CCL e demências Flashcards
AAN - rastreamento de rotina da demência
B12, HMG completo, eletrólitos, glicose, ureia, creatinina, função hepática, função tiroidiana e avaliação para depressão.
*HIV, VDRL, PL e rastreamento para metais pesados apenas com indicação específica
DA pré-senil
- porcentagem de todos os casos de DA
- faixa etária/definição
- padrão de herança
- Marcos clínicos comparativamente a forma senil
- 5-6%
- tipicamente abaixo dos 65 anos (precoce)
- autossômicas dominantes em um subgrupo + poligênica em geral
- Maior frequência de sintomas atípicos (cefaleia, mioclonia, crises, alterações de marcha, paralisia pseudobulbar..), progressão mais rápida, diagnóstico mais demorado, pode haver maior associação com TCE prévio
DA - forma tardia
FATORES DE RISCO GENÉTICOS
- hereditariedade estimada
- fator de risco mais importante e seus alelos
- 60-80%
- Genótipo APOE -> codifica o maior transportador de colesterol do cérebro
alelos e2 (8,4%), e3 (77,9%), e4 (13,7%) *e4 está associado ao risco aumentado de DA -> OR: 3 em heterozigoze e 8-12 em homozigoze
DA - forma familiar (GENÉTICO - MONOGÊNICO)
1- porcentagem dos casos de inicio precoce & porcentagem dos casos totais de DA
2- Mutações conhecidas/cromossomos
- Resultado das mutações
3- Fatores de risco poligênicos - PRINCIPAL gene associado a aumento de risco
1) 20-30% dos casos de DA precoce (pré-senil) e 1% dos casos de D.A total -> maioria é esporádica em ambos os grupos !
2) APP (proteina precursora de amiloide) (cromossomo 21)
PSEN1 (preselina 1) (cromossomo 14)
PSEN2 (preselina 2) (cromossomo 1)
- Resultam em clivagem ou agregação aberrante da proteína precursora amiloide.
* Preselinas são enzimas que participam na formação da gama-secretase
–> Alta penetrância !! (>95%)
3) APOE (maior frequencia de 2 alelos e4 em relação a forma tardia)
DCL
- Características clínicas centrais
- Cognição flutuante
- Alucinações visuais, complexas
- TCSR
- Parkinsonismo (ao menos 1 componente)
DCL - critérios clínicos de suporte
- Sensibilidade a antipsicóticos
(Sd neuroléptica maligna, piora do parkinsonismo, confusão) - Instabilidade postural e quedas frequentes
- Síncopes ou outros episódios de irresponsividade
- Disautonomia grave
- Hipersonia
- Hiposmia
Perfil de comprometimento cognitivo e topografia associada
- Amnestico: Aprendizado preservado, com evocação tardia prejudicada –> Sistema límbico, diencéfalo
- Linguagem: Globalmente prejudicado na testagem cognitiva. Funcionalidade relativamente preservada –> Hemisfério dominante
- Visuo-espacial: Testes em todos os domínios cujo estímulo é apresentado visualmente (utilizar testes via oral pode auxiliar na diferenciação) –> região parieto-occipital e temporo-occipital
- Disexecutivo: Dificuldade em testes específicos para F.E e no controle executivo de outros domínios –> região pré-frontal e conexões núcleos da base-tálamo e cerebelo
NeuroPatologia D.A - teoria fisiopatológica
- -> Topografias iniciar e progressão posterior
- -> Relação com os sintomas
1) Beta-amilóide
2) Tau
1) Neocortex (frontal basal medial, pré-cuneos e cíngulo posterior) –> Acomentimento posterior do hipocampo e esturturas límbicas, neocortex difuso –> Estriado, diencéfalo, cérebro e cerebelo
2) Hipocampo, temporal mesial –> sistema límbico –> neocortex
–> É o acúmulo da proteína Tau que parece levar ao processo neurodegenerativo e sintomas !
Variante fenotípica mais comum da DA pré-senil
- Achados marcante desta condição
1) APP logopênica
2) Repetição de frases proporcionalmente reduzida em relação a outras avaliações
- Compreensão reduzida para frases longas, mas não para palavras isoladas
- Redução de fluência presente
- Articulação motora geralmente preservada
Testes de rastreio cognitivo:
1) MEEM
- Alterações mais sugestivas de distúrbio de memória
2) BB
- Valores de referência
- Desorientação temporal + Dificuldade de evocação
2)
Nm 10, Ic 4, Im 5, Ap 7, Mt 6, Rc 9
Diagnóstico de D.A - Critérios NIA 2011
- Sensibilidade e especificidade associados ao diagnóstico CLÍNICO (anamnese + avaliação neuropsicológica)
- Critérios diagnósticos
- -> S: 70,9 - 83.3%
- -> E: 44,3 - 70,8%
- Comprometimendo de pelo menos 2 domínios cognitivos
- Instalação insidiosa
- Avaliação para causas reversíveis
- Exame de Neuroimagem (descartar principalmente doença cerebrovascular)
- Sem critérios para outras demências
- -> Declínio funcional deve estar associado
–> O diagnóstico de certeza só é possível com avaliação anatomopatológica pós-morten !
Neuropatologia da D.A
- Achados clássicos
Acúmulo anormal de 2 proteínas:
- Peptídeo beta-amilóide EXTRAcelular, na forma de placa senil.
peptídeos > oligômeros > forma insolúvel
Os oligômeros e outras formas de peptídeo beta-amilóde levam a um processo de inflamação e toxicidade neuronal - Proteína tau INTRAcelular, na forma de emaranhados neurofibrilares
- Ptn tau compõe o citoesqueleto dos axônios. O Acúmulo de beta-amilóide leva a sua hiperfosforilação e acúmulo intracelular, levando a morte neuronal. Corpos celulares de neurônios preenchidos por proteína tau hiperfosforilada formam os emaranhados neurofibrilares.
D.A
- Sintomas iniciais
- Demência leve
- Demência moderada
- Demência grave
- Fase Final
1- Dificuldade para reter memórias, dificuldade para guardar recados, repetitivo, sintomas depressivos ou apatia (sistema límbico, locus ceruleus)
2- Comprometimento parcial de AIVD, dificuldade executiva, leve desorientação temporo espacial, dificuldade para encontrar palavras
3- Estágios V - VI Braak (acometimento do neocortex)
Mais dependente para AIVD, capaz de autocuidado.
Déficit memória recente mais grave, desorientação temporo-espacial, apraxia ideomotora e discalculia, agitação e agressividade
4- Dependência para ABVD, memória em fragmentos, perda de controle esfincteriano.
*Crises epilépticas em 7-21% dos pacientes !
5- Mutismo e Imobilismo
Biomarcadores patologia Amiloide (A)
PET amilóide
- Sensibilidade e especificidade associados ao exame
- Moléculas para as quais o radiofármaco tem afinidade
- Aplicabilidade clínica
- Problemas com o PET- amilóide
- Sens: 88 - 98% / Espec: 90 - 95%
- Alta afinidade para amilóide fibrilar insolúvel, mas INSENSÍVEL aos oligômeros solúveis e tóxicos
- Pacientes com quadro de demência pré-senil.
Diferenciar de Taupatias e TDP-43patias primárias
** PET amilóide negativo NÃO EXCLUI D.A - Acurácia ruim para >80 anos (>85 anos, 40-60% dos normais tem PET positivo)
Pouca utilidade para diferenciar de alfa-sinucleinopatias (especialmente DCL - até 80% tem o PET-positivo // patologia mista é especialmente comum)
Biomarcadores patologia Amiloide (A)
Beta-Amilóide no LCR
- Abeta42: como se comporta a concentração encontrada no LCR?
Este marcados antecede o PET amilóide?
Qual a sensibilidade do método?
Qual a vantagem da razão Abeta42/Abeta40?
Problemas na mensuração do Abeta42
- Redução do Abeta42 no LCR ! (ele se deposita no interstício)
- Antecede o PET amilóide ! (possivelmente devido ao PET amilóide ser insensível aos oligômeros solúveis)
- Sens. e espec. de 85-95%
- A razão Abeta42/Abeta40 é mais sensível !
- Erros pré-analíticos (tipo de tubo, horário da coleta (ritmo circadiano) - deve-se coletar de manhã, técnica de coleta) e analíticos (cut-offs variáveis entre laboratórios, método de mensuração (O melhor parece ser o eletroquimioluminescência))
Biomarcadores patologia Tau (T)
- PET-Tau
Aplicação clínica e vantagens deste método
- Indisponível no Br
- Boa correlação com os estágios de Braak, melhor correlação com o declínio cognitivo
- Correlaciona-se com o padrão do PET-FDG
- Permite a diferenciação dos sub-tipos da D.A
Biomarcadores patologia Tau (T)
Tau no LCR
- Concentração do pTau no LCR
- Vantagem em relação ao PET-Tau
- Subtipos de pTau e suas particularidades
- Aumento do pTau no LCR (Tau total não é utilizado como biomarcador !!)
- pTau NÃO aumenta nas taupatias primárias ! (DFT, DCB,PSP)
- pTau 181 é específico para taupatia da D.A !
- pTau-217 é mais sensível, mas ainda não está disponível para prática clínica
Biomarcadores de Neurodegeneração
- Opções disponíveis
1) Hipometabolismo glicolítico em PET-FDG
2) Atrofia cortical em imagem estrutural
3) Aumento de Tau total no LCR
PET-FDG na D.A
- Padrão típico
- Sens. Espec e acurácia do PET com padrão típico para D.A
- Hipometabolismo em área de associação temporo-parietal, cíngulo posterior e pré-cuneus
–> Correlaciona-se com a gravidade clínica
- Sens. 97% / Espec. 98% / Acurácia 97%
–> Recomendações para uso clínico de biomarcadores
–> Recomendações para pesquisa genética (APP e PSEN 1 e 2)
- -> Pesquisa de biomarcadores:
1) Demências de início pré-senil (<65 anos)
2) Demências rapidamente progressivas
3) Demências atípicas
4) Diagnósticos diferenciais com outras demências neurodegenerativas - -> Pesquisa genética
1) na presença de história familiar clara de padrão autossômico dominante
Tratamento D.A
-Inibidores Ach Medicações e formulações disponíveis Dose inicial Dose alvo Principais efeitos colaterais
1) Donepezila (5mg –> 10mg após 4sem)
* pela manhã evita insônia, pesadelos
2) Galantamina (4mg 12/12 –> aumento mensal até 12mg 12/12) *ingerir com refeições, ajustar p/ função renal
* Liberação prolongada: (8mg/d –> aumento mensal 24mg/d)
3) Rivastigmina (1,5mg 12/12 –> aumento mensal até 6mg 12/12)
* Ingerir com refeição, ajustar p/ função renal
* PATCH: 4,6mg/d (aumento mensal até 9,5 a 13,3mg/d) - realizar rotação do local de aplicação para evitar reação local
- Efeitos colaterais: 5-20% dos pacientes ! Transitórios e leves
Gastrointestinais: náusea,diarréia, hiporexia, perda de peso
Cardiovascular: (alteração pressorica, bradicardia, bloqueio de condução, aumento do intervalo PR
–> Bradicardia, bloqueio 2º ou 3 grau, arritmia cardiaca, ICFER = avaliação cardiologista !
Tratamento D.A
- Existe benefício do uso em CCL?
- Donepezila em dose de 23mg?
1) Sem benefício em redução da progressão ou taxa de progressão para demência !!
- Pode ocasionar melhor desempenho cognitivo
2) Liberado pelo FDA ! porém tem pequeno benefício adicional, frente ao aumento de efeitos adversos importantes
Tratamento D.A
- Memantina
Quando introduzir
Dose e posologia
Efeitos colaterais
Antagonista não competitivo do NMDAr (reduz excitotoxicidade)
- Introduzir em fase moderada-avançada
- 5mg/dia –> aumento semanal até 20mg/dia (10mg se ClCr<30)
- Efeitos colaterais: INCOMUNS !
Sonolência, tontura, agitação paradoxal, cefaleia
Classificação D.A
- Pelo MEEM
- Pelo MoCA
1) MEEM: <10 = grave / 10-15 = moderado / >14 = leve
2) MoCA: <4 = grave / 4-11 = moderado / 12-16 = leve
Sintomas comportamentais D.A
- Definição, topografia acometida, tratamento
1) Apatia
- Perda da motivação, iniciativa e do comportamento direcionado a um objetivo
- *Maior prevalência -> frequente em todos os estágios
- Cíngulo anterior e circuitaria orbito-frontal medial
- Tratamento não farmacológico (programa de estimulação cognitiva, atividade criativa, musicoterapia, exercícios, animais de estimação, terapia em grupo)
+ farmacológico !!
*ritalina ou metilfenidato –> não usados de rotina
*pode ser difícil diferenciar de depressão
Sintomas comportamentais D.A
- Definição, tratamento
1) Depressão
- Na D.A, deve-se atentar principalmente para ISOLAMENTO e IRRITABILIDADE
- pode ser sintomas de abertura/prodrômico
- fator de risco para conversão de CCL para demência
- Utilizar escalas (GDS, Cornell)
- Evitar tricíclicos e paroxetina !!
Preferir ISRS, duais e tetracíclicos (se problemas de sono associados)
Sintomas comportamentais D.A
- Definição, tratamento
1) Agitação e agressividade
- São os mais impactantes, aumento do risco de morte e institucionalização
- Mudança rápida no humor, explosões, irritabilidade
Atividade motora excessiva: perambulação, inquietude, gritos, arranhões, batidas na porta
(escalas NPI, BEHAVE-AD, CMAI para graduação)
–> Identificar estressores !!
Treinamento do cuidador + técnicas de manejo comportamental. Estratégias de comunicação.
Musicoterapia, controle ambiental.
Terapia luminosa e aromaterapia (pouca evidência)
Farmacológico: Sintomas persistentes ou severos
- ISRS
- Antipsicóticos atípicos (resposta esperada em 2-4sem)
- FAE: pouca evidência, muitos efeitos adversos
- Canabidiol: evidência baixa, caro, individualizar em último caso
Fenômeno do entardecer (Sundowning)
- Características
- Mecanismo proposto
- Tratamento
- Piora dos sintomas comportamentais no período do entardecer
- Quando a agitação está relacionada à uma inversão / dessincronização do ciclo sono-vigília
- Medidas não farmacológicas: aumentar o imput sensitivo/sensorial a noite
Estabelecer rotina
Pode-se tentar melatonina
Higiene do sono
Sintomas comportamentais D.A
- Definição, tratamento e cuidados
- Exemplos comuns: delírio paranóide, alucinações visuais
- alucinações visuais são preditivas de recorrência
- Atentar para imput sensorial: visão e audição
Fornecer estímulo sensitivo (pintura, jogos)
Atividade física e musicoterapia
Antipsicóticos atípicos
“start-slow and go slow”, menor dose possível
Reduzir ou retirar dose durante evolução (em “geral” após 4 meses)
Cuidados: D. neuroléptica maligna, síndrome metabólica, fatores de risco C.V, pneumonia
Sintomas comportamentais D.A
- Tratamento e cuidados
1) Afeto pseudobulbar
2) Desinibição e hiperssexualidade
3) Hiperoralidade e hiperfagia
1) Dextrometorfano + quinidina
ISRS
2) Trazodona e ISRS
Medidas hormonais
3) Topiramato
Suspender medicações orexígenas
Mutações ligadas a DFT
MAPT (proteína associada aos microtúbulos), GRN (progranulina) e C9orf72
