Caso 5 Flashcards
no que consiste a MBE
na integração da
experiência clínica individual com as evidências científicas mais recentes e de melhor
nível e as características e expectativas dos pacientes
Essas características incluem
crenças culturais, valores pessoais, experiências anteriores, nível educacional e nível socioeconômico.
definição de MBE
Um conjunto de princípios, regras e informações que se
utilizam da epidemiologia clínica foram desenvolvidos em prol de uma nova prática médica, referida como medicina ba-seada em evidências
O QUE A MBE busca promover
busca promover a integração da experiência clínica às melhores evidências disponíveis, considerando a segurança nas intervenções e a ética na totalidade das ações. A saúde ba-seada em evidências é a arte de avaliar e reduzir a incerteza na tomada de decisão em saúde
As dificuldades dos profissionais de saúde para encontrar evidências de boa
qualidade podem ser minimizadas por meio das
fontes secundárias
onde são disponibilizadas as fontes secundárias (6)
- revisões sistemáticas;
- metanálises;
- biblioteca Cochrane, que disponibiliza revisões sistemáticas de ensaios clínicos
com ou sem metanálise, atualizadas periodicamente; - revistas especializadas sobre Medicina Baseada em Evidências;
- bancos de dados: Medline, Pubmed, Embase, Lilacs, Scielo e Scopus;
- bases de informações médicas, baseadas em evidências, tais como: UpToDate
e DynaMed, que disponibilizam revisões narrativas baseadas em evidências,
apresentando um sistema de apoio às boas práticas clínicas, sendo atualizadas
periodicamente. Há evidências de que o acesso e a consulta à bases desse tipo
melhoram significativamente a assistência, possibilitando a adoção de boas
práticas.
o que é a revisão sistemática
– reúne, de forma sistemática e organizada, os resultados de pesquisas clínicas e auxilia na explicação de diferenças encontradas entre
estudos primários que investigam a mesma questão.
porque a revisão sistemática é importante: (8)
- as conclusões encontradas têm maiores chances de serem verdadeiras do que
as pesquisas e a avaliação individual; - permitem a síntese de informações;
- resolvem controvérsias de estudos individuais;
- economizam o tempo do profissional de saúde;
- evitam erros e duplicação de pesquisas;
- aumentam o poder estatístico para evidenciar diferenças significantes;
- podem definir a necessidade de novos estudos;
- podem orientar a tomada de decisões.
quais são as questões clínicas relacionadas a busca bibliográfica de evidências
- Qual a acurácia do exame clínico?
- Qual a melhor opção terapêutica?
- Quais as consequências da doença?
- Qual a intervenção que previne a doença?
o que é a revisão narrativa
sintetiza os resultados de duas ou mais publicações sobre
um tema específico sem organizar um sistema de busca e interpretação das
evidências
o que é a metanálise
método estatístico aplicado à revisão sistemática que integra os
resultados de dois ou mais estudos primários. O termo metanálise é comumente
usado para se referir às revisões sistemáticas com metanálise.
para responder as dúvidas de pacientes ppdemos elaborar uma pergunta que deve ser clara, objetiva e respondível. A
grande maioria das perguntas clínicas são de intervenções e tratamentos, porém, elas
podem ser sobre um diagnóstico ou um prognóstico de uma determinada condição de
saúde, sobre fatores de riscos e algum método de avaliação. O QUE PODE SER USADO PARA ELABORAÇÃO DA PERGUNTA
o acronimo PICO
o que significa o PICO na SBE
P- tipo de paciente que será tratado
I- tratamento que será utilizado
C- comparação com um placebo/sham ou e outra intervenção
O- desfecho clinicamente importante
o melhor nível de evidência depende de que
O melhor nível de evidência vai depender da pergunta clínica. Ela pode ser de
intervenção, diagnostico, prognóstico ou fatores de risco
qual seria o maior nível de evidência
revisão sistemática
qual outro estudo é recomendado para responder uma pergunta clínica sobre tratamento
estudos analíticos
qual outro estudo deve ser utilizado quando não encontrar uma revisão sistemática de boa qualidade
ensaios clínicos randominzados e pragmáticos
quais pontos devemos levar em consideração antes de recomendar um tratamento baseado em um estudo (4)
- custo da intervenção;
- benefícios e malefícios;
- disponibilidade no serviço; e
- escolha e preferência do paciente.
quais principais pontos que devem ser observados na analíse crítica da evidência existente (6)
o processo de randomização;
* o sigilo de alocação;
* a análise por intensão de tratar;
* o mascaramento;
* a parada precoce do estudo por benefício; e
* a descrição seletiva do desfecho
qual a hierarquização dos estudos segundo a classificação de oxford (6)
IA- metanálises e ensaios clínicos randomizados
IB- Estudos clínicos randomizados
IIA- Ao menos um estudo clínico bem desenhado sem randomização
IIB- Ao menos um outro tipo de estudo bem desenhado
III- Estudos descritivos bem desenhado
IV- Relatos de comitês de experts e/ou experiência clínica de autoridades
o que diz o grau A
A. Exige ao menos um ECR como parte de experiência clínica publicada de boa
qualidade e dirigida à recomendação específica (níveis Ia, Ib).
o que diz o grau B
B. Exige a disponibilidade de estudos controlados bem desenhados mas não
randomizados relativos à recomendação (níveis IIa, IIb, III).
o que diz o grau C
C. Exige evidências obtidas de relatos de comitê de experts ou opiniões e/ou
experiência clínica de autoridades reconhecidas. Indica a ausência estudos
clínicos de boa qualidade (nível IV).
o que esses graus representam pra prática clínica
A. Evidências fortes o suficiente para recomendar a intervenção.
B. Evidências insuficientes para recomendar ou contraindicar a conduta.
C. Evidências fortes o suficiente para contraindicar a conduta.
Outros sistemas dividem os graus de recomendação em quatro, baseado nos
desenhos de estudos:
A. Revisão sistemática e Ensaios Clínicos Randomizados.
B. Estudos de coorte; Caso-controle e Transversais analíticos.
C. Estudos transversais não analíticos; Série de casos e Relatos de casos.
D. Consensos e Opinião de especialistas
quais os desafios atuais da SBE
Grande quantidade de informações científicas disponíveis nos periódicos e banco de dados eletrônicos (“avalanche” de informação científica – 21 milhões de citações no PubMed).
* Qualidade das informações disponíveis (nem todas as in-formações têm a mesma qualidade).
* Viés de publicação (maior chance de publicação de resul-tados positivos e menor chance de publicação de pesqui-sas provenientes de centros menos famosos, pesquisas fi-nanciadas pela indústria; falta de acesso às bases de dados para fazer consulta).
* Práticas e performances clínicas muito diversas (grande va-riação na realização de tratamentos por médicos de mes-mas instituições, cidades e países).
* Deterioração da performance com o tempo. Enquanto a prá-tica adquirida é adequada para algumas situações clínicas, o conhecimento e a performance dos médicos podem declinar com a passagem do tempo. Avanços médicos ocorrem fre-quentemente, e o conhecimento científico do médico fa-cilmente se torna desatualizado (Figura 9.1).
* Carga de trabalho do médico, como jornadas dupla e tri-pla de trabalho, fazendo com que o excesso de trabalho leve à competição com horas de sono, lazer e estudo.
* A medicina tornou-se um campo de múltiplos interesses: a indústria da tecnologia, a indústria farmacêutica e a indústria de órteses e próteses têm seus próprios interesses. O lucro é a prioridade em detrimento da melhoria da saúde humana.
o que a prática da MBE integra e a partir de que
a expertise clínica individual à melhor evidência clíni-ca externa a partir da pesquisa sistemática
MBE é o elo entre
entre a boa pesquisa científica e a prá-tica clínica
quais são os paradigmas médicos tradicionais (3)
- A experiência clínica individual fornece a base para o diagnóstico, o tratamento e o prognóstico
- A fisiopatologia fornece a base para a prática clínica
- O treinamento médico tradicional e o bom senso são suficientes para capacitar o médico a avaliar novos testes e tratamento
quais são os paradigmas da medicina baseada em evidências
- Informações provenientes de estudos sistemáticos, reprodutíveis e sem tendenciosidade
- A compreensão da fisiopatologia é necessária, mas insuficiente para a prática clínica
- A compreensão de determinadas regras de evidências é necessária para avaliar e aplicar de forma efetiva a literatura médica
modelo dos cinco , cite os cinco passos para aplicação das evidências da literatura médica aos proble-mas do paciente
- Formulação da pergunta (converter a necessidade de in-formação em questões passíveis de esclarecimento).
- Busca por respostas (procurar a melhor evidência dispo-nível com a máxima eficiência).
- Avaliação das evidências (avaliar criticamente as evidên-cias encontradas em termos de validade/proximidade com a verdade e utilidade/aplicabilidade clínica).
- Aplicação dos resultados (aplicar os resultados da avalia-ção crítica na prática clínica).
- Avaliação do desfecho (avaliar desempenho clínico cons-tantemente).
quais são as bases fundamentais para a prática da MBE
- As decisões clínicas devem ser baseadas na melhor evidên-cia científica disponível.
- O problema clínico – em vez de hábitos e protocolos – deve determinar o tipo de evidência a ser pesquisada.
- A identificação da melhor evidência significa usar princí-pios epidemiológicos e bioestatísticos.
- As conclusões derivadas de evidências identificadas e ava-liadas criticamente são úteis somente se influenciarem o manuseio de pacientes ou as decisões sobre políticas de saúde.
- O desempenho de quem pratica MBE deve ser satisfatoria-mente ava
A PRÁTICA CLÍNICA EXIGE INFORMAÇÕES ATUALIZADAS ACERCA DE SEGUINTES ENFOQUES: (6)
prevenção, diagnóstico, tratamento e prognóstico. Posteriormente, foram incluídas também avaliações econômicas e de qualidade de vida.
COMO FAZER A DECISÃO CLÍNICA
depois de ler artigos/decisões clínicas baseadas em evidências
ver evidências com os níveis de certeza (probabilidade de uma resposta ser verdadeira)
e somar o resultado da pesquisa + desejos do doente +circunstâncias do atendimento = a conduta deve resultar em mais benefícios do que maléficios
