut oublier des chemins importants dans la chaîne.
  • L’analyse est statique. A refaire si les circonstances sont modifiées.
  • L’erreur humaine est difficile à prendre en compte.
  • Les « effets domino » (échecs conditionnels) sont difficiles à inclure.
22
Q

Les « 5 pourquoi » (diagramme d’Ishikawa)

Principe :

A

•Diagramme en « arêtes de poisson » construit grâce à un brainstorming où l’on pose successivement la question « Pourquoi ? » plusieurs fois.
•Sert à déterminer la cause principale d’un accident.
Nota : L’analyse n’est pas forcément limitée à 5 questions « pourquoi ? »

23
Q

Les « 5 pourquoi » (diagramme d’Ishikawa)

Les étapes de la méthode :

A
  1. Formalisation : Etude et description du problème.
  2. L’expert demande « Pourquoi ? » et on cherche la réponse.
  3. Si la réponse n’est pas la cause principale, on repose la question « Pourquoi ? »
  4. Répétition des étapes 2 et 3 jusqu’à ce que la cause principale soit identifiée.
24
Q

Les « 5 pourquoi » (diagramme d’Ishikawa)

Construction

A

Le diagramme en arêtes de poisson est construit à l’aide de catégories adaptées au type d’activité.

Les M (4.6.8) :
•Machines (technologie)
•Méthodes (processus)
•Matériaux
•Main d’oeuvre
•Mesure (inspection)
•Milieu (environnement)
•Management (pouvoir financier)
•Maintenance
25
Q

Les « 5 pourquoi » (diagramme d’Ishikawa)

Etapes de la construction du diagramme en arêtes de poisson :

A
  1. Définition de l’énoncé du problème.
  2. Définition d’une affirmation de départ (ex : la machine a explosé)
  3. Brainstorming sur les principales catégories de causes.
  4. Description des catégories sous forme de branches.
  5. Brainstorming des causes spécifiques grâce à l’analyse des « 5 pourquoi »
  6. Description de chaque cause spécifique sous forme d’une branche.
  7. Répétition du processus…
  8. Avant de passer à l’étape finale, l’équipe se concentre sur les zones du diagramme avec le moins d’idées.
  9. Lorsque les causes principales sont déterminées, travail sur les solutions.
26
Q

Les « 5 pourquoi » (diagramme d’Ishikawa)

AVANTAGES

A
  • Approche permettant de déterminer la cause principale d’un problème.
  • Peut aider à déterminer la relation entre plusieurs causes principales.
  • Ne nécessite pas d’analyse statistique ou collecte fine de données.
27
Q

Les « 5 pourquoi » (diagramme d’Ishikawa)

INCONVENIENTS

A
  • C’est tentant d’arrêter les questions « Pourquoi ? » trop tôt.
  • Tendance à se focaliser sur une seule réponse à chaque question.
  • Parfois, les organisations n’aident pas les experts à poser les bonnes questions.
  • Si l’expert n’est pas assez compétent, il posera les mauvaises questions.
  • Différents experts peuvent découvrir des causes différents à un même problème.
28
Q

Les « 5 pourquoi » (diagramme d’Ishikawa)

Trois messages à retenir

A
  • Toute déviation/signal faible peut conduire à un événement dont nous ne maîtrisons pas la gravité
  • De déviation en déviation, on court à l’accident
  • La déviation aujourd’hui, non corrigée, devient le standard de demain (« On a toujours fait comme ça! »)

ARM 55 (5 decks)

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