Chapitre 1 - Erreurs humaines et Gestion des risques

Question 1

Jusque dans les années 1970, à quoi les défaillances dans les systèmes étaient-elles attribuées?

Answer 1

Aux défaillances techniques.

Question 2

Avec les progrès techniques dans les années 1970/80, comment ont été expliqués les accidents?

Answer 2

Par les erreurs humaines.

Question 3

Quelles est la proportion d’accidents dus à une erreur humaine?

Answer 3

70% (+/- 10%)

Question 4

A quoi sert l’erreur en ergonomie?

Answer 4

C’est un indicateur qui permet d’évaluer les performances. Elle est donc devenue un objet de recherches dans les années 70.

Question 5

Définition de l’erreur

Answer 5

Situation ou une séquence planifiée d’actions ne parvient pas à ses buts.
Écart par rapport à une référence interne/externe.
Acte non volontaire: la personne n’avait pas l’intention de s’écarter des références.

Question 6

D’où vient la qualification d’“erreurs humaines”?

Answer 6

De l’époque ou l’on opposait la défaillance technique à la défaillance de l’opérateur.

Question 7

Pourquoi la qualification d’erreur humaine est-elle discutable?

Answer 7

La prise en compte des 2 dimensions de façon séparée est très réductrice.
Toute erreur est de nature humaine puisque c’est l’humain qui est à l’origine de la technique.

Question 8

Définition de la violation

Answer 8

Écart volontaire par rapport à une référence externe mais sans intention de nuire.

Question 9

Exemple d’écart volontaire par rapport à une référence externe avec intention de nuire

Answer 9

Sabotage

Question 10

Comment sont perçues les violations par ceux qui les commentent?

Answer 10

Comme une source de bénéfices: des façons d’améliorer le système, d’augmenter la performance…

Question 11

Comment appelle-t-on le fait de tolérer, voir d’encourager les violations au travail?

Answer 11

“migration des pratiques” ou normalisation de la déviance

Question 12

Quel modèle a été inventé par Rasmussen dans les années 1980/90?

Answer 12

Le modèle S R K

Question 13

Que propose le modèle SRK?

Answer 13

De comprendre l’activité face aux risques
Rend compte des différents niveaux d’activité et de profondeur des traitement d’un problème (quel que soit le problème et le secteur d’activité)

Question 14

Que signifie SRK?

Answer 14

Skills, rules, knowledge

Question 15

Quels sont les 3 niveaux d’activités cognitives du modèles SRK (ou familles de raisonnement)?

Answer 15

1/ les activités routinières
2/ les activités fondées sur les règles
3/ les activités de résolution de problèmes

Question 16

A partir des ces 3 niveaux d’activités cognitives, qu’a-t-il décrit?

Answer 16

les 3 types d’erreurs liées chacune à une famille de raisonnement

Question 17

Quelles sont les 4 types d’erreurs de Rasmussen?

Answer 17

1/ les erreurs de routine
2/ les fautes (erreurs au niveau de la règle)
3/ les erreurs de possession de connaissances
Plus la perte de contrôle: défaillance dans le passage d’un niveau à un autre.

Question 18

Description de l’activité routinière (6 items)

Answer 18

• peu ou pas de contrôle conscient
• basée sur des habiletés connues
• associations courtes entre des configurations d’informations connues
• comportement sensori-moteur: comportement automatisé et hautement intégré
• difficile à mettre en mots
• permet la libération de ressources pour des fonctions cognitives de haut niveau

Question 19

Description de l’erreur de routine (6 items)

Answer 19

• survenue dans la mise en oeuvre d’automatismes
• souvent associées à des interruptions
• erreur d’inattention ou de contrôle attentionnel
• très fréquentes (70 à 80% des erreurs)
• pas conscience de commettre une erreur
• très souvent identifiées après coup et facilement réparables

Question 20

Quelles sont les 3 types d’erreurs de routine?

Answer 20

• les “ratés”: contretemps, inversion,…
• les lapsus: défaillances de la mémoire, oubli, omission
• la confusion perceptive

Question 21

Description des activités basées sur les règles (3 items)

Answer 21

• ensemble d’instructions acquises en formation, transmises par des anciens ou développées par expérience tout au long de la vie
• raisonnement plus coûteux
• reste économique si règles claires, peu nombreuses, bien connues, non contradictoires.

Question 22

Description des “fautes” (erreurs liées aux règles)

Answer 22

• 2 types de “fautes”:
  1/ application erronée d’une bonne règle: le sujet possède la bonne règle mais ne l’a pas utilisé correctement
  2/ application de règles fausses: la règle est devenue obsolète
• 15 à 20 % des erreurs
• plus difficiles à détecter: souvent repérées par des personnes extérieures

Question 23

Description des activités de résolution de problèmes (4 items)

Answer 23

• dans situation inconnue, sans règle pertinente, sans procédure connue: sujet conscient du problème mais ignorant de la solution
• potentiel créatif important: description du problème, identification d’indices, définition de buts, de stratégies
• très coûteux en ressources cognitives
• très sensibles aux interruptions

Question 24

Description de l’erreur liées à la résolution de problèmes (7 items)

Answer 24

• risque: ne pas trouver de solution.
• 2 types principaux: rationalité limitée ou élaboration d’un modèle mental incomplet ou inadéquat de l’espace problème.
• les plus rares
• conséquences potentiellement les plus graves
• dans des situations inhabituelles
• qualifiées d’erreurs à postériori
• = échec dans la résolution d’un problème

Question 25

Comment se situent les niveaux d’activités cognitives les uns par rapport aux autres?

Answer 25

Ils ne sont pas exclusifs ni indépendants, ils sont emboîtés = l’activité est une combinaison dynamiques des 3 familles.

Question 26

Les niveaux sont-ils “stables” ou peuvent-ils évolués?

Answer 26

On observe des “migrations” de certaines activités d’un niveau à un autre (ex: activités liées à une règle devient routinières)

Question 27

Quel modèle permet de rendre compte de cette dynamique?

Answer 27

“le modèle de la double échelle”

Question 28

Quel est le risque associé à la dynamique entre niveaux?

Answer 28

La perte de contrôle

Question 29

Description de la perte de contrôle (2 items)

Answer 29

• défaillance dans le passage d’un niveau à un autre

- concerne le processus dynamique d’adaptation à la situation

Question 30

Pourquoi l’homme est-il considéré comme le «maillon faible»?

Answer 30

70% des incidents-accidents sont liés à des défaillances humaines. Même si aujourd’hui cette idée est devenue discutable, elle est restée très ancrée dans les esprits.

Question 31

Pourquoi l’image de l’homme «maillon faible» est-elle discutable?

Answer 31

Parce qu’il joue aussi un rôle crucial dans la récupération, la rectification, la compensation d’une multitude d’incidents ou de défaillances: il a un rôle positif dans la sécurité des systèmes.
«L’Homme est un agent de fiabilité faillible» (Faverge, 1970)

Question 32

Qu’est ce qu’une erreur grave?

Answer 32

Une erreur dont les conséquences le sont.

Question 33

Quel est le rôle de l’homme dans les systèmes?

Answer 33

Il fait face aux variations et les absorbe: il fait disparaitre les dysfonctionnements, pallie les problèmes, élabore des solutions,… En réalité, il corrige près de 95% des erreurs du système.
Il est donc un élément indispensable et irremplaçable du système.

Question 34

Quels sont les moyens mis en œuvre pour tenter d’éradiquer les erreurs?

Answer 34

Politiques d’assurance qualité, automatisation accrue, formation des opérateurs.

Question 35

Peut-on complètement supprimer les erreurs?

Answer 35

Non, c’est irréaliste.
D’ailleurs l’objectif est surtout d’améliorer la sécurité globale du système et d’éviter que les erreurs ne portent préjudice.

Question 36

Quels sont donc les objectifs concrets des études en ergonomie?

Answer 36

Faciliter le traitement de l’erreur, c’est à dire sa détection, son diagnostic et sa récupération.
Minimiser l’incidence et atténuer les conséquences.

Question 37

Pourquoi n’est-il au final pas souhaitable d’éradiquer les erreurs? (3items)

Answer 37

1/ L’erreur est source d’information sur les dysfonctionnements des systèmes et son analyse permet d’optimiser le système.
2/ L’erreur est un mécanisme indispensable pour les processus d’apprentissages et d’adaptation (apprentissages par essai/erreur)
3/ L’erreur est consubstantielle à l’activité humaine qui comporte toujours une prise de risques

Question 38

Quelles sont les limites de la notion d’erreur?

Answer 38

Son caractère involontaire.
Pour prouver le caractère involontaire de l’erreur, il faudrait pouvoir accéder aux intentions de l’opérateur et en préciser ces 2 dimensions.

Question 39

Quelles sont les 2 dimensions de l’intention?

Answer 39

L’expression de l’état final à atteindre

La précision des moyens par lesquels cet état peut être atteint

Question 40

Comment concevait-on l’accident jusqu’au début du 20 eme siècle?

Answer 40

De façon uni-causale: lié à une erreur humaine.

Certains travailleurs faisant plus d’erreurs que d’autres, l’erreur était associée à une attitude de prise de risque.

Question 41

Par quelles moyens essaie-t-on d’éliminer les comportements à risques?

Answer 41

Par des processus de sélection (tests psychotechniques) et processus de formation

Question 42

Qu’ont montré les travaux de ces 10 dernières années?

Answer 42

1/ L’erreur n’est pas un échec. C’est un aspect consubstantiel de l’activité humaine. De plus il faut distinguer erreur et conséquence.
2/ L’accident est multi-factorielle. C’est un enchaînement de causes non détectées.

Question 43

Quelle est l’approche dominante aujourd’hui?

Answer 43

L’approche systémique: on s’intéresse plus au système et à ses défenses qu’à l’opérateur en lui même.

Question 44

Qu’est ce qu’une erreur active?

Answer 44

Erreurs dont les effets sont visibles immédiatement.
Découlent d’actions humaines erronées commises par les opérateurs finaux.
Largement étudiée mais offre une approche limitée.

Question 45

Qu’est ce qu’une erreur latente?

Answer 45

Erreur dont les conséquences néfastes peuvent rester longtemps en sommeil dans les système, inscrite dans le système bien avant l’arrivée de l’erreur active. Elle ne se manifeste qu’en combinaison avec d’autres facteurs.

Question 46

Quel modèle reposant sur l’idée d’erreurs actives/latentes, Reason propose-t-il en 1990?

Answer 46

Le modèle Swiss Cheese

Question 47

Que est le but du modèle Swiss Cheese?

Answer 47

Comprendre les mécanismes de survenue des accidents et mettre en relief la complexité des relations de causes à effets.
Examen des conditions préalables à la survenue d’accidents.

Question 48

Comment se représente le modèle Swiss Cheese?

Answer 48

Les tranches de gruyère symbolise les barrières (situées à tous les niveaux)
Les trous représentent les failles au sein des différents systèmes.

Question 49

Dans ce modèle, qu’est ce qui conduit à l’accident?

Answer 49

La combinaison d’erreurs latentes et actives: il y a donc eu une défaillance dans toutes les barrières.

Question 50

Qu’est ce qu’un barrière de défense?

Answer 50

Des obstacles, des obstructions, des gênes qui peuvent soit:
- prévenir l’exécution d’une action ou la survenue d’un événement
- prévenir ou diminuer l’impact des conséquences de la perte de contrôle d’une situation
Elles peuvent donc avoir des fonctions de protection ou de prévention.

Question 51

Quelles sont les 4 types de barrières de défense (Hollnagel, 1999)?

Answer 51

Barrières matérielles
Barrières fonctionnelles
Barrières symboliques
Barrières immatérielles

Question 52

Description des barrières matérielles

Answer 52

Efficacité +++
Prévention physique ou limitation de la propagation des conséquences
Pas de nécessité d’interprétation par les individus
ex: équipements de protection

Question 53

Description des barrières fonctionnelles

Answer 53

Efficacité +
Gêne ou blocage de l’exécution d’une action en établissant des pré conditions d’activation
Ne nécessite pas d’interprétation
Ex: verrouillage par mot de passe

Question 54

Description des barrières symboliques

Answer 54

Efficacité moyenne
Indication d’une limite à respecter.
Nécessite une interprétation de la personne qui doit réagir aux messages contenues.
Ex: Signalisation visuelle ou sonore

Question 55

Description des barrières immatérielles

Answer 55

Efficacité -
Pas nécessairement présente ou représentée
Nécessite d’être connue par l’individu pour être activée
Ex: manuel d’utilisation, consignes

Question 56

En conclusion, de quoi dépend l’explication des accidents?

Answer 56

des modèles, des périodes, des buts des analystes?

Question 57

Selon quels paramètres évoluent l’acceptabilité du risque?

Answer 57

Les connaissances scientifiques, la législation, les mentalités, les positions et responsabilités dans l’organisation, l’expérience, le degré d’exposition, les croyances,….

Question 58

Que vise la démarche de la gestion des risques?

Answer 58

A concilier la prise de risque avec une maîtrise des risques et des dangers.
Recherche d’équilibre entre le bénéfice attendu et le risque accepté = risque acceptable

Question 59

Quelle est la principale limite des modèles systémiques actuelles?

Answer 59

Ils reposent sur la conception de barrières préventives liées à des événements anticipables. Ils n’ont donc aucune efficacité sur les événements non anticipés.

Question 60

Sur quoi sont donc basés les nouveaux systèmes en cours d’élaboration?

Answer 60

Sur les capacités de résilience du système.

Question 61

Qu’est ce que la résilience d’un système?

Answer 61

Aptitude d’un système à ajuster son fonctionnement suite à des changements et des perturbations, de sorte à ce qu’il puisse poursuivre son activité dans des conditions attendues ou inattendues.

Question 62

Quels sont les 2 pieds indispensables composant la résilience?

Answer 62

La sécurité réglée: définition par avance de barrières et réponses pertinentes à des scénarios anticipables
La sécurité gérée: basée sur la capacité des individus à s’adapter, à inventer et à construire, une réponse appropriée même si la situation est inattendue.