Cardio 2 - Endocardite E FR Flashcards
Agente etiologivo da endocardite e fatores de risco
Estrepto, estafilo e entero
Em vários países foi notada uma ascensão dos estafilococos como principal agente causador de endocardite infecciosa, substituindo os estreptococos. Isso se deve em grande parte à modificação dos fatores de risco associados à infecção. No Brasil, contudo, como o principal fator de risco para a endocardite persiste sendo a valvopatia reumática, o Estreptococcus viridans ainda é a etiologia mais comum.
Principais fatores de risco para endocardite por estafilococo –– Doença renal crônica em hemodiálise. –– Diabetes mellitus. –– Presença de dispositivos intravasculares (acesso venoso central, marca-passo, CDI, cateter de quimioterapia).
Casos que sempre cursam com hemoculturas negativas
Causados por bactérias intracelulares, as quais não crescem em meios de cultura. Exemplos: Coxiella burnetii, Bartonella spp., Chlamydia spp., Tropheryma whipplei.
–– Para diagnóstico etiológico, é necessário o uso de outros métodos como testes sorológicos, amplificação de genes ou cultura de células
Fisiopatologia da endocardite infecciosa
- Presença de lesão do endotélio (por jatos turbulentos secundários a valvopatias, trauma ocasionado por cateteres intravasculares, impurezas contidas em drogas injetadas na veia etc.).
- Deposição de fibrina e plaquetas no local da lesão endotelial como parte do mecanismo natural do organismo de responder à injúria. Esse depósito gera o que se chama de vegetação trombótica não bacteriana.
- Episódio transitório de bacteremia (por procedimentos invasivos como extração dentária ou mesmo por atividades cotidianas como escovar os dentes).
- Colonização da vegetação trombótica por bactérias circulantes no sangue. 5. Proliferação da vegetação bacteriana.
Quadro clinico da endocardite infecciosa
Febre é o sintoma mais comum (presente em > 90% dos casos). • Sempre suspeitar de abscesso perivalvar quando houver surgimento de novo bloqueio atrioventricular.
É importante lembrar-se de endocardite no caso de pacientes com eventos embólicos sem etiologia definida. Na endocardite de câmaras esquerdas, o cérebro e o baço são os sítios mais acometidos. Já na endocardite de câmaras direitas e relacionada a dispositivos intracardíacos, como marca-passos, o pulmão é o sítio de embolia mais frequente
Quando suspeitar de endocardite em casos de febr3
–– Presença de novo sopro de regurgitação valvar. –– Presença de doença cardíaca estrutural (ex: valvopatia, cardiopatia congênita). –– Presença de prótese valvar ou de dispositivo intracardíaco (ex: marca-passo). –– História prévia de endocardite. –– Uso de drogas intravenosas. –– Paciente imunocomprometido. –– História de procedimento associado com bacteremia nos últimos dias/semanas –– Quadro clínico de ICC. –– Novo distúrbio de condução (ex.: BAV de primeiro grau, BAVT). –– Hemoculturas com crescimento de organismos conhecidos por causar endocardite. –– Fenômenos periféricos (ex: nódulos de Osler, manchas de Janeway, manchas de Roth). –– Sinais neurológicos focais. –– Evidência de embolia pulmonar (casos de endocardite de câmaras direitas). –– Abscessos periféricos sem etiologia definida (ex.: abscesso esplênico, renal ou cerebral).
Quando indicar o ECOTE
Em casos em que o ecocardiograma transtorácico já evidenciar claramente o diagnóstico de endocardite, deve-se avaliar a disponibilidade de realização de ecocardiograma transesofágico. Caso o exame seja acessível no serviço, é interessante sua realização, uma vez que possui maior especificidade e sensibilidade para a detecção de complicações (exemplo: abscesso perianular).
• Nos casos em que o ecocardiograma transtorácico é normal, a qualidade da imagem desse exame é adequada e a suspeita clínica de endocardite é baixa, pode-se optar pela não realização do ETE.
Se ETT negativo, mas Presença de protese valvar, cardiodesfibrilador implantável (CDI) ou marca-passo, realiza-se o ETE
Como coletar as hemoculturas na suspeita de EI
Colher três pares de hemoculturas – cada par é constituído por duas amostras contendo 10 ml de sangue (uma amostra para detectar agentes aeróbios e outra para anaeróbios). Assim, colhem-se seis garrafas de hemoculturas.
–– Colher cada par de hemoculturas de uma veia periférica diferente. Evitar a coleta por acesso central já que isso aumenta o risco de contaminação, levando a resultados falso-positivos.
–– Idealmente, aguardar pelo menos 30 minutos entre a coleta de cada par de hemoculturas.
–– Como a bacteremia na endocardite é contínua, não há necessidade de aguardar o momento da febre para a coleta da hemocultura.
–– Ainda pelo fato de a bacteremia ser contínua, normalmente a maioria das hemoculturas é positiva. Assim, deve-se desconfiar de contaminação se apenas uma amostra vier positiva.
Criterios maiores de duke
Hemoculturas positivasgentes típicos de endocardite em duas amostras separadas (Estreptococcus viridans, Streptococcus bovis, bactérias do grupo HACEK; Staphylococcus aureus ou enterococos adquiridos na comunidade sem evidência de outro foco de infecção; ou
–– Agentes que podem causar endocardite isolados de forma persistente nas hemoculturas – duas amostras positivas colhidas com pelo menos 12 horas de diferença ou três ou mais amostras positivas; ou
–– Hemocultura positiva para Coxiella burneii ou IgG > 1:800.
Evidencia de acometimento endocardico
–– Ecocardiograma revelando vegetação, abscesso ou nova deiscência parcial de prótese valvar.
–– Exame físico revelando sopro regurgitativo novo
Esquemas empiricos de ATB profilatico p EI
Valva nativa ou prótese valvar implantada há mais de 12 meses. – Oxacilina 2 g, IV, de 4/4h + ampicilina 2 g, IV, de 4/4h + gentamicina 1 mg/kg, IV, de 8/8h.
Prótese valvar implantada há menos de 12 meses— Vancomicina 15 mg/kg, IV, de 12/12h, associada à gentamicina 1 mg/kg, IV, 8/8h.
Recomendacoes cirurgicas p EI
Cerca de metade dos pacientes com endocardite necessita de abordagem cirúrgica. Os três motivos principais são: 1. Insuficiência cardíaca (indicação mais comum de cirurgia na endocardite). 2. Infecção não controlada apenas por antibióticos (segunda indicação mais comum de cirurgia).
3. Prevenção de tromboembolismo.
• É mais comum ocorrer insuficiência cardíaca nos casos de endocardite de valva aórtica do que nos casos envolvendo a valva mitral.
• A causa mais comum de infecção não controlada por antibióticos é a extensão perivalvular da infecção (por exemplo: formação de abscesso perivalvar). Tal complicação é bem mais frequente em endocardite de prótese do que na infecção de valva nativa.
Quais sao os criterios de Jones para diag de FR
Maiores:
Cardite Artrite,
Coreia de Sydenham, Eritema marginatum e Nódulos subcutâneos
M3nores:
Artralgia (na ausência de artrite). Febre.
Elevação de provas de atividade inflamatória [velocidade de hemossedimentação (VHS), dosagem de proteína C reativa (PCR)].
Intervalo PR prolongado ao eletrocardiograma (ECG).
Critério obrigatório: evidência de infecção pelo estreptococo do grupo A por meio de cultura de orofaringe, teste rápido para EBGA e elevação dos títulos de anticorpos (ASLO – antiestreptolisina O).
Quadro clinicoda FR
Quadro clínico: anorexia, palpitações (taquicárdicas), dor torácica (pericardite – melhora ao inclinar o tórax para frente), sintomas de insuficiência cardíaca (IC) [dispneia aos esforços, ortopneia, edema de membros inferiores (MMII)].
–– Sinais sugestivos ao exame físico: febre (variável), taquicardia (quase sempre), atrito pericárdico (em até 20%), cardiomegalia (em 50% – desvio do ictus), sinais de IC (em até 20% – B3, estertores crepitantes em base pulmonar, hepatomegalia e edema). Sopro cardíaco (em 90% a 100%).
–– No quadro agudo, podem aparecer sopros decorrentes do quadro inflamatório valvar. Não significa necessariamente que ficará com sequela valvar. Os sopros mais comuns encontrados num surto agudo são sopro holossistólico regurgitativo em foco mitral (insuficiência mitral), sopro protodiastólico aspirativo em foco aórtico e aórtico acessório (insuficiência aórtica) e/ou sopro mesodiastólico em ruflar (sopro de Carey-Coombs – por estenose mitral relativa decorrente da valvite).
–– A cardite recorrente é suspeitada por meio da detecção de um novo sopro ou pelo aumento da intensidade de sopros previamente existentes, atrito ou derrame pericárdico, aumento da área cardíaca ou insuficiência cardíaca associada à evidência de infecção estreptocócica anterior.
–– Pode haver cardite subclínica, com alterações valvares com aspecto patológico visíveis somente ao ecocardiograma.
–– Em pacientes com sequela valvar de febre reumática, quando ocorre descompensação do quadro clínico, deve-se sempre descartar a presença de um novo surto reumático.
– – Caso haja suspeita de endocardite infecciosa, deve-se realizar diferencial também com cardite reumática, uma vez que as duas condições podem se apresentar com sintomas semelhantes, como piora de um sopro prévio, sintomas de IC, taquicardia e febre.
Tratamento da FR aguda
Erradicação da infecção estreptocócica: penicilina G benzatina 1.200.000 UI intramuscular profundo ou 50.000 UI/kg.
Anti-inflamatórios (anti-inflamatórios não hormonais ou corticoides). No caso de cardite moderada a grave, deve-se preferir uso de corticoides. Dose: prednisona 1 a 2 mg/kg/dia, via oral (VO) (até 80 mg/dia), durante 10 a 14 dias. Reduzir lentamente até retirada completa em 8 a 12 semanas (I-B). Se quadro refratário, há opção de pulso com metilprednisolona endovenosa (I-C).
