Cardiovasculaire

Question 1

Qu’est-ce qu’une angine?

Answer 1

Angine: symptôme de douleur
Obstruction des artères limites le flow sanguin, si la demande en oxygène est trop élevée

Question 2

Quels sont les traitements pour les angines stables et instables?

Answer 2

Angine stable (occlusion partielle et stable): beta bloqueurs, nitrates, anti calciques

Angine instable – occlusion rapidement progressive
à totale
Prevention: Antiplaquettaires
Traitement: Antiplaquettaires, Héparine, Fibrinolyse
(ou Angioplastie par catheter si disponible)

Question 3

Quel est le but du traitement pharmacologique de l’angine stable?

Answer 3

Diminuer la consommation en oxygène du myocarde
Améliorer l’apport en oxygène
Prévenir les phénomènes thrombotiques au niveau coronarien

Bêta-bloqueurs, Dérivés nitrés, Bloquants des canaux calciques

Question 4

Quels sont les effets des beta-bloquants?

Answer 4

Effets hémodynamiques: Dans l’angine, réduction de la tension artérielle et du rythme cardiaque avec réduction des besoins en O2 du myocarde, redistribution du flot myocardique

Si le rythme cardiaque est ralenti, la diastole est plus longue (intervalle de temps plus longue), davantage de temps pour la perfusion, meilleure distribution entre endocarde

Agents liposolubles absorbés facilement, mais effet premier passage hépatique, peuvent aussi traverser la barrière hémato-encéphalique, cauchemars, insomnies, fatigue, dépression, peuvent traverser la barrière placentaire/lait maternel, bradycardie chez les fœtus ou enfants nourris au sein

Agents hydrosolubles moins bien absorbés, biotransformation hépatique plus faible. Plusieurs nécessitent une biotransformation par enzymes hépatiques CYP450
Demi-vie très variable

Question 5

Vrai ou Faux: Les cardio-nonsélectifs sont privilégiés en angine, surtout -ASI

Answer 5

Faux. Les cardio-sélectifs sont privilégiés en angine, surtout -ASI (puisqu’on ne veut pas de contractilité en angine)

Bloquant-alpha, pression artérielle diminue (avantage en angine)

Pendant la prise des b-bloqueur, les récepteurs beta adrénergiques seront sur-exprimés. Lorsque les médicaments sont arrêtés de façon subite, la présence de ces récepteurs vont sensibiliser à la présence d’adrénaline. Risque d’hypertension, démasquage d’ischémie du myocarde, évité par diminution progressive des doses sur quelques semaines

Question 6

Quels sont les deux types de vasodilatateurs?

Answer 6

Les nitrates et bloqueurs calciques

Question 7

Quels sont les effets des dérivés nitrés?

Answer 7

Dérivés nitrés: sous l’action de l’enzyme glutathion-S-réductase, Libération d’ions nitrites (NO2 -), Transformation en radicaux NO, Réduction en groupements nitrosothiols (-SNO) actifs (source SH réducteurs = cysteine). Activation de la guanylate cyclase, augmentation GMP cyclique, phosphorylation diminuée des chaînes légères de la
myosine, relaxation des fibres musculaires lisses vasculaires

Effet prédominante par dilatation veineuse avec diminution de précharge et pression intraventriculaire. Aussi diminution de la TA systolique et diastolique et diminution de post-charge
Vasodilatation coronarienne moins important, car stenose fixte et région à risque déjà dilaté

Diminution de la précharge (pression que le cœur voit en se remplissant de sang) et le travail que le cœur doit faire afin de pomper le sang (travail du cœur diminué). Au site d’obstruction, il n’y a aucun d’effet sur le flow sanguin au travers de l’obstruction.

Question 8

Quelle est la biodisponibilité de la nitroglycérine?

Answer 8

Biodisponibilité par voie orale nulle (hydrolyse gastrique et effet premier passage hépatique)
IV, sublingual, Voie cutanée

Par voie orale:
Isosorbide dinitrate (Isordil): métabolisme hépatique très importante en deux métabolites actifs

5-Isosorbide mononitrate (ISMN): excellente biodisponibilité sans effet premier passage

Question 9

Quels sont les effets des bloqueurs de canaux calciques?

Answer 9

Baisse de la contractilité cardiaque, Vasodilatation périphérique, Vasodilatation coronarienne
Suppression de l’automaticité et de la conduction nodale: bradycardie et bloc AV, Dépolarisation du muscle vasculaire lisse principalement reliée à l’influx du Ca2

Question 10

Quelles sont les différences dans les effets pharmacologiques des différents types de bloqueurs calciques?

Answer 10

Dihydropyridines: augmente vasodilatation périphérique, fréquence cardiaque, et conduction nasale, diminue contractilité myocardique

Benzothiazépines: augmentation vasodilatation périphérique, diminution fréquence cardiaque, contractilité myocardique, et conduction nodale.

Phénylalkylamines: augmentation vasodilatation périphérique, diminution fréquence cardiaque, contractilité myocardique, et conduction nodale

Question 11

Quels sont les effets des dihydropyridines (bloqueurs calciques)?

Answer 11

Site de liaison sur le versant externe du canal calcique
( Type L) surtout muscle lisse:
Dilatation artérielle (diminution résistance périphérique) Activation du reflexe sympathique mène à la tachycardie sinusale

Bonne absorption mais important effet du premier
passage hépatique: biodisponibilité moyenne ou médiocre
Demi-vie variable (élimination rénale ~ 70 %)

Bons antihypertenseurs surtout en association avec bêta-bloqueurs ou bloquants du système R.A.A. (Rénine-Angiotensine-Aldostérone)

Effets adverses / Désavantages: Oedème périphérique, activation de SNA, céphalées

Question 12

Vrai ou Faux: Les antagonistes des canaux calciques sont donnés en cas d’insuffisance cardiaque en combinaison avec des beta bloqueurs.

Answer 12

Faux. Moins d’effet périphériques mais plus d’effet myocardique (inotropie et chronotropie négatif), contraindiqué en insuffisance cardiaque et pas recommandé en combinaison avec beta bloqueurs

Question 13

Vrai ou Faux: La Ranolazine est indiqué dans les cas d’angine réfractaire à la thérapie conventionelle et non-operable

Answer 13

Vrai.

Ajouté à amlodipine, diminue légèrement le nombre d’episodes d’angine par semaine mais aucun effet sur la
mortalité.

Prolonge l’intervalle QT (dose-dependent) et augmente le
risque de ‘torsades de pointes’

Effets secondaires GI (constipation, nausée, vomissement) et
étourdissement: metabolisé par CP450 isoenzymes CYP 3A4 et CYP 2D6, substrat du glycoprotein-P: haut risque d’interactions PK et PD avec les drogues qui prolongent l’intervalle QT

Question 14

Vrai ou Faux: L’insuffisance cardiaque est une baisse de la contractibilité. C’est à dire diminution du débit cardiaque et augmentation de la pré-charge.

Answer 14

Vrai.

Conséquence de l’insuffisance cardiaque: Activation du système sympathique

Effet immédiat: ↑ contractilité myocardique, ↑ fréquence cardiaque

Effet court-terme: par activation système RAA, ↑ production rénine – rétention Na/H2O, angiotensine, aldostérone (hormone agissant dans les reins pour retenir l’eau et le sodium qui augmentent le volume intracellulaire qui contribue à l’augmentation du débit cardiaque via l’augmentation de la pré-charge)

Effet long-terme: ↑ endommagement cardiaque (proliferation des cellules, fibrose, apoptose). Néfaste

Effet immédiat: augmentation du débit cardiaque, système sympathique

Question 15

Quels sont les thérapies de l’insuffisance cardiaque?

Answer 15

Diurétiques, Vasodilatateurs, Beta bloqueurs, Agents agissants sur le système Renine-Angiotensin-Aldosterone, Inhibiteurs de l’enzyme de conversion d’angiotensine, Antagonistes des récepteurs AT1 seules ou combinés avec inhibiteur de la degradation du BNP, Bloqueurs du SGLT-2

Question 16

Vrai ou Faux: Dans l’insuffisante cardiaque, c’est surtout la classe de diurétiques agissant sur le Tubule contourné distal qui est la plus utile

Answer 16

Faux: Dans l’insuffisante cardiaque, c’est surtout la classe de diurétiques agissant sur l’anse large qui est la plus utile

Question 17

Quels sont les effets des diurétiques de l’anse?

Answer 17

Bloquent le cotransporteur Na+-K+ 2 Cl- dans l’anse large
d’Henle, se fixant au site de liaison du Cl- (compétitive), potentiel moins positif dans la lumière, mène à la diminution de la réabsorption du Mg, Ca, K de façon passive

Classe de diurètique la plus utilisée en aigu en œdème pulmonaire associé avec insuffisance cardiaque = excrétion fractionnelle de Na+ jusqu’à 20-25% et volume H20 proportionnelle, le plus efficace pour diminuer la rétention d’eau en insuffisance cardiaque

Question 18

Quels sont les effets des diurétiques du tube collecteur?

Answer 18

Bloqueurs de la fixation de l’aldostérone sur récepteur
des cellules du tubule eg., spironolactone, éplérénone

Bloquent l’activation du Na-K ATPase qui génère le gradient
responsable de la réabsorption du sodium via le canal sodique. Son activité proportionelle aux concentrations sérique de l’aldosterone. Demontré efficace pour augmenter la survie et diminuer les hospitalisations dû à l’insuffisance cardiaque

Question 19

Quels sont les effets des doses basses et élevées de dérivés nitrés?

Answer 19

Doses basses - utile en insuffisance cardiaque: Dilatation veineuse (Réduction pré-charge, Diminution du volume ventriculaire et pression diastolique ventriculaire), Réduction légère de R.P.T. et TA sans tachycardie

Doses élevées: Dilatation veineuse et réduction résistance
artériolaire (Réduction TA et débit cardiaque), Paleur, faiblesse, Réflexe activation du système sympathique, Tachycardie et vasoconstriction peripherique

Effets adverses: Céphalées et Hypotension
Effets bénéfiques: Dans l’insuffisance cardiaque, la Nitroglycérine réduit les symptômes mais n’augmente pas la
survie.

Soulage les pressions pulmonaires (diminue les symptômes d’essoufflement)

Question 20

Quels sont les effets des beta-bloquant?

Answer 20

Cardioselectifs (Métoprolol – Bisoprolol): Bloc des récepteurs B1 > B2, Ralentissement du cœur et baisse de contractilité, Retardent la progression de la maladie, diminue le risque de décès + hospitalisation, Diminuent les symptômes de la défaillance cardiaque

Les Bloqueurs Adrénergiques Bêta: Diminution de l’effet Βeta du système nerveux autonome, ↓débit cardiaque, fréquence cardiaque, ↓libération de la rénine, Utile pour la protection cardiaque en insuffisance cardiaque

Effets secondaires: Augmentation de l’insuffisance cardiaque dans certains cas, Asthme –> Dyspnée, Fatigue

Début du traitement à doses très petites et augmentation graduelle en insuffisance cardiaque

Risque d’empirer l’insuffisance cardiaque pour les patients qui dépendent sur le système sympathique (en insuffisance cardiaque aigue), Bloque les effets néfastes du système sympathique

Question 21

Quelle est la classification des IECA?

Answer 21

Fonction thiol (-SH) eg captopril: déjà sous forme active, biotransformation hépatique en métabolites actifs, demi-vie d’élimination rapide -4-6 heures

Prodrogues eg enalapril, fosinopril , ramipril, quinapril, fonction acide et fonction ester dont l’hydrolyse en di-acides actives, eg enalaprilate

Hydrophiles eg. Lisonopril: di-acide en faible disponibilité, pas biotransformée et eliminée, inchangée par le rein, demi-vie ~ 40 heures

Question 22

Quels sont les effets des inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine?

Answer 22

Bloque la synthèse de l’angiotensine II – circulante et tissulaire, ↓ vasoconstriction

Inhibition de la dégradation des kinines, ↑bradykinine, vasodilatation

Réduction de la résistance périphérique et de la tension
artérielle

Diminution de la synthèse de l’aldostérone, réduction de la
retention hydrosodée

Réduction de la pré-charge et diminution de la pression de l’artère pulmonaire

Demontré efficace pour augmenter la survie et diminuer l’hospitalisation re insuffisance cardiaque

Effet indésirables: Accumulation de bradykinine et autres, Hypotension artérielle, Insuffisance rénale aigüe, Hyperkaliémie

Question 23

Quels sont les effets d’un antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II?

Answer 23

↓ la résistance périphérique (vasodilatation),↓ la prolifération cellulaire et apoptose cardiaque et vasculaire, ↓ la synthèse de l’aldostérone

Pas d’effet sur la dégradation de la bradykinine

Désavantages: hyperkaliémie et insuffisance rénale

Aussi demontré efficace pour augmenter la survie et diminuer l’hospitalisation re insuffisance cardiaque

Augmentation de la bradykinine dans le sang (dilatateur) donc effet bon, en partie. Mais peut produire une toux ou un œdème angioneurotique (rarement). Moins de travail pour le cœur. Soulagement de symptôme d’insuffisance cardiaque surtout au niveau pulmonaire

Question 24

Vrai ou Faux: Neprilysine dégrade BNP et Angiotensine II

Answer 24

Vrai. Brain natriuretic peptide, indice de sévérité d’insuffisance cardiaque. Le cœur relaxe plus facilement, dilatation des veines et artères, perte d’eau et de sodium aux reins afin de contre-carré les effets d’insuffisance cardiaque.

BNP est dégradé en fragments inactif par neprilysin (bloqué par sacubitril) afin de bloquer l’inhibition par BNP. Mais neprilysin inhibe aussi l’angiotensin II (donc a besoin d’inhiber l’angiotensine II en combinaison).

Entresto: combinaison de l’inhibition de neprilysin et des récepteurs de l’angiotensine II

Question 25

Vrai ou Faux: L’avantage d’Entresto vs Enalapril est qu’Enalapril est privilégié chez les insuffisant cardiaque.

Answer 25

Faux. Entresto est privilégié chez les insuffisant cardiaque.

Question 26

Vrai ou Faux. Un blocage de la réabsorption du glucose par le SGLT2 est bénéfique chez l’insuffisant cardiaque et le diabétique.

Answer 26

Vrai. Blocage de la réabsorption du glucose afin d’éviter la glycémie chez les diabétiques, mais une amélioration des symptômes chez l’insuffisant cardiaque (améliore la survie).

Diminution de la mortalité chez les patients qui prenaient des beta-bloqueurs en addition de l’empagliflozin (à comparer seulement aux beta-bloqueurs). Bénéfices nombreux.

Question 27

Vrai ou Faux. Il est plus efficace de doser une classe à la fois en petites doses pour les thérapies de l’insuffisance cardiaque.

Answer 27

Faux. 4 classes en même temps à petites doses.
Pour les béta-bloqueurs et empresto, augmentation des doses jusqu’aux doses optimales.

Question 28

Quels sont les deux mécanismes d’arythmie?

Answer 28

Anomalies d’automaticité: parfois (20%) responsable des tachycardies, plus fréquemment agissent comme déclencheurs des arythmies par réentrée

Cellule automatique: potentiel d’action toute seule, phase de dépolarisation progressive spontanée qui amène la membrane moins négative par l’entrée du calcium (dépendante du calcium). Acetyl-choline: ralentissement de la fréquence cardiaque. Une cellule travaillante peut se transformer en cellule automatique en stimulation sympathique pour produire une dépolarisation spontanée, arythmie (par automaticité)

Anomalies de la conduction - la réentrée, responsables de la plupart des arythmies cliniques (80%). Réentrée circulation d’un impulsion autour d’un obstacle: cicatrice de l’infarctus du myocarde. Si la fréquence de la circulation est supérieure à celle sinusoïdale, cela sera cette fréquence qui prendra charge du cœur. Plus près du fond d’activation, les cellules sont déjà en phase de plateau (ne peut être réactivés, réfractaires). Plus loin du fond d’activation, les cellules disponibles et activables pour que le fond d’activation les ré-activent. Pour que le fond d’activation se propage, il faut un tissu devant lui qui est excitable (si le fond va trop vite, alors il collisionnera avec la partie réfractaire et ne sera pas capable de se propager). Pour éliminer une ré-entrée, il faut agir sur les propriétés électriques du potentiel pour prolonger la durée du plateau pour retarder la repolarisation du tissu

Question 29

Quelles son les classes des antiarythmiques?

Answer 29

Classe I – bloqueurs du courant sodique
Classe II – beta bloqueurs
Classe III - prolongation du potentiel d’action
Classe IV - bloqueurs du courant calcique
Amiodarone - Classes I, II, III, IV
Divers: Adenosine, Digoxin, Ivabradine, Vernakalant

Question 30

Vrai ou Faux: Amiodarone est le plus important des antiarythmiques puisqu’il a toutes les propriétés de toutes ces classes

Answer 30

Vrai.

Question 31

Quelle est la classe I des antiarythmiques?

Answer 31

Diminuent l’entrée lente du Na qui contribue à l’automaticité anormale (phase 4): Peuvent ralentir et supprimer les tachycardies par
automaticité. Diminuent les extrasystoles qui peuvent déclencher une
réentrée

Diminuent l’entrée du Na rapide (Phase 0):Conduction ralentie et de la propagation d’un tissu à l’autre

Procainamide: seul de classe IA utilisé, effet modéré, ralentissement de la réentrée.
Propafénone: effet beta bloqueur
Lidocaine: iv, seul de classe IB utilisé, pour les patients en phase aigue d’infarctus
Classe IC: développé pour bloquer le canal sodium
Classe III: pour ne pas avoir d’effet sur le canal de sodium, mais du potassium, prolonge la durée du potentiel

Question 32

Vrai ou Faux: La Procainamide arrête l’arythmie

Answer 32

Faux: La durée du cycle augmentera, mais aucun changement pour le créneau d’excitabilité, donc le fond d’activation est ralenti en présence de procainamide. Ralentie l’arythmie, mais ne l’arrête pas. Polymorphisme génétique peut métaboliser le procainamide et peut ainsi avoir un effet additif de classe III qui inhibe la réentrée

Question 33

Vrai ou Faux: La propafénone (1c) n’est pas très efficace pour éliminer la tachycardie par réentrée.

Answer 33

Vrai. Ralentissement de la vitesse de conduction d’une cellule à l’autre. Pas très efficace pour éliminer la tachycardie par réentrée. Ces médicaments sont maintenant contre-indiqué pour toutes les personnes avec pathologie cardiaque parce qu’ils peuvent causer une arythmie ventriculaire. Utilisé contre les arythmies supraventriculaires et le cœur normal.

Avec les métaboliseurs lents: ralentissement de la circulation du fond d’activation, onde de flutter plus espacées, mais le flutter est toujours là. L’effet dans le ventricule est un rythme cardiaque plus lent.

Problème avec les métaboliseurs rapides: davantage de métabolites qui n’a pas d’effet beta-bloqueur, donc effet pro-arythmique aux ventricules, d’où l’importance d’administrer le beta-bloqueur avant d’administrer 1c.

La classe I est seulement capable de ralentir la réentrée (et non de l’éliminer). Pour éliminer, cela prend le anti-arythmique qui prolongera le potentiel d’action, de classe III.

Question 34

Vrai ou Faux: L’intervalle QT est plus petit lors de l’administration du sotalol.

Answer 34

Faux. Intervalle QT est une mesure du potentiel. Intervalle QT est plus grand lors de l’administration du sotalol.

Excellente absorption, élimination rénale (toxicité chez les insuffisants rénaux)

Lorsque la cellule reste trop longtemps dans sa phase de plateau, il peut y avoir un débalancement où les courants calciques dépasseront les courants potassiques. Au lieu de se dépolariser, les cellules se repolariseront (ce qui pourrait causer des torsade de pointes où les QRS changent de morphologie d’un battement à l’autre, c’est un type d’arythmie). C’est pourquoi on évite tous les autres facteurs supplémentaires qui pourraient prolonger le potentiel d’action (tel que les diuretiques)

Bradycardie (augmente l’effet du sotalol)

Question 35

Vrai ou Faux: un avantage de l’amiodarone est qu’il n’y a pas à craindre un changement de dosage chez l’insuffisant rénale, puisque le médicament est éliminé par le foie. Par contre, sa demi-vie très longue, et son volume de distribution très grand.

Answer 35

Vrai.

Effets des classes I, II, III et IV: Bloqueur du canal Na+, effet antiadrénergique, bloqueur des canaux K+ - iKr et iKs, bloqueur du canal Ca++

Le plus efficaces pour les arythmies auriculaires et ventriculaires (60%), Faible risque d’effets proarythmiques. Administration IV en cas d’arythmie maligne.

Autres effets secondaires: présence d’iode (hypothyroïdie)

Interactions: Warfarine, Digoxine (inhibition), beta bloqueurs, bloqueurs calciques (additifs)

Question 36

Vrai ou Faux: Le Dronedarone est plus efficace que l’amiodarone.

Answer 36

Faux. Comme le amiodarone, mais sans les effets secondaires: Dronedarone, demi-vie plus courte et volume de distribution plus restreint. Mais pas exactement plus efficace. Problème est une hausse de la mortalité chez les patient avec insuffisance cardiaque pour l’arythmie auriculaire.

Question 37

Quels sont les effets de l’adénosine sur l’arythmie?

Answer 37

Active le courant potassique qui dépend de l’acetyl-choline, diminue l’entrée du calcium. Supprime la dépolarisation du NAV et interrompt une arythmie dépendente du NAV

Question 38

Quels sont les effets de la Digoxin sur l’arythmie?

Answer 38

Ralentissement de la fréquence cardiaque, Bloque la transition vers le ventricule

Chez les gens actifs qui peuvent augmenter le tonus adrénargique, pas efficace

Effet pro arythmique: augmente les niveaux calciques intracellulaires, mais peut aussi déclencher la dépolarisation précoce

Question 39

Vrai ou Faux: Ivabradine ralentit la fréquence sinusale surtout chez
la population intolérante des ß-bloqueurs et anticalciques

Answer 39

Vrai. Bloqueur d’un seul courant (responsable de la phase IV dans les cellules automatiques) responsable de la dépolarisation spontanée de la fréquence sinusale