Chapitre 1 - Erreurs humaines et Gestion des risques Flashcards
Jusque dans les années 1970, à quoi les défaillances dans les systèmes étaient-elles attribuées?
Aux défaillances techniques.
Avec les progrès techniques dans les années 1970/80, comment ont été expliqués les accidents?
Par les erreurs humaines.
Quelles est la proportion d’accidents dus à une erreur humaine?
70% (+/- 10%)
A quoi sert l’erreur en ergonomie?
C’est un indicateur qui permet d’évaluer les performances. Elle est donc devenue un objet de recherches dans les années 70.
Définition de l’erreur
Situation ou une séquence planifiée d’actions ne parvient pas à ses buts.
Écart par rapport à une référence interne/externe.
Acte non volontaire: la personne n’avait pas l’intention de s’écarter des références.
D’où vient la qualification d’“erreurs humaines”?
De l’époque ou l’on opposait la défaillance technique à la défaillance de l’opérateur.
Pourquoi la qualification d’erreur humaine est-elle discutable?
La prise en compte des 2 dimensions de façon séparée est très réductrice.
Toute erreur est de nature humaine puisque c’est l’humain qui est à l’origine de la technique.
Définition de la violation
Écart volontaire par rapport à une référence externe mais sans intention de nuire.
Exemple d’écart volontaire par rapport à une référence externe avec intention de nuire
Sabotage
Comment sont perçues les violations par ceux qui les commentent?
Comme une source de bénéfices: des façons d’améliorer le système, d’augmenter la performance…
Comment appelle-t-on le fait de tolérer, voir d’encourager les violations au travail?
“migration des pratiques” ou normalisation de la déviance
Quel modèle a été inventé par Rasmussen dans les années 1980/90?
Le modèle S R K
Que propose le modèle SRK?
De comprendre l’activité face aux risques
Rend compte des différents niveaux d’activité et de profondeur des traitement d’un problème (quel que soit le problème et le secteur d’activité)
Que signifie SRK?
Skills, rules, knowledge
Quels sont les 3 niveaux d’activités cognitives du modèles SRK (ou familles de raisonnement)?
1/ les activités routinières
2/ les activités fondées sur les règles
3/ les activités de résolution de problèmes
A partir des ces 3 niveaux d’activités cognitives, qu’a-t-il décrit?
les 3 types d’erreurs liées chacune à une famille de raisonnement
Quelles sont les 4 types d’erreurs de Rasmussen?
1/ les erreurs de routine
2/ les fautes (erreurs au niveau de la règle)
3/ les erreurs de possession de connaissances
Plus la perte de contrôle: défaillance dans le passage d’un niveau à un autre.
Description de l’activité routinière (6 items)
- peu ou pas de contrôle conscient
- basée sur des habiletés connues
- associations courtes entre des configurations d’informations connues
- comportement sensori-moteur: comportement automatisé et hautement intégré
- difficile à mettre en mots
- permet la libération de ressources pour des fonctions cognitives de haut niveau
Description de l’erreur de routine (6 items)
- survenue dans la mise en oeuvre d’automatismes
- souvent associées à des interruptions
- erreur d’inattention ou de contrôle attentionnel
- très fréquentes (70 à 80% des erreurs)
- pas conscience de commettre une erreur
- très souvent identifiées après coup et facilement réparables
Quelles sont les 3 types d’erreurs de routine?
- les “ratés”: contretemps, inversion,…
- les lapsus: défaillances de la mémoire, oubli, omission
- la confusion perceptive
Description des activités basées sur les règles (3 items)
- ensemble d’instructions acquises en formation, transmises par des anciens ou développées par expérience tout au long de la vie
- raisonnement plus coûteux
- reste économique si règles claires, peu nombreuses, bien connues, non contradictoires.
Description des “fautes” (erreurs liées aux règles)
- 2 types de “fautes”:
1/ application erronée d’une bonne règle: le sujet possède la bonne règle mais ne l’a pas utilisé correctement
2/ application de règles fausses: la règle est devenue obsolète - 15 à 20 % des erreurs
- plus difficiles à détecter: souvent repérées par des personnes extérieures
Description des activités de résolution de problèmes (4 items)
- dans situation inconnue, sans règle pertinente, sans procédure connue: sujet conscient du problème mais ignorant de la solution
- potentiel créatif important: description du problème, identification d’indices, définition de buts, de stratégies
- très coûteux en ressources cognitives
- très sensibles aux interruptions
Description de l’erreur liées à la résolution de problèmes (7 items)
- risque: ne pas trouver de solution.
- 2 types principaux: rationalité limitée ou élaboration d’un modèle mental incomplet ou inadéquat de l’espace problème.
- les plus rares
- conséquences potentiellement les plus graves
- dans des situations inhabituelles
- qualifiées d’erreurs à postériori
- = échec dans la résolution d’un problème
Comment se situent les niveaux d’activités cognitives les uns par rapport aux autres?
Ils ne sont pas exclusifs ni indépendants, ils sont emboîtés = l’activité est une combinaison dynamiques des 3 familles.
Les niveaux sont-ils “stables” ou peuvent-ils évolués?
On observe des “migrations” de certaines activités d’un niveau à un autre (ex: activités liées à une règle devient routinières)
Quel modèle permet de rendre compte de cette dynamique?
“le modèle de la double échelle”
Quel est le risque associé à la dynamique entre niveaux?
La perte de contrôle
Description de la perte de contrôle (2 items)
- défaillance dans le passage d’un niveau à un autre
- concerne le processus dynamique d’adaptation à la situation
Pourquoi l’homme est-il considéré comme le «maillon faible»?
70% des incidents-accidents sont liés à des défaillances humaines. Même si aujourd’hui cette idée est devenue discutable, elle est restée très ancrée dans les esprits.
Pourquoi l’image de l’homme «maillon faible» est-elle discutable?
Parce qu’il joue aussi un rôle crucial dans la récupération, la rectification, la compensation d’une multitude d’incidents ou de défaillances: il a un rôle positif dans la sécurité des systèmes.
«L’Homme est un agent de fiabilité faillible» (Faverge, 1970)
Qu’est ce qu’une erreur grave?
Une erreur dont les conséquences le sont.
Quel est le rôle de l’homme dans les systèmes?
Il fait face aux variations et les absorbe: il fait disparaitre les dysfonctionnements, pallie les problèmes, élabore des solutions,… En réalité, il corrige près de 95% des erreurs du système.
Il est donc un élément indispensable et irremplaçable du système.
Quels sont les moyens mis en œuvre pour tenter d’éradiquer les erreurs?
Politiques d’assurance qualité, automatisation accrue, formation des opérateurs.
Peut-on complètement supprimer les erreurs?
Non, c’est irréaliste.
D’ailleurs l’objectif est surtout d’améliorer la sécurité globale du système et d’éviter que les erreurs ne portent préjudice.
Quels sont donc les objectifs concrets des études en ergonomie?
Faciliter le traitement de l’erreur, c’est à dire sa détection, son diagnostic et sa récupération.
Minimiser l’incidence et atténuer les conséquences.
Pourquoi n’est-il au final pas souhaitable d’éradiquer les erreurs? (3items)
1/ L’erreur est source d’information sur les dysfonctionnements des systèmes et son analyse permet d’optimiser le système.
2/ L’erreur est un mécanisme indispensable pour les processus d’apprentissages et d’adaptation (apprentissages par essai/erreur)
3/ L’erreur est consubstantielle à l’activité humaine qui comporte toujours une prise de risques
Quelles sont les limites de la notion d’erreur?
Son caractère involontaire.
Pour prouver le caractère involontaire de l’erreur, il faudrait pouvoir accéder aux intentions de l’opérateur et en préciser ces 2 dimensions.
Quelles sont les 2 dimensions de l’intention?
L’expression de l’état final à atteindre
La précision des moyens par lesquels cet état peut être atteint
Comment concevait-on l’accident jusqu’au début du 20 eme siècle?
De façon uni-causale: lié à une erreur humaine.
Certains travailleurs faisant plus d’erreurs que d’autres, l’erreur était associée à une attitude de prise de risque.
Par quelles moyens essaie-t-on d’éliminer les comportements à risques?
Par des processus de sélection (tests psychotechniques) et processus de formation
Qu’ont montré les travaux de ces 10 dernières années?
1/ L’erreur n’est pas un échec. C’est un aspect consubstantiel de l’activité humaine. De plus il faut distinguer erreur et conséquence.
2/ L’accident est multi-factorielle. C’est un enchaînement de causes non détectées.
Quelle est l’approche dominante aujourd’hui?
L’approche systémique: on s’intéresse plus au système et à ses défenses qu’à l’opérateur en lui même.
Qu’est ce qu’une erreur active?
Erreurs dont les effets sont visibles immédiatement.
Découlent d’actions humaines erronées commises par les opérateurs finaux.
Largement étudiée mais offre une approche limitée.
Qu’est ce qu’une erreur latente?
Erreur dont les conséquences néfastes peuvent rester longtemps en sommeil dans les système, inscrite dans le système bien avant l’arrivée de l’erreur active. Elle ne se manifeste qu’en combinaison avec d’autres facteurs.
Quel modèle reposant sur l’idée d’erreurs actives/latentes, Reason propose-t-il en 1990?
Le modèle Swiss Cheese
Que est le but du modèle Swiss Cheese?
Comprendre les mécanismes de survenue des accidents et mettre en relief la complexité des relations de causes à effets.
Examen des conditions préalables à la survenue d’accidents.
Comment se représente le modèle Swiss Cheese?
Les tranches de gruyère symbolise les barrières (situées à tous les niveaux)
Les trous représentent les failles au sein des différents systèmes.
Dans ce modèle, qu’est ce qui conduit à l’accident?
La combinaison d’erreurs latentes et actives: il y a donc eu une défaillance dans toutes les barrières.
Qu’est ce qu’un barrière de défense?
Des obstacles, des obstructions, des gênes qui peuvent soit:
- prévenir l’exécution d’une action ou la survenue d’un événement
- prévenir ou diminuer l’impact des conséquences de la perte de contrôle d’une situation
Elles peuvent donc avoir des fonctions de protection ou de prévention.
Quelles sont les 4 types de barrières de défense (Hollnagel, 1999)?
Barrières matérielles
Barrières fonctionnelles
Barrières symboliques
Barrières immatérielles
Description des barrières matérielles
Efficacité +++
Prévention physique ou limitation de la propagation des conséquences
Pas de nécessité d’interprétation par les individus
ex: équipements de protection
Description des barrières fonctionnelles
Efficacité +
Gêne ou blocage de l’exécution d’une action en établissant des pré conditions d’activation
Ne nécessite pas d’interprétation
Ex: verrouillage par mot de passe
Description des barrières symboliques
Efficacité moyenne
Indication d’une limite à respecter.
Nécessite une interprétation de la personne qui doit réagir aux messages contenues.
Ex: Signalisation visuelle ou sonore
Description des barrières immatérielles
Efficacité -
Pas nécessairement présente ou représentée
Nécessite d’être connue par l’individu pour être activée
Ex: manuel d’utilisation, consignes
En conclusion, de quoi dépend l’explication des accidents?
des modèles, des périodes, des buts des analystes?
Selon quels paramètres évoluent l’acceptabilité du risque?
Les connaissances scientifiques, la législation, les mentalités, les positions et responsabilités dans l’organisation, l’expérience, le degré d’exposition, les croyances,….
Que vise la démarche de la gestion des risques?
A concilier la prise de risque avec une maîtrise des risques et des dangers.
Recherche d’équilibre entre le bénéfice attendu et le risque accepté = risque acceptable
Quelle est la principale limite des modèles systémiques actuelles?
Ils reposent sur la conception de barrières préventives liées à des événements anticipables. Ils n’ont donc aucune efficacité sur les événements non anticipés.
Sur quoi sont donc basés les nouveaux systèmes en cours d’élaboration?
Sur les capacités de résilience du système.
Qu’est ce que la résilience d’un système?
Aptitude d’un système à ajuster son fonctionnement suite à des changements et des perturbations, de sorte à ce qu’il puisse poursuivre son activité dans des conditions attendues ou inattendues.
Quels sont les 2 pieds indispensables composant la résilience?
La sécurité réglée: définition par avance de barrières et réponses pertinentes à des scénarios anticipables
La sécurité gérée: basée sur la capacité des individus à s’adapter, à inventer et à construire, une réponse appropriée même si la situation est inattendue.
