Caso 08

Question 1

Qual a definição de queimadura?

Answer 1

Lesão tecidual decorrente de trauma térmico, elétrico, químico ou radioativo que destrói parcial ou totalmente a pele e seus anexos, podendo alcançar camadas mais profundas como o tecido celular subcutâneo, músculos, tendões e ossos.

Question 2

Quais os possíveis criterios para definição de uma queimadura grave (severe or major burn)?

Answer 2

o SCQ maior ou igual a 25% entre 10-40 anos;
o SCQ maior ou igual a 20% em <10a ou >40ª ou SCQ maior ou igual a 10% em queimaduras de 3º grau;
o Qualquer queimadura em face, olhos, ouvidos, face, mãos, pés ou períneo que comprometa funcionalmente;
o Queimaduras elétricas de alta voltagem;
o Queimadura complicada por trauma grave ou lesão por inalação;
o Comorbidades graves.

SCQ calculada pelas queimaduras de 2º e 3º grau.

Question 3

Como se comporta a curva de mortalidade das vitimas de queimadura?

Answer 3

Distribuição bimodal: momentos após a queimadura (principal) ou semanas depois (sepse/choque séptico > falência multiorgânica).

Question 4

As seguintes características determinam queimadura de qual grau?
 Toda a epiderme e camada reticular da derme
 Manifestação: superfície rosa pálido, dor moderada e bolhas
 Características: diminuição da sensibilidade tátil, mas não à pressão (barestésica) > cicatrização em 03-09 semanas com cicatrizes não estéticas comuns

Answer 4

2º grau profunda (parcial profunda)

Question 5

As seguintes características determinam queimadura de qual grau?
 Toda a epiderme, derme e hipoderme
 Manifestação: superfície pálida/esbranquiçada ou enegrecida ou vermelho-amarelada, textura firme (couro)
 Características: diminuição da sensibilidade tátil e barestésica > cicatrização só ocorre à custa de contração importante da ferida ou através de enxerto

Answer 5

3º grau (total)

Question 6

As seguintes características determinam queimadura de qual grau?
 Limitada a epiderme
 Manifestação: eritema (vasodilatação) e dor moderada
 Características: sem bolhas, sem comprometimento dos anexos, sem fibrose na resolução, sem impacto fisiológico

Answer 6

1º grau

Question 7

As seguintes características determinam queimadura de qual grau?
 Toda a epiderme e até camada papilar da derme
 Manifestação: superfície rosada, dor intensa, bolhas (12 a 24h após > pode levar a classificação inicial errônea como 1º grau)
 Características: não ocorrendo infecção > cicatrização em 03 semanas com bom resultado estético (cicatrizes hipertróficas raras)

Answer 7

2º grau superficial (parcial superficial)

Question 8

Resumo das profundidades:

Answer 8

Question 9

Como é o calculo da SCQ de um adulto pela regra dos 9 de Wallace?

Answer 9

MMSS 9% cada, MMII 18% cada, tronco 36%, cabeça e pescoço 9%, períneo e genitália 1%

Question 10

Como é o calculo da SCQ de uma criança pela regra dos 9 de Wallace?

Answer 10

MMSS 9% cada, MMII 14% cada, tronco 31% (13% post, 18% ant), cabeça e pescoço 18%, nádegas 5%

Question 11

Quais as complicações importantes de uma queimadura grave?

Answer 11

Infecção/sepse;
Síndrome compartimental;
Choque/alteração hemodinâmica;
Hipermetabolismo/desnutrição;
Rabdomiólise (elétrica).

Question 12

Cite outras complicações possíveis em um paciente com queimadura grave.

Answer 12

Íleo adinâmico;
Úlcera aguda de estomago e duodeno (Curling);
Pseudo-obstrucao colonica (Sd Olgilve);
Insuficiência hepatocelular (queda de fatores de coagulação, hipoalbuminemia, hiperbilirrubinemia); Colecistite alitiásica;
Úlcera de Marjolin (carcinoma de células escamosas na cicatriz da lesão muitos anos após).

Question 13

Quais elementos ajudam a explicar a ocorrência de infecção/sepse no paciente com queimadura grave?

Answer 13

Perda da integridade cutânea;
Imunodepressão qualitativa;
Translocação bacteriana do trato digestivo (queimadura>atrofia da mucosa intestinal>aumento da permeabilidade>translocação);
Dispositivos invasivos.

Obs1.: Febre e leucocitose não são específicos de infecção podendo se tratar de REMIT
Obs2.: Não recomenda-se uso de antibioticoterapia sistêmica profilática pelo risco de pressão seletiva microbiana, EXCETO em perioperatório de enxertia ou debridamento (não estender por mais de 24h)

Question 14

Quais elementos ajudam a explicar a ocorrência de síndrome compartimental no paciente com queimadura grave?

Answer 14

Queimadura circunferencial em extremidade > comprometimento da circulação por conta da redução do retorno venoso e depois do influxo arterial.

Question 15

Qual principal procedimento para manejo da síndrome compartimental?

Answer 15

Fasciotomia.

Question 16

Qual principal procedimento para manejo da queimadura circunferencial?

Answer 16

Escarotomia.

Question 17

Quais elementos ajudam a explicar a ocorrência de choque no paciente com queimadura grave?

Answer 17

Choque cardiogênico: disfunção miocárdica ou lesão miocárdica extensa (elétrica);
Choque distributivo: queimadura -> aumento da permeabilidade vascular -> queda do volume intravascular efetivo OU séptico

Question 18

Quais elementos ajudam a explicar a ocorrência de rabdomiolise no paciente com queimadura elétrica e qual a consequência mais importante da rabdomiolise?

Answer 18

Lesão muscular extensa com destruição de fibras musculares -> rabdomiolise

Consequência: rabdomiolise -> liberação de mioglobinas que se acumulam nos túbulos renais (mioglobinuria) -> lesão renal aguda.

Question 19

Resumo das complicações de queimadura grave:

Answer 19

Question 20

Como se dá o calculo para o volume de solução a ser infundido no atendimento inicial do paciente vitima de queimadura?

Answer 20

2ml (ATLS) ou 4ml (Parkland) de solução cristaloide x peso x SCQ (2º ou 3º grau)
Volume total para 24h, metade a ser administrada em 8h e a outra nas 16h seguintes.

Obs1.: Eletrica: 4ml x peso x SCQ
Obs2.: Não usar coloide! Com o aumento da permeabilidade, a passagem do coloide para o terceiro espaço aumentaria risco de edema pelo aumento da osmolaridade deste espaço.

Question 21

Qual o parâmetro utilizado para definição do volume de manutenção da hidratação venosa?

Answer 21

Débito urinário.

O volume de manutenção deve ser reajustado para manter débito urinário de 0,5ml/kg/h em adulto e crianças (<30kg) de 1ml/kg/h.

Question 22

Quais as fases clássicas da REMIT de um paciente com queimadura grave?

Answer 22

Baixo fluxo (ebb phase) e Refluxo (flow phase)

Question 23

Como é caracterizado a fase de baixo fluxo da REMIT?

Answer 23

o Volume intravascular Reduzido (aumento da permeabilidade) -> Diminuição do DC;
o Diminuição do consumo de oxigênio;
o Diminuição da taxa metabólica;
o Tolerância diminuída a glicose;
o Hiperglicemia;
o Elevação dos Hormônios de Estresse, porém queda da temperatura central e hipometabolismo.

Question 24

Como é caracterizado a fase de refluxo da REMIT (decorrente da ressuscitação volêmica)?

Answer 24

o Intenso hipermetabolismo (catabolismo);
o Circulação hiperdinâmica;
o Resistencia insulínica;
o Hiperglicemia marcante;
o Febre pós-traumática: Intensa produção de citocinas (IL-1, TNF-alfa).

Question 25

Quais os principais hormônios envolvidos com a resposta endócrina e metabólica da REMIT?

Answer 25

Cortisol;
Catecolaminas;
Glucagon;
ADH;
Aldosterona;
GH.

Question 26

Quais as principais vias metabólicas estimuladas pela REMIT?

Answer 26

Glicogenólise e gliconeogênese (mobilização de glicose);
Lipólise;
Proteólise.

Question 27

Quais os principais macronutrientes utilizados para a gliconeogenese na REMIT?

Answer 27

Glicerol (lipólise);
Aminoácidos - alanina e glutamina (proteólise) -> Ciclo de Felig;
Lactato -> Ciclo de Cori

Question 28

Quais as repercussões do hipermetabolismo (proteólise e lipólise) e da desnutrição em decorrência da REMIT de um paciente com queimadura grave?

Answer 28

Perda importante de massa muscular;
Balanço nitrogenado negativo;
Cicatrização deficiente;
Comprometimento imunológico;
Disfunção de múltiplos órgãos.

Obs.: Explica a importância do suporte nutricional.

Question 29

Resumo da REMIT:

Answer 29

Question 30

Quais são as especificidades do A ( ABCDE) no caso de pacientes vítimas de queimaduras?

Answer 30

Considerar estabelecimento de via aérea precoce.
Atentar para os sinais de obstrução ou comprometimento de via aérea.

Question 31

Quais são as indicações de Intubação Orotraqueal pelo ATLS, considerando pacientes vítimas de queimaduras?

Answer 31

• Sinais de obstrução de Via Aérea (rouquidão, estridor, retração esternal ou uso de mm. Acessória);
• Queimaduras faciais profundas e extensas;
• Queimaduras no interior da boca;
• Dificuldade de deglutição;
• Sinais de comprometimento respiratório (dificuldade de clarear secreções, fadiga respiratória, oxigenação/ventilação insuficientes);
• Rebaixamento do nível de consciência;
• Edema significativo ou risco para edema;
• SCQ maior que 40/50%;
• Transporte de paciente grande queimado com equipe não treinada para acesso imediato a via aérea.

Question 32

O que é importante avaliar no B (ABCDE) de um paciente vítima de queimadura?

Answer 32

Realizar avaliação B completa + atentar para sinais de insuficiência respiratória precoce e queimaduras circunferenciais.

Question 33

Cite condutas importantes a serem consideradas na avaliação C (ABCDE) de um paciente vítima de queimadura.

Answer 33

• Puncionar 2 acessos venosos calibrosos / IO/ central + reposição volêmica segundo formula*;
• Considerar volume de manutenção através do débito urinário do paciente;
• Buscar sinais de choque por outras lesões traumáticas associadas.

Question 34

Considerando o D (ABCDE), quais são os critérios principais avaliados na Escala de Coma de Glasgow?

Answer 34

Abertura ocular;
Resposta verbal;
Resposta motora.

Question 35

Quais são as condutas do E (ABCDE) importantes a serem consideradas num paciente vítima de queimadura?

Answer 35

Expor para achar queimaduras;
Retirar roupas, joias e anéis do corpo;
Previnir hipotermia;