Cardiologie Flashcards
ß-bloquants
Classe majeur, très utilisé, grand intérêt thérapeutique en cardio-vasculaire
=Antagonistes compétitifs des catécholamines (adrénaline, noradrénaline) sur les R ß-adrénergiques
→ Isomère Lévogyre qui a une activité ß-bloquante
Agissent sur les ß ET aussi α (Labétolol use chez fe)
Cardiosélectifs= sélectif des R ß1 et évites les EI des R ß2
→ ↓ le travail cardiaque et la conso en O2: I-, C-, D-, B-
= ↓ DC, ↓ TA, ↓ R périph
→ au niveau rénale: ↓ de la rénine= inhibe le SRAA = ↓ aldostérone =hypoT par hypovolémie
Non Cardiosélectifs= bloque R ß1 + ß2
Bcp d’EI lié aux ß2 =
- Hypoglycémie + masque signe d’alerte (anxiété, sueurs…)
-VasoC, Sd de Raynaud
-BronchoC → CI si asthme/ BPCO
-↓ pression intra-occulaire (ttt du glaucome)
ASI= Activité sympatomimétique intrinsèque
→ activité agoniste partielle des R. ß = permet de limiter l’effet bradycardisant et le risque d’aggravation du Sd de Raynaud
MNT:
CardioS= Nouveau (Nébivolol) Βêta(bisoprolol)-Bloquant (bétaxolol) Exclusifs (Esmolol) Agissant (Aténolol) Majoritairement (Métoprolol) Avec (Acébutolol) Cardioselectivité (Céliprolol)
ASI: Contiens (Céliprolol, Cartéolol) Propriétés (Pindolol) Agoniste (Acébutolol) Partiel (Penbutolol) Like (Labetolol)
ß-bloquant lipophile:
Bonne résorption digestive
Forte distribution tissulaire (BHE, BFP)→ cauchemars, insomnies, hallucination, fatigue
Courte 1/2vie: 2-3prises par jour
EPPH important= forte variabilité interindividuelle
Elimination urinaire ss forme inactifs= utilisable chez IR
=Propranolol, Métoprolol
ß-bloquants hydrophiles :
Faible résorption digestive
Faible distribution tissulaire (- d’EI)
Longue 1/2 vie (1/jour)
Peu métabolisé (- de variabilité)
Elimination ss forme inchangé = Adapter poso chez l’IR
=Sotalol, Labetolol
Indication multiple :
HTA
IC
Arythmie (classe 2 sauf Sotalol = classe 3)
Angor (en 1ere intention en prophylaxie dans l’angor stable)
IDM
Migraine → propranolol
Glaucome → Timolol
Tremblement essentiels (hyperthyroïdie)
EI:
- Cardiaque : bradycardie sévère, hypotension artérielle, arythmie, troubles de conduction auriculo-ventriculaire, décompensation d’une IC
- Vasculaire : froid aux extrémités, syndrome de Raynaud, aggravation d’une artérite, impuissance
- Respiratoire : bronchospasme, crise d’asthme
- Métabolique : hypoglycémie, dyslipidémie
- Neurologique (pour les lipophile) : insomnie, cauchemar, hallucinations, dépression, fatigue
- Lupus induit par Acébutolol
IEC (-pril)
-Anti-hypertenseur
-ttt de 1ère intention de l’IC
-médicament agissant sur le SRAA
-MA : inhibition de la conversion de l’angiotensine I en angiotensine II et
inhibe la dégradation de la bradykinine (↑ synth PG vasoD)
→ ↓ les effets néfastes de la fixation de l’AT2 sur le récepteur AT1
→ Mais ↓ les effets bénéfiques de la fixation de l’AT2 sur le récepteur AT2
-Effet vasodilatateur veineux= diminution de la pré-charge=du VES=du débit cardiaque
-Effet vasoD artériel: ↓ des résistances périphérique =diminution de la post-charge
-Diminution du remodelage vasculaire et cardiaque
-↓ de la rétention hydrosodée et des oedèmes (inhibition de la fixation AT2 sur le R AT1: ↓ la libération d’aldostérone et ADH)
Indications :
HTA
IC (1ere intention)
IDM ou post-DM
Ralentissement de la progression de l’atteinte rénale des néphropathie diabétique
(= effet néphro-protecteur des IEC)
EI :
- Échappement thérapeutique par restimulation du SRAA, tachyphylaxie
- HypoT / IRAF au début du ttt=> augmenter progressivement doses
- HyperK/HypoNa/HypoGy
-Dysgueusie transitoire
-Hypersensibilité
-Fœto-toxicité
-Toxicité cutanée
Effets indésirable spécifique des IEC:
-Toux sèche persistante (réversible),
angioedème,
Neutropénie allergique surtout si IR ( NFS les 2 premiers mois de traitement avec surveillance clinique)
CI:
Hypersensibilité
2 & 3ème trimestre de grossesse, allaitement
Hyperkaliémie
Associé à l’Aliskiren
Angio-œdème
Sténose artériel rénale bilatérale ou unique
PE:
Médicaments hyperkaliémie
Diurétique : risque d’hypotension
Lithium
AINS (diminue l’effet des IEC)
Asthmatique
Suivi=
Sartans
Médicament agissant sur le SRAA
=Antagoniste des récepteurs de l’AT2
Antagonistes préférentiels des R AT1 à l’angiotensine 2
→ Sauvegarde l’effet bénéfique de la fixation de l’angiotensine 2 sur le R AT2
→ N’entraine pas d’accumulation de bradykinine
Indication:
→ HTA
→ IC (assoc avec IEC ou non)
EI :
- Échappement thérapeutique par restimulation du SRAA, tachyphylaxie
- HypoT / IRAF au début du ttt=> augmenter progressivement doses
- HyperK/HypoNa/HypoGy
-Dysgueusie transitoire
-Hypersensibilité
-Fœto-toxicité
-Toxicité cutanée
CI:
Hypersensibilité
Deux et troisième trimestre de grossesse, allaitement
Hyperkaliémie
Associé à l’Aliskiren
Aliskiren
Médicaments agissant sur le SRAA
L’inhibition direct de la rénine empêche la transformation de l’angiotensinogène en angiotensine 1
↓ de l’activité rénine plasmatique de 50 à 80 %
Indiquer dans l’HTA
Utilisé en association avec un IEC, Sartan, ß-bloquant, inhibiteurs calciques ou un diurétique
F orale = 3%
Résorption glycoprotéine-P dépendante
Non métabolisé
EI:
- Fœto-toxicité
- Diarrhée
- Hyperkaliémie= Il présente une action antihypertensive potentialisée par l’association avec les diurétiques hypokaliémiants
- Hyperammoniémies
- Hypersensibilité
- Hyperuricémie
- Angio-œdème
- Vertige
CI:
Hypersensibilité, antécédents de angio-œdème
Inhibiteurs puissant de la gp-P
2 et 3eme trimestre de grossesse, allaitement
Inhibiteur calcique
(-dipine=dihydropyridine, diltiazem, Vérapamil)
-dipine= tropisme vasculaire = Dihydropyridine
diltiazem(Benzothiazépine)/vérapamil (phénylalkilamine)= cardiaque + vasculaire
Indication:
→ Angor stable
→ HTA
→ Arythmie
→ Nimodipine= hémorragies méningées
Mécanisme d’action : blocage des canaux calciques voltage-dépendants de type L (lent) des cellules musculaires lisses vasculaires et cardiaque: ↓ l’influx calcique à l’origine de la contraction vasculaire =vasorelaxation/dilatation= ↓ résistance périphérique + anti-angineuse (↓ besoin en O2)
Diltiazem et Vérapamil= effet cardiaque = ȼ spé du nœud sinusal + atrioV + cardiomyocytes:
↓ fq cardiaque et
↓ conduction auriculo-V
Anti-arythmique (classes 4)
→ use dans tachycardie et tb du rythme
↓ de la forme de contraction myocardique= favorisa la décompensation d’un IC pré-existante= !!CI chez IC pas maitrisée!!
Intérêt dans l’HTA : effet antihypertenseur :
- vasodilatation artérielle : ↓ résistances périphériques
= ↓ postcharge = ↓ PA
EI :
Vasodilatation: flush, céphalée, hypotention, vertige, œdème
Tb digestif: diarrhées, constip, N, hépatotox
Hyperplasie gingivales (caractéristique)= multuplication du tissu= bonne hygiène buccale importante !!
Tb cvx pour Diltia/Vérapa (bradycardie, hypoT ortho)
ADME:
Bonne absorption et EEPH impt (limite la F)
Dihydropyridine: LPP ++ et élimination rénale ou mixte
Vérapamil: métabolisation hépatique et élimination mixte
Diltiazem: métabolisme hépatique en dérivés déméthylés
Inhibiteur enzymatique !!
Elimination rénale
CI:
HS, grossesse/ allaitement et HypoT sévère
Dihydropyridine :
IDM < 1mois, angor instable, choc cvx
Diltiazem/Vérapamil: Bradycardie sévère, IC non contrôlé (décompensations) , dysfonctions sinusales, médicament torsadogène (car ce sont des anti-arythmiques)
Vérapamil + Inducteur enzymatique (millepertuis): métabo par le foie donc (c) va chuter ↓
Diltiazem + Nifédipine : Inhibiteur enz = ↓ métabo Nifédipine et ↑ (c) donc hypotension sévère
Diltiazem + dérivés ergotés → ergotisme → nécrose extrémités
Spironolactone/ Eplérénone
-Diurétique antialdostéronique, épargneur potassique
métabolite actif = la canrénone
Indication: HTA, œdème, IC, ascite cirrhotique (hyperaldostéronisme)
MA: antagoniste compétitif des récepteurs de l’aldostérone du tube contourné distal (TCD), ↓ transcription de l’ADN et ↓ de l’expression des échangeurs Na+/H+ et Na+/K+ ATPases:
↓ absorption Na & ↑ rétention H+ (acidose) et K+ =fuite hydrosodée et rétention potassique et de protons
EI: acidose métabolique, hyperkaliémie, hyponatrémie et deshydratation,
troubles endocriniens(effet anti-andogénique=impuissance, gynécomastie)
Intérêt: limiter l’hypokaliémie induite par le furosémide, limiter l’hyperaldostéronisme (induit par l’hypoperfusion rénale dû à une IC)
Attention: une association avec les IEC= addition effets hyperkaliémiants & tb rythme= surveilllance kaliémie et ECG
Association possible à l’hydrochlorothiazide
Mais CI avec autre diurétiques épargneurs potassique
Inhibiteurs des canaux Na+/K+ ATPase du TCD= pseudo-antialdostérone
=Amiloride (effet moins puissant)
diurétique thiazidique (–thiazide ou apparenté= indapamide/ciclétanine)
dérivé sulfamidé hypokaliémiant
Mécanisme d’action : inhibition co-transporteur NaCl au niveau partie initiale du TCD + effet anti-calciurique= effet hypercalcémiant
= effet natriurique est limitée par la stimulation du SRAA=sécrétion d’aldostérone= excrétion de K+ (va majorer l’hypoK)
Très utilisé en association
Élimination urinaire sous forme inchangé
Passage de la BFP et le lait
Intérêt dans l’HTA : effet antihypertenseur : effet diurétique= ↓ la volémie ou ↓ le rétention hydrosodée= ↓ précharge et VES et débit <3
EI :
hypoK ,
hypoNa,
hypoMg,
deshydratation,
alcalose métabolique,
allergie
Troubles métaboliques:
hyperglycémie, hyperlipidémie, hyperuricémie
hypercalcémie par l’effet anti-calciurique
CI:
Allergique au sulfamide
Encéphalopathie hépatique (cirrhose car majore l’hyperammoniémie)
Obstacle sur voie urinaire
Déshydratation
Hypokaliémie ou hyponatrémie sévère
Lithuim (↑ la lithémie)
Diurétique de l’anse (furosémidde, Bumétanide, Pirétanide)
Hypokaliémiant = dérivé sulfamide
→ Inhibe la réabsorption d’eau au niveau de la branche descendante de l’anse de Henlé= DSH
→ inhibe le co-transporteur Na+/K+/2Cl de la partie ascendante de l’anse et la réabsorption passive de Mg+ et Ca+ =hypoCa et hypomagnésémie
Avec le Furosémide, on perd tout!
Les seules utilisables si IR
Indication:
→ À faible dose dans l’HTA (échappement après 1-2 ans par stimulation du SRAA, donc association à un ß-bloquant, IEC ou ARA-2)
→ À forte dose pour les œdèmes lors d’un syndrome néphrotique, IR diabétique, IC ou OAP
→ Traitement aigu des hypercalcémie (inhiber la réabsorption du Ca2+)
EI:
Hypokaliémie (majore hyperammoniémie)
Hyponatrémie
Hypomagnésémie
Hypocalcémie
Déshydratation → ↓ du volume sanguinet donc libération de rénine pour activer SRAA
Alcalose métabolique (H+ suivent les K+ donc si hypoK=↓ protons)
Allergie
Troubles métaboliques : hyperglycémie, hyperlipidémie, hyperuricémie
Otoxicité du Furosémide à forte dose
Polyuries, pollakiurie
CI:
Allergie aux sulfamides
Encéphalopathie hépatique (cirrhose car majore l’hyperammoniémie)
Obstacle sur voie urinaire
Déshydratation
Hypokaliémie ou hyponatrémie sévère
Furosémide possible pdt la grossesse
Lithuim (↑ la lithémie)
Mannitol
diurétique osmotique = sucre non réabsorbé par le tubule donc reste dans la lumière tubulaire et ↑ l’osmolalité (or l’eau est attiré vers l’espace le + concentré) donc l’eau se retrouve dans la lumière tubulaire et est évacué
Indication = en urgence dans les œdème cérébral ou pour anurie
Effet commun aux diurétiques
Empêche la réabsorption de Na+ (eau suit l’eau) = ↓ du volume sanguin = hypovolémie→ ↓ pression artérielle → ↓ tension
Anti-angoreux
Stratégie thérapeutique :
TTT de la crise= Dérivé nitré d’action immédiate (sublinguale)
TTT de fond
=BASICS
→ ß-bloquant : effet anti-angoreux : Redistribution dde l’O2 au niveau de l’endocarde, ↓ des besoins en O2, ↑ l’apport en O2 et la perfusion des réseaux coronariens , effet cardio-protecteur (↓ lipolyse, glycogénolyse, prod de lactates)
en 1 ere intention en prophylaxie d’un angor stable
Pas d’arrêt brutale sinon poussée hypertensive aggravant
→ Antiagrégant plaquettaire Aspirine = inhibition irréversible des COX plaquettaires
ou Clopidogrel= inhibition irréversible du R P2Y12 à l’ADP: si CI à l’aspirine
→ Statine/ Ezétimibe+/- statine/ Fibrates
→ Inhibiteur Calcique: ↓ les besoins en O2 et les spasmes coronaires
attention : effet “vol coronaire” avec vasoD des coronaires saines et ↓ perfusion coronaires sténosées + stimulation du système sympathique= tachycardie réflexe
→ Comportement vis à vis des FDR
→ Dérivés nitrés= donneur de monoxyde d’azote (NO) conduisant à la relaxation des CML par ↑ du GMPc:
-↓ du retour veineux par dilatation et donc ↓ tension ventriculaire gauche et ↓ des besoins en O2
-VasoD coronaire= redistribution de la perfusion vers les zones sous-endocardiques
-↓ des R périphérique= chute de la TA avec risque dded vasoC et tachycardie reflexe
-ttt crise: sublinguale= Trinitrine, dinitrate d’isosorbide
-ttt prévention crise: transD= Trinitrine
VO=di/mononitrate d’isosorbide
-ttt angore instable: parentérale: Trinitrine, dinitrate d’isosorbide
EI: hypoT otho au début, méthémoglobinémie, phénomène de tolérance (échappement thérapeutique), Effet rebond si arrêt brutal
→ Nicorandil: Ester de nicotinamide améliorant l’oxygénation du myocarde et ↑ le débit sanguin dans les zones ischémiques: ↓ post-charge
(Ouverture des canaux potassiques des CML artérielles) et ↓ la pré-charge (↑du GMPc des CML veineuse)
Effet vasoD coronaire direct
En 2eme intention dans prophylaxie de la crise
EI lié à la vasoD: flush, céphalées, hypoT
Aphtes, ulcération buccales
→ Ivabradine: Inhibe le courant If pacemaker: ↓ FC et besoin en O2 mais efficacité faible, en derniere intention
→ Trimétazidine: pas d’action hémodynamique mais métaboliques,
efficacité faible, en derniere intention
Milrinone, Enoximone
Inhibiteurs des phosphodiestérases de type 3 (présentent essentiellement au niveau du myocarde)
Leur inhibition se traduit par un effet une autre positif est une action vasodilatatrices direct (↓ la pré et post charge)
Adrénaline/ Dobutamine/ Dopamine/ Isoprénaline
Sympathomimétique injectables
Agoniste adrénergiques mixte α et ß:
–cardiostimulant par effet
ß-adrénergiques = ↑ du débit cardiaque de la TA et de l’excitabilité cardiaque
-Vasoconstricteurs par effet α1 vasculaire
Traitement de l’insuffisance cardiaque aiguë
Prazosine/Doxazosine/Urapidil
α1-bloquant
Antihypertenseur vasodilatateur (non-indiqué en 1ere intention)
Antagoniste des récepteurs α1 post- synaptique périphérique = vasodilatation et ↓ des résistances périphérique totale
Minoxidil
Antihypertenseur vasodilatateur (non-indiqué en 1ere intention)
Action anti hypertensive par effet vasodilatateur pure sur les cellules musculaires lisses vasculaires
α-méthyl-DOPA
Antihypertenseur centraux qui inhibe le tonus sympathique
Transport spécifique au niveau du SNC et décarboxylation, par la DOPA décarboxylase, en méthyl-noradrénaline, agoniste des récepteurs α2 centraux (R Gi)=effet sympatolytique= ↓ de la PA
TTT de l’HTA de la femme enceinte
EI:
Effet rebond
hypotension orthostatique/bradycardie,
troubles neurologiques centraux (sédation, céphalées, anxiété)
anémie hémolytique avec Coombs direct positif,
hépatite cytolytiques,
troubles hépatiques
sécheresse buccale
Clonidine
Antihypertenseur centraux qui inhibe le tonus sympathique
Agoniste des récepteurs α2 présynaptiques centraux : effet sympatholytique et sédatif
+
Agoniste du R I1 aux imidazolines du noyau
EI:
Effet rebond
hypotension orthostatique/bradycardie,
troubles neurologiques centraux (sédation, céphalées, anxiété)
sécheresse buccale, somnolence
Tb dig
impuissance
Rilménidine/ Moxonidine
Agoniste spécifique du R I1 aux imidazolines du noyau: - d’effets sédatif central et de sécheresse buccale
EI :
Effet rebond
hypotension orthostatique/bradycardie,
troubles neurologiques centraux (sédation, céphalées, anxiété)
tb dig
- d’effet sédatif central et de secheresse buccale
Dans quels cas on a une hyperkaliémie avec les ttt?
prévalente chez les patients atteints d’insuffisance rénale chronique, d’insuffisance cardiaque ou d’autres maladies traitées au moyen d’inhibiteurs du système rénine–angiotensine–aldostérone (SRAA)
Car le SRAA entraîne une rétention hydro-sodée et une excrétion du K+ = donc si on l’inhibe, ça fait l’inverse
Digoxine
Tonicardiaque= glycosides cardiaques
Indication:
→ Fibrillation auriculaire ++
→ IC (de - en -)
MA:
Dans la ȼ myocardique
→ Blocage de la pompe Na+/K+ ATPase (accumulation de K+ en EC et de Na+ IC)
→ inversion de l’échangeur NCX1 (échangeur Na+/Ca2+) pour faire sortir du NA+= donc entrée de Ca2+ = hypercalcémie IC
Le Ca2+ rentre dans le Réticulum sarcoplasmique pour être libéré pour être utilisé dans les fibre musculaire (actine/myosine)= ↑ de la contractilité myocardique = inotrope +
Tonotrope += ↑ tonicité
Chronotrope - = ↓ la fréquence sinusale
Dromotrope -
ADME:
Action rapide= bonne absorption et hydrosuble
= 1 seule prise par jour (t1/2= 36h)
Equilibre obtenu au 6ème jour
Elimination rénale sous forme inchangée= adapter!
!!MMTE= 0,8-2ng/ml!!
+ forte variabilité inter-individuelle
Dose journalière: 0,25mg
Dose toxique: 2-3mg
EI:
rare en (c) plasmatique adéquate
si surdosage :
1) Digestif (1er symptôme d’une intox= N/V, anorexie)
2) Neurosensoriels (troubles psychiatriques), Vision floue et ↓ acuité visuelle, Dyschromatopsie jaune/vert=évocateur
3) Cardiaque dés la 6ème heure (rapide): Tb automaticité et conduction, hyperexcitabilité ventriculaire (effet arythmogène)
Les EI sont majorés en cas d’hypokaliémie et d’hypomagnésémie
Suivi pharmacologique régulier:
-Digoxinémie: Ne pas dépasser 2ng/ml
-Kaliémie (hyperkaliémie = signe de surdosage puis épuisement et hypokaliémie= signe de gravité)
-ECG: recherche de la cupule digitalique ST-
= signe d’imprégnation à la digoxine
-Bilan rénal: éliminé ss forme inchangé donc CI chez IR et adapter à la fonction rénale
Facteur de gravité qui aggrave le surdosage:
- Age > 60ans
-Homme
-ATCD Cvx
-Dyskaliémie
-BAV (bloc auriculo-ventriculaire)
CI:
-BAV
-Médicament hypokaliémiant
-Calcium en IV (le Ca ↑ la toxicité des digitaliques= accumulation en IC et ↑ contractibilité cardiaque)
-IR sévère
-Millepertuis (↓ de la digoxinémie car inducteur enz)
PEC du surdosage:
Hospitalisation en réanimation en urgence
Surveillance de l’ECG continu
TTT évacuateur: phase précoce uniquement= LG+ charbon activé(peu efficace car digitalique=émétisant)
TTT épurateur: EER si on veut diminuer hyperK (sinon inefficace)
TTT symptomatique:
→ corriger tb hydroélectrolytique (attention ++ au K+) : KCl (si hypoK) ou EER (si hyperK)
→ perte hydrique= NaCl isotonique
→ Tb cardiaque= atropine (si bradycardie), lidocaïne (si arythmie)
TTT spécifique (ATD)= immunothérapie anti-digitalique : utilisation d’un fragment Fab d’un Ac anti-digitalique= DIGIFAB
→ Il se fixe sur la partie génine active de Digoxine→ inactivation → formation d’un complexe immun qui s’élimine par voie urinaire= suivie par dosage
Désavantage= ttt très couteux donc calcule dose exacte et on effectue une neutralisation équimolaire en sachant que 80mg de Fab va neutraliser 1mg de digitalique
=> Si quantité ingéré connue:
utilisation formule:
Dose(mg)= qtité ingérée(mg) x Vd(mg) x Poids (kg) x 10E-3 = dose en Fab (mg)
Si qtité inconnue=
utilisation de 80 flacons= 800mg d’Ac
