Cap. IV - Registo Clínico Flashcards
Registo Médico Orientado por Problemas
Adaptado para os CSP, 4 pilares:
- Base de Dados
- Notas de Evolução Clínica (Estrutura SOAP - Subjetivo, Objetivo, Avaliação e Plano). Analogia com consulta 7 passos: S passo 2, O passo 3, A passo 4, P passo 5
- Folha de Resumo (a avaliação de determinada situação ou sintoma, especialmente em situações crónicas, pode ser anotada sob a forma de um fluxograma. Neste pode incluir-se a frequência da sintomatologia, a evolução da medicação, a evolução dos dados laboratoriais, entre outras)
- Lista de Problemas (Problemas podem ser classificados em Ativos ou Passivos, consoante ainda persistem e afetam o doente, podendo um problema passivo ser reativado)
Codificação em MGF
Classificação Internacional de Cuidados Primários - ICPC, que permite classificar os motivos de consulta, diagnósticos e procedimentos.
Existe ainda ICD-10, debruça-se sobre doenças e tem mais de 13.000 códigos, pouco adaptado à prática da MGF
ICPC
Estrutura Biaxial
Um dos eixos tem 17 capítulos com código alfabético baseado nos sistemas
Segundo eixo tem 7 componentes idênticos com código numérico de dois dígitos
O motivo da consulta é a razão que leva o sujeito a procurar os CSP e não deve ser sujeito à interpretação do médico
Problemas resultam da avaliação do médico. Usam-se componentes 1 para sinais e sintomas, 7 para diagnósticos
A existência de um sistema de classificação uniforme permitirá conhecer em muito maior detalhe a realidade dos CSP em Portugal
ICPC foi desenvolvida para investigação, mas rapidamente mostrou que poderia ser utilizada na prática clínica diária.
ENORME HETEROGENEIDADE NO USO DA CLASSIFICAÇÃO DEVIDO A FALTA DE TREINO POR PARTE DOS MÉDICOS NESTA ÁREA
Ferramentas de Apoio à Decisão Clínica:
- Normativas
- Relacionadas com a Prática Clínica
- Facilitadores da Atividade
Para Profissionais de Saúde, Pacientes ou outros indivíduos
Informação específica, eficazmente filtrada
Benefícios:
- Aumento da qualidade de cuidados e melhoria dos resultados em saúde
- Redução da probabilidade de erros e eventos adversos
- Redução da incerteza e aumento da reprodutibilidade das decisões
- Aumento da eficiência, da custo-efetividade e da satisfação do prestador e do paciente
