Case 2 - mann med brystsmerter Flashcards
Infotekst før case:
I denne caseoppgaven er hovedtemaet brystsmerter. Et viktig læringsmål for casen er å benytte kunnskap om årsaker til og presentasjon av akutt koronarsykdom til valg av diagnostiske tiltak og behandlingsalternativ. Fokus vil være på hvordan sykdom diagnostiseres og behandles ved akutt forverring. Caseoppgaven gir også en innføring i forebygging av sykdom når den foreligger (sekundær forebygging).
- Nyttige hjelpemidler når caseoppgaven skal løses er læreboka i patofysiologi (Libby), farmakologiboka (Waller) og Legemiddelhåndboken, evt Kumar & Clark: Clinical Medicine. Det forventes at dere lager egne arbeidsbøker under arbeidet med casen og at dere lager egne tegninger, skisser og tabeller der dette er indisert.*
- Før dere møtes må dere lese gjennom casen på egen hånd, finne fram til sider i boka som kan gi løsningene på spørsmålene og gjerne notere egne løsningsforslag.*
Oppgave 1:
Allmennmedisin/klinikk.
Du jobber som turnuslege i en kystkommune i Troms. Du har legevakt denne natta, og blir vekket av sykepleieren som sier at det snart kommer inn en 52 år gammel pasient som nettopp har våknet med brystsmerter.
Mens du forbereder deg til pasientens ankomst tenker du gjennom alle differensialdiagnosene du kommer på for symtomet “brystsmerter”. Nevn disse.
Brystsmerter kan oppstå som følge av mye. Det kan være symptom på;
- Stress/angst
- hjerte/karsykdommer
- lungesykdommer
- sykdommer i GIT (gastrointestinaltraktus)
- muskel- og skjelettplager
- Infeksjoner
Eksempelvis
Angina pectoris, hjertesvikt, perikarditt, lungeemboli, hjerteinfarkt, muskulære smerter i thoraxvegg, pneumoni, pneumothorax, pleuritt (parietal/visceral), øsofagitt, øsofagale spasmer, aortadisseksjon/aneurisme, endokarditt, kostokondritt, magesår, KOLS, astma, gallestein, psykogene smerter
Brystsmerter kan være symptom på en rekke underliggende tilstande.
(Stress/angst, hjerte/karsykdommer, lungesykdommer, sykdommer i GIT (gastrointestinaltraktus), muskel- og skjelettplager eller Infeksjoner)
Hva (funn, undersøkelser, utredning) kan tyde på at brystsmertene er et resultat av hjerte-karsykdom?
Hva slags hjerte-karsykdommer kan foreligge?
- EKG er viktig ift. differensialdiagnostikk fra andre mulige årsaker til brystsmerter, samt hva slags hjerte-karsykdom det kan være-
- Også klinikken, risikofaktorer og andre prøvesvar (blodprøver især) er viktig her.
- Angina Pectoris
- Lat. Brystsmerter.
- Iskemisk, forutsigbar, anfallsvis smerte ift. aktivitet/stress.
- Aterosklerotisk sykdom (normalt).
- Stabil koronarsykdom (stabil angina pectoris) - stabil, forutsigbar brystsmerte som går over ved hvile.
- Karditt
- Hjertebetennelse
- Variable symptomer utifra type/ etiologi for karditt (lag som er affisert, inflammasjon eller infeksjon).
- Hjerteinfarkt
- Stopp i blodtilførsel, brått symptomforløp.
- Kaldsvette, kvalme/dyspne, men ellers smertebilde som angina.
- NO hjelper ikke mot smertene.
- Brystsmerter trenger ikke være tilstede!
- Aortaaneurisme
- Degenerative forandringer som gir utposning på hovedpulsåren.
- Kan rupturere.
- Oftest symptomfri.
Hva kan tyde på at brystsmerter har kardiell årsak - utifra smerten?
Hva menes med angina pectoris?
- Lat. «brystsmerter».
- Karakteristisk smertemønster som skyldes at det strømmer for lite blod til hjertet i forhold til å kunne dekke oksygenbehovet.
- Kommer som regel i forbindelse med fysisk anstrengelse eller emosjonelt stress, og pleier ikke vare lenger enn 15 minutter (anfall).
- Normalt som følger av aterosklerose, plakkdannelse, i koronararteriene som forsyner hjertet med blod. Ofte kommer smertene ved en viss anstrengelse – ifølge foreleser «ikke umulig at pasient kan fortelle deg hvilket trappetrinn smertene kommer ved».
Hva menes med karditt, hjertebetennelse?
- Samlebetegnelse for infeksjon av hjertet. Deles inn i endokarditt, myokarditt og perikarditt avhengig av hvilke deler av hjertet som er affisert. Evt. Pankarditt om alle hjertelagene er infisert.
- De ulike infeksjons/inflammasjons tilstandene vil ha ulike symptomer, og evt. Opphav.
Hva skyldes et hjerteinfarkt?
Hvordan foregår diagnostiseringen?
- Akutt hjerteinfarkt skyldes at blodtilførselen til hjertet stanses, og symptomene kommer brått. Skilles fra angina pectoris symptomatisk med mulig kaldsvette, kvalme og/eller dyspne, men smerteart og utstråling er liknende. Nitroglycerin hjelper ikke på smertene.
- Skyldes okklusjon av en eller flere kransasterier, hvilke affiserer området den okkluderte åren forsyner.
- NB: 1/3 menn, og kvinner, kan ha ulike symptomer fra malen! Brystsmerter trenger ikke være tilstede.
- Diagnose via katerisering for påvisning. Mistanke til diagnose: akutt oppståtte smerter i brystet, evt. Ut mot venstre arm eller kjeve. Ledsaget av kvalme, uvelhet og kaldsvetting. Symptomene vedvarer over 5 minutter og nitroglycering hjelper ikke. Videre kan troponin måles og en EKG-undersøkelse gjennomføres.
Hvordan er utviklingen og bilde ved en aortaaneurisme?
- Utposning på hovedpulsåren
- En utvidelse av et segment av aorta på mer enn 3 cm. Kan være spole- eller sekkeformet (ift. omkrets av karet).
- Degenerative forandringer av karveggen er vanligste årsak.
- Dødelighet, og mørketall, i forbindelse med ruptur av aneurismen.
- Stort sett symptomfri – med mindre de kommer brått eller sprekker. Kan oppleves som trykk mot karveggens omgivelser med dertil symptomer, som buk eller brystsmerter. Dvs. lokalisasjonsavhengige symptomer.
Hva er den hyppigste årsaken til brystsmerter?
Stress og angst.
På muskulært opphav.
Hva slags lungsykdommer kan gi brystsmerter?
Hva er en relevant modalitet for å avdekke om lungesykdommer ligger bak brystsmertene?
- Lungeemboli
- Bronkitt
- Pneumoni
- Astma
- KOLS
- OBS - KOLS kan gi økte troponinverdier
Kan avdekkes med blant annet røntgen eller CT thorax.
Hva slags GIT patologi kan gi brystsmerter?
Typisk for magesår, gallesten og magesyre/refluks problematikk.
Hva slags skjelett-muskelplager kan gi brystsmerter?
Hvordan kan man få mistanke om, og evt. utrede, for dette?
- Muskelsmerter
- Interkostal myalgi, muligens som følge av aktivt pustearbeid
- Prolaps
- Brudd
Anamnesen er viktig - kan for eksempel ha trent tungt eller jobbet hardt med thorakale muskler dagen i forveien.
Særlig utpreget med anspente pectoralis og intercostalis muskler.
Røntgen kan indikere skjelettproblemer. Nevrologisk undersøkelse kan gi nivådiagnostikk på en prolaps dersom en nerve er i klem.
Hva er typiske infeksjoner som kan gi brystsmerter?
Diverse virusinfeksjoner, som influensa, og pneumonier kan gi brystsmerter.
Kraftig oppkast kan gi smerter i brystmuskler.
Oppgave 2: Allmennmedisin/klinikk
Du tar inn pasienten, som heter Hans og er 52 år. Han kommer sammen med sin kone. Han er slank, kommer gående i rolig tempo uten tegn til tung pust. Han forteller at han fikk vondt i brystet i går. Han skulle gå opp fra sjøen til hytta og merket et ubehag i brystet. Han la seg derfor på sofaen for å hvile, smertene avtok noe, men ble ikke helt borte. Han tok så to tabletter Nitro, som han hadde fått låne av en kamerat, og det hjalp. Han og kona gikk så å la seg, men nå våknet han i natt av samme type smerte som han hadde kjent tidligere, og de ville ikke gi seg helt. Kona insisterte da på at de måtte ta båten og dra inn til fastlandet for å komme seg til legen. Han er smertefri når han kommer til deg.
Hva legger du vekt på i hans fortelling, og hva tror du nå er de mest sannsynlige differensialdiagnosene (kortfattet, det mest viktige)?
“Hva av det pasienten forteller er viktig ift. DD for brystsmerter her?”
- Nitro hjelper mot smertene
- Anstrengelsesavhengige smerter
- Bedrer seg i hvile
- Men og hvilesmerter - søvn, våkner av det
- Pustemønstret
- “smertefri i hvile”
- Risikofaktorer - særlig røyking
- Alder
- Kjønn
- Livsstil
- Genetiske faktorer
De sykeste venter ofte i lengste laget før de kontakter lege!
Smertene: ubehag, fysisk anstrengelse, avtar ved hvile og nitro. Oppstår dog også under hvile/søvn, tar lang tid før de gir seg.
Har ikke dyspne eller fedme. Pas. er rolig.
Sannsynligvis ikke hjertesvikt, lungeemboli, pneumothorax eller pneumoni, kanskje heller ikke pleuritt (basert på symptomer, og mangel på dyspne).
Mest sannsynlig angina pectoris eller ustabil angina (nitro gir bedring, smertebilde). Evt. et myokardinfarkt (MI) (hvilesmerter, søvnsmerter, varer lenge).
Hva legger du vekt på i hans fortelling, og hva tror du nå er de mest sannsynlige differensialdiagnosene (mer omfattende)?
Jeg ville vektlagt at smertene kom etter aktivitet og gav seg med nitroglyserinbehandling. Samt at de var mindre i hvile, men ikke gav seg helt, og også kom under søvn.
Jeg ville spurt om hvor fort smertelindring ved NO og hvile oppstod, om han badet eller gikk i tung bakke opp fra sjøen (aktivitetsnivå som trigger smertene) blant annet.
Ikke minst om nære familiemedlemmer har hatt hjerte-karsykdom, evt. dødd før fylte 50 år, og om han selv har hatt tidligere hjerte-karsykdom, diabetes, dyslipidemi osv.
Det faktum at han er slang trenger ikke utelukke hjerte-karsykdom. Overvekt er en av mange risikofaktorer.
Nevn generelle risikofaktorer for hjerte-karsykdom.
- Hypertensjon
- Øker blant annet mekanisk belastning
- Høyt (LDL) kolesterol
- Økte nivåer - større sjanse for / økt grad av oksidering av LDL til oxLDL
- Dermed utvikling av aterosklerose.
- Økte nivåer - større sjanse for / økt grad av oksidering av LDL til oxLDL
- Dårlig HDL/LDL ratio
- HDL kan virke beskyttende mot LDL
- Røyking
- Diabetes (både mellitus type 1 og 2)
- Lite fysisk aktivitet
- Overvekt
- Arvelige faktorer
- EN AV DE VIKTIGSTE RISIKOFAKTORENE
- Høy alder
- Kar og hjertet blir naturlig slitt og dermed mer eksponert for diverse sykdommer og tilstander med økende alder
- Mannlig kjønn
- Menn får gjerne oftere, og tidligere, en rekke hjerte-karsykdommer ift. kvinner
- Tidligere hjerte-karsykdom
- Høyt stressnivå
- Særlig langvarig stress
- Søvnkvalitet kan ha påvirkning her
- Kosthold
- Mindre fett, mer fiber og grønt!
Oppgave 3:
Hvilke spørsmål vil du stille Hans for å finne årsaken til brystsmertene?
Her: eksempel på spørsmål, ikke “huskeregler”.
- «Hvordan arter smertene seg? Kan du beskrive hvordan smerten oppleves?»
- «Hvor er det du har vondt? Stråler det ut noe sted?»
- «Har du hatt liknende smerter før?»
- «Smertene oppstod i aktivitet? Har du utført liknende aktiviteter siden smertene oppstod i går, og i natt, frem til nå? Brukte du trapper for å komme deg inn på kontoret?»
- «Hvor fort kom virkningen av nitroglyserintablettene du lånte av naboen, tenker du? Tok det mindre enn 10 minutter? Mindre enn 5?»
- «Har noen i din nære familie – søsken eller foreldre i første omgang – lidd av hjerte-karsykdommer?»
- «Røyker du? Benytter du deg ellers av tobakk?»
- «Hvor ofte trener du? Evt. Hvor aktiv vil du si at du er til det daglige?»
- «Ble smertene bedre når du satt eller lå på noe spesielt vis?»
Oppgave 3:
Hvilke spørsmål vil du stille Hans for å finne årsaken til brystsmertene?
Her: huskeregler for viktige momenter.
OPQRST eller SOCRATES
- Onset:
- når begynte smertene? I hvilken setting?
- Palliation/ provocation
- Hva bedrer / forverrer smertene?
- Quality
- Hvordan oppleves smerten?
- Stikkende, brennende, ilende, klemmende, diffus, takvis / kolikk
- Hvordan oppleves smerten?
- Radiation
- Utstråling av smertet til armer, kjeve, motsatt side osv. / ol.?
- Severity
- VAS- smerteskår (0-10)
- Time
- Er smertene konstante, eller kommer og går de?
Socrates
- Site ⇒ Onset ⇒ Character ⇒ Radiation ⇒ Associated features ⇒ Timing ⇒ Exacerbating / relieving factors ⇒ Severity
Oppgave 4:
Hvilke kliniske undersøkelser vil du gjøre?
Vitalia, auskultasjon og perkusjon av lunger og hjertet, abdominalundersøkelse, overblikk hud, hender og slimhinner.
- Førsteinntrykk, inspeksjon
- Hudfarge, synlige slimhinner, allmenntilstand, fysisk form og størrelse, gangelag
- Vitalia
- Blodtrykk
- Hypertensjon er en risikofaktor for hjerte-karsykdom
- Puls
- Hva er pulsen, og hvor kan den evt. ikke føles
- Er pulsen forskjellig mellom følepunkter?
- Pulsdeficit?
- Ser spesielt på hvor den er følbar (ift. stenoser og distal blodforsyning som tegn på aterosklerotisk sykdom)
- Og på rytmen (jevn hjertetone?)
- Mye kan gi høy puls
- Respirasjonsfrekvens
- Særlig ift. DD som pulmonal eller muskulær årsak til smertene
- Temperatur
- En vital parameter, måles helst rektalt
- Samt også som del av hudundersøkelse - er huden fuktig? tørr? sår? varm? kald?
- Kald hud kan være tegn på dårlig sirkulasjon i et område.
- Blodtrykk
- Kapillærfyllning og ankel-arm indeks
- Ift. forkalkninger og propp i distale kar. Ser etter tegn på hjerte-karsykdom.
- Undersøke hendene
- Neglene
- se etter clubbing
- Auskultasjon og perkusjon av hjerte og lunger.
- palpere - er ictus cordis følbar?
- Abdominalundersøkelse ift. DD
- gallestein?
- Patologisk levertilstand?
- Dyslipidemi kan ha sammenheng med leverpatologi
- Aortaaneurisme i buk?
- Vanskelig å avdekke på overvektig pas.
- Smerteprovokasjon ved palpasjon
- Ultralyd på akuttmottaket
Oppgave 5:
Hvilke kliniske tegn vil du se etter for å komme nærmere en diagnose?
Kliniske tegn
- Terminologien er diffus - kliniske tegn, kliniske funn og symptomer brukes om hverandre
- Tegn og funn overlapper mye
- Pustemønster er et klinisk tegn - behøver ikke være et symptom. Uanstrengt normal?
- Angina pectoris - se etter med A-EKG. Vil sannsynligvis da ha dyspne.
Hva jeg ville sett etter:
- Hjerterytme (bradykardi/ takykardi)
- Puls
- Puls deficit
- Utydelig puls
- ujevn puls
- Blodtrykk
- Hyper- og hypotension
- Respirasjonsfrekvens - unormal?
- Temperatur (kaldsvette?)
- Hudfarge (blek?)
- Bilyder på hjertet?
- Abnormaliteter på et (arbeids)-EKG?
- Økte troponinverdier?
- (Økt CK-MB?)
Oppgave 6:
- Når du undersøker Hans finner du BT 160/90, puls 92 regelmessig. RR 12/min. Ingen øvrige kliniske funn. På spørsmål fra deg forteller han at mor døde av hjertesykdom som 63 år gammel, onkel hjertedød 50 år, og han tror det er en opphopning av høyt kolesterol i familien.*
- Han er storrøyker og har røykt fra han var 13 år (nå 52). Han er fisker og har lange og harde arbeidsdøgn hele året, noe som påvirker både søvn, kosthold og livsstilen generelt.*
- Han har vært mer sliten i det siste og følt seg i dårligere form enn tidligere.*
Ut i fra anamnesen og undersøkelsesfunn - hvilke diagnose mistenker du nå?
* prematur hjertedød menn 55 år, kvinner 65 år (men ift. risikovurdering tar man med alle menn over 40 år her).
* Trombe fra endokarditt/ atrieflimmer går vanligvis til hjernen.
Hyperkolesterolemi og aterosklerotisk sykdom, med mulig trombedannelse og infarkt.
Oppgave 7:
Hvordan forsynes hjertet med blod?
Venstre koronararterie forsyner venstre ventrikkel og septum.
Venstre coronararterie deles i LAD og CX. LAD går ned mellom ventriklene, mens CX går langs venstre atrie.
- Vanligvis går det av to grener fra venstre hovedstammme - arteria descendens anterior og
arteria circumflexa, men ikke sjelden går det av en tredje grein direkte fra hovedstammen -
såkalt intermediærgren (ramus intermedius). - Denne grenen går på overflaten av hjertet og
har vanligvis forløp som en marginalgren, men kan også gå som diagonalgrein. - Om lag 1/3
har en slik normal variant med intermedærgren fra venstre hovedstamme. - Venstre koronararterie går mellom venstre atrium og truncus pulmonalis til AV-groove. Den deler seg opp i
- LAD (left anterior descending)
- som går langs IV-groove mot apex. Den forsyner 2/3 av intraventrikulære septum, og den apikale delen av anteriore papillemuskel. Avgir diagonale grener til den anteriore overflaten av venstre ventrikkel. Forsyner ca 50% av venstre ventrikkel.
- CX (circumflex artery):
- Går langs venstre AV-groove og rundt venstre margin av hjertet til posteriore overflate. Avgir store marginale grener til laterale og posteriore vegg av venstre ventrikkel. Forsyner omtrent 20% av venstre ventrikkel.
- Vanlige variasjoner i arterie circumflexa:
- Hos 1/3 vil sinusknuten forsynes av cx
- Hos 10-15% vil en grein fra cx forsyne bakre del av interventrikulære septum (a. descendens posterior), og i denne situasjonen vil cx forsyne 40-50% av venstre ventrikkel.
- LAD (left anterior descending)
Høyre koronararterie (RCA)
- forsyner høyre ventrikkel og atrie, samt AV-knute og SA-knute.
- Høyre koronararterie går langs atrioventrikulære sulcus.
- Forsyner normalt hele høyre ventrikkel og 20% av venstre ventrikkel
- Går langs høyre AV-groove og forsyner høyre ventrikkel. Distale RCA gir opphav til
- Posteriore descenderende arterie, som går fra det interoposteriore aspektet av hjertet til apex og forsyner inferiore og posteriore del av ventriklene og den posteriore tredjedel av interventrikulære septum.
- AV-nodalarterien, som går av rett før PDA
Venstre koronararterie forsyner venstre ventrikkels frie vegg med unntak av baksiden av hjertet som får blodforsyning fra høyre koronararterie.
De enkelte arteriene har ikke klare faste forsyningsområder, og det er store interindividuelle variasjoner.
Ved den mest vanlige koronaranatomien vil blodforsyning til venstre ventrikkel fordeles slik:
- A. descendens anterior 50%
- A. circumflexa 20%
- RCA 30%
Fremre 2/3 av septum forsynes gjennom septalgrener fra a. descendens anterior.
Bakre 1/3 av septum forsynes fra høyre koronararterie (a. descendens posterior)
Høyre ventrikkels frie vegg får normalt blod fra RCA.
De to papillemusklene får blodforsyning via hver sin koronararterie.
- Posteromediale papillemuskel forsynes av a. descendens posterior (som normalt kommer fra RCA)
- Den anterolaterale papillemuskel forsynes normalt fra både a. descendens anterior og a. circumflexa (CX).
Papillemusklenes blodforsyning er relevant ift. iskemi, som ved MI. Okkluderes RCA kan man få nedreveggsinfarkt med mangelfull papillemuskelfunksjon, og dertil mitralinsuffisiens.
AV-knuten forsynes normalt av høyre koronararterie - og AV-blokk kan særlig ses ved hjerteinfarkt i nedre vegg av venstre ventrikkel, der RCA er tilstoppet.
SA-knuten (sinusknuten) forsynes normalt av høyre koronararterie (60-70%). Okklusjon av høyre koronarkar kan dermed fort gi sviktende sinusfunksjon og arytmier kan inntreffe (som bradykardi).
Oppgave 7.5:
Tegn på figuren de viktigste arterer som forsyner hjertet.
Oppgave 8: Fysiologi.
Hvorfor kan man se et infarkt på EKG?
A: Aksjonspotensialet endres.
- Kurven endres pga. ATP avhengige prosesser som skyldes oksygenmangel.
- Det blir kortere aksjonspotensialer etc.
B:
- QT ligger ikke lenger på linje med T⇒P (se figur).
- ST forandringer med mer.
- Kurven vil flates ut med tid. “Grunnlinjen” endres.
- EKG er resultatet av summen av hjertets aksjonspotensialer.
- Q går ned, ST går opp er et eksempel.
De to avmerkede områdene på EKG (X og X) endres, og repolarisering av hjertet endres. Resulterer i det man kan observere klinisk ved infarkt
Oppgave 10: Fysiologi/ klinikk
Ved okklusjon av hvilke koronarkar ses disse forandringene (EKG-tegn på transmuralt infarkt) i et vanlig hvile-EKG?
Hovedsakelig LAD og høyre koronar:
Lettest å se om det er i venstre (LAD) eller høyre koronararterie (RCA).
Avledninger leser ikke av CX (circumflex) ved normal plassering av elektroder.
- Halv mm. ST-elevasjon: akutt oklusjon av CX (ikke 1 mm.).
- Setter V7, V8 og V9 etter V6 (i forlengelsen).
- Mistanke som kan føre til flytting av elektroder:
- ST depresjoner i V5-V6.
- Depresoner i fremre vegg: resiprok - elevasjoner i bakre vegg.
“Okkludert kar: STEMI. Ingen flow distalt”
Oppgave 12: Fysiologi/ klinikk.
Beskriv EKG-et
EKG-et som ble oppgitt hadde ikke oppgitt tid per punkt (forglemmelse). Standard i Norge er 50 mm/sek.
- Rytme
- Sinusrytme eller ikke?
- P-bølge er tilstede før hvert QRS kompleks. (noe små P-bølger dog).
- Sinusrytme eller ikke?
- Frekvens
- Her: 66-67. Ganske normal puls.
- Intervaller, tolkning av
- QRS-bredde akkuratt innenfor normale verdier
- Liten notch i avledning 1.
- Ingen klinisk betydning her.
- Ses som en “dobbel R”. Gås ikke gjennom på 3. året.
- Aksen
- Ta utgangspunkt i en figur over vektorer og grader.
- QRS positivt eller negativt?
- T-normal?
- P-normal?
- Her:
- Invertert T i avledning II, III og aVF
- Elevert Q avledning i II? Ikke klinisk viktig?
- ST segment ikke signifikant elevert i II
- Over 2.5 … i to påfølgende avledninger!
- Kalles her bare høy ST-avgang. Ikke ST-elevasjon.
- Om ST-elevasjon - ambulanse, rask EKG og behandling.
- T-takken er ikke signifikant (1 mm jevnt utover grafen)
- Hypertrofi
- Høye R-takker, ST depresjon.
- Ta utgangspunkt i en figur over vektorer og grader.
Regelmessig sinusrytme, invertert T-bølge, høy ST-avgang i V1, V2, ingen synlige Q-takker. Tegn på hypertrofi.
Hva er normalt for intervallene, og segmentene, på et EKG?
RR-intervall, PR-intervall, PR-segment, QRS-kompleks, ST-segment, QT-intervall, P-bølge, T-bølge.
Gitt at standard avlesningshastighet er 50 mm/sek - hvor mange ruter vil disse tidslengdene tilsi?
Ved 50mm/s er en liten rute (1mm) 0,02s og fem små ruter (5mm, 0.5 cm) 0,1s
- RR-intervall
- 0.6 - 1.2 sek
- 6-12 småruter / 3-6 cm.
- PR-intervall
- 120-200 msek (0.12-0.2 s).
- ca. 1-2 småruter (0.5-1cm).
- PR-segment:
- 50-120 msek (0.05-0.12 s)
- 2.5 - 6 av de minste rutene (2.5-6 mm)
- QRS-kompleks
- 80 - 100 msek (0.08-0.1 s)
- Ca. 1 liten rute (0.5 cm).
- ST-segment
- 80 - 120 msek
- QT-intervall
- <400-440 msek (<0.4-0.44 s)
- 4 småruter, 2 cm - under dette!
- P-bølge
- 80 msek
- T-bølge
- 160 msek
Oppgave 16: Allmennmedisin/klinikk.
Hvor ofte presenterer akutt koronarsykdom seg uten brystsmerter som det fremtredende symptomet?
Ca. 30% av menn og 45% av kvinner har ikke den typiske symptomatiske fremtoningen!
Oppgave 19: Fysiologi.
Det er normalt en sammenheng mellom hjertets gjennomblødning, hjertets oksygenopptak og hjertets arbeid.
Redegjør for denne sammenhengen og mekanismene som sikrer en slik sammenheng.
Hjertet er i den unike posisjonen for et organ at det står for sin egen blodforsyning, og perfunderes i diastolen (når hjerteveggene ikke er komprimert).
Mekanismene er komplekse og sammensatt og er forsket mye på.
Vi mener følgende faktorer spiller inn i hjertets selvperfusjon
- Ekstravaskulære kompresjonskrefter (vevstrykk)
- Koronart perfusjonstrykk
- Myogenisk, iboende, autoregulering
- Metabolsk regulering via lokalt produserte (vasoaktive) metabolitter.
- Endotelderivert regulering
- Hormonell regulering
Autoregulering er viktigst.
- Hjertets evne til å øke kontraktilitet og opprettholde slagvolumet når afterload øker.
- Autoregulering er en form for lokal blodfløderegulering i et organ. Det er en iboende (intrinsic) evne for å opprettholde en konstand flow selvom perfusjonstrykket skulle endres.
Oksygenbehov
- Oksygenbehovet til kardiomyocytter avgjøres av tre forhold
- HR, puls
- Kontraktilitet
- Ventrikulær veggtensjon
- Oksygenbehovet endres om disse forholdene endres.
- Hjertet har det høyeste per gram oksygenbehovet av kroppens vev og organer
- Ekstraherer 70-80% av oksygenet som leveres, selv under hvile!
- Skjelettmuskulatur ekstraherer normalt bare 30-40% av tilført oksygen under hvile.
