CHAPITRE 2 : Analyse de la cause principale Flashcards
Analyse de la cause principale
Pourquoi faire l’analyse ?
- Identifier les causes des événements préjudiciables
- Rechercher les causes racines.
- Déterminer et réaliser les actions correctives et préventives
- Eviter qu’un événement de se reproduire « Jamais deux fois la même erreur… »
- Réaliser des Retours d’Expérience
Caractéristiques des causes principales :
1.La cause principale est spécifique
–Exemples de causes trop vagues : « C’est dû à une panne » ou « La consigne n’a pas été respectée »
–Bon exemple : « L’opérateur avait retiré la sécurité de la machine »
2.La cause principale peut être identifiée
3.Elle est exprimée comme quelque chose que l’on peut modifier
–Mauvais exemple : l’incendie est dû à la foudre
–Bon exemple : l’incendie est dû à l’absence de protection contre la foudre
4.Elle peut générer des recommandations efficaces pour la prévention de futurs sinistres
trois catégories de causes
HUMAINES
ORGANISATIONNELLES
TECHNIQUES (PHYSIQUES)
Analyse des causes principales
L’homme est au coeur des situations
•Parce qu’il les crée
•Parce qu’il peut les contrôler (prévenir, corriger)
•Par son comportement en face des problèmes
–Responsabilités mal définies
–Formation insuffisante
–Manque, lacune, oubli, disjonction de communication
–Erreur de jugement
–Inconscience
–Distraction
–Indiscipline
–Stress
Les 4 étapes du processus d’analyse de la cause principale :
1.Collecte de données
–Circonstances, faits, …
2.Représentation graphique des facteurs de causalité
3.Identification de la cause principale
4.Détermination et mise en oeuvre de recommandations
Analyse des Modes de Défaillance et de leurs Effets (AMDE) :
Objectifs de l’AMDE :
- Identifier les modes de défaillance
* Réaliser une analyse des effets
L’AMDE identifie des niveaux d’intervention :
- Le système lui-même
- Les segments du système
- Les principaux éléments désignés
- Les sous-systèmes
- Les composants
- Les sous-ensembles
- Les pièces
Effet local
un mode de défaillance avec un effet sur le niveau en cours
Effet de niveau supérieur suivant
un mode de défaillance avec un effet sur le niveau supérieur
Effet d’extrémité
un mode de défaillance avec un effet sur le niveau le plus haut
Résultats attendus de l’AMDE :
- Amélioration de la conception des procédures / processus
- Réduction des erreurs de conception
- Développement d’exigences qui réduisent la probabilité de défaillances
- Identification des modes d’erreurs humaines et de leurs effets
- Développement de systèmes pour localiser et gérer de futurs problèmes de conception potentiels
Les étapes de l’AMDE :
Définir les objectifs
Mettre en place une équipe
Définir les composants et leurs fonctions
Définir les réponses (prévention et/ou protection)
Pour chaque composant, identifier les défaillances possibles
Exemples de types d’AMDE :
- Concept : utilisé dans les premières étapes de conception
- Conception : analyse des produits avant la production
- Processus : processus de fabrication ou assemblage
- Equipement : analyse de la conception de machines avant l’achat
- Service : analyse d’un processus industriel pour déterminer l’impact sur les clients
- Système : utilisé dans les fonctions des systèmes généraux
- Logiciel : pour les fonctions de logiciel
AMDE : Quatre catégories de criticité :
- Catégorie 1 maintenance excessive
- Catégorie 2 retard ou perte de disponibilité
- Catégorie 3 défaillance potentielle de la mission
- Catégorie 4 perte humaine potentielle
AMDE : Calcul d’un Coefficient de Criticité (CC) :
CC = C x O x D C = Conséquences O = Occurrences (probabilité) D = Détection Notation sur une échelle de 1 à 10
AMDE : avantages
- Applicable à de nombreux types de systèmes.
- Très utile si utilisée dès la conception.
- Peut améliorer à la fois la qualité, la fiabilité, la sécurité et l’image et la compétitivité.
- Favorise la prévention des problèmes.
AMDE : inconvénients
- Si approche « descendante », permet seulement d’identifier les principaux modes de défaillance.
- D’autres méthodes peuvent être plus adaptées. L’AMDE peut dans ce cas utilement compléter l’analyse (ex : combiné avec l’arbre des causes).
- Peut être fastidieux pour des systèmes complexes.
Analyse de l’Arbre des Causes :
Objectifs
- Identifier les différents facteurs qui ont conduit à un accident
- Identifier les éléments clés qui permettent d’éviter l’accident (« casser la chaîne »)
Analyse de l’Arbre des Causes
La construction de l’arbre :
Interrogation à partir du fait ultime
Les éléments sont reliés par des portes « ET » et « OU »
Nota : Il est plus facile de « casser la chaîne » sur une porte « ET »
Analyse Arbre des Causes : HYPOTHÈSES
- Approche binaire. Chaque élément n’a que deux positions possibles : opérationnel ou non opérationnel
- L’état de chaque élément est indépendant de l’état des autres.
- Chaque échec a une probabilité fixe.
Analyse Arbre des Causes : LIMITES
- Il faut un haut degré de fiabilité de la probabilité de chaque élément.
- On peut oublier des chemins importants dans la chaîne.
- L’analyse est statique. A refaire si les circonstances sont modifiées.
- L’erreur humaine est difficile à prendre en compte.
- Les « effets domino » (échecs conditionnels) sont difficiles à inclure.
Les « 5 pourquoi » (diagramme d’Ishikawa)
Principe :
•Diagramme en « arêtes de poisson » construit grâce à un brainstorming où l’on pose successivement la question « Pourquoi ? » plusieurs fois.
•Sert à déterminer la cause principale d’un accident.
Nota : L’analyse n’est pas forcément limitée à 5 questions « pourquoi ? »
Les « 5 pourquoi » (diagramme d’Ishikawa)
Les étapes de la méthode :
- Formalisation : Etude et description du problème.
- L’expert demande « Pourquoi ? » et on cherche la réponse.
- Si la réponse n’est pas la cause principale, on repose la question « Pourquoi ? »
- Répétition des étapes 2 et 3 jusqu’à ce que la cause principale soit identifiée.
Les « 5 pourquoi » (diagramme d’Ishikawa)
Construction
Le diagramme en arêtes de poisson est construit à l’aide de catégories adaptées au type d’activité.
Les M (4.6.8) : •Machines (technologie) •Méthodes (processus) •Matériaux •Main d’oeuvre •Mesure (inspection) •Milieu (environnement) •Management (pouvoir financier) •Maintenance
