Cáncer de testículo Flashcards
% de Ca de testículo bilateral al momento del diagnóstico
1-2%
3 picos de incidencia en Ca testicular
infancia
25-40 años
60 años
FR más importante para Ca testicular
Criptorquidia
Factores de riesgo implicados en Ca testicular
Criptorquidia. Orquitis viral. Klinefelter. Exposición a dietiletilbestrol materna. Antecedentes familiares. Atrofia testicular. Tumor testicular contralateral.
Mayor riesgo de Ca testicular en este tipo de criptorquidia
Abdominal (5 veces mayor que la inguinal)
Variante histológica más frecuentemente relacionada con Ca testicular y criptorquidia
Seminoma0
% de tumor testicular bilateral
2-3% (sincrónicos + metacrónicos).
Más frecuente el seminoma.
Clínica más habitual del Ca testicular
Nódulo o tumefacción indolora.
30-40%, dolor sordo.
20 % dolor escrotal como primera manifestación.
10% manifestaciones por metástasis (disnea, dolor lumbar, convulsiones, edema, etc).
7% Ginecomastia.
% de diseminación a cordón inguinal y epidídimo
10-15%
Diagnósticos diferenciales
Orquiepididimitis: 10% de tumores imitan una OE.
Hidrocele, hernia, hematoma, espermatocele, quiste de epidídimo, sifiloma.
Marcadores tumorales indispensables para Ca testicular
BhGC, AFP, DHL
Se recomienda TAC abdomino-pélvica en:
Todos los pacientes con Ca testicular.
En general considerar ampliar a tórax.
Utilidad del PET/CT en Ca testicular
Seguimiento de masas residuales posquimio mayores de 3cm en seminoma. (aprox a las 6sem).
Valora la viabilidad del tumor, se considera positivo generalmente mayor de 3 (o 2.5) unidades SUB max.
Se recomienda evaluación de SNC en pacientes:
Pacientes con síntomas neurológicos sospechosos o enfermedad de alto riesgo, niveles elevados de BhCG, múltiples mets pulmonares.
Alfa fetoproteina
Nunca se eleva en seminoma puro o coriocarcinoma.
Producida por cels. del saco vitelino.
Vida media 5-7 días.
BhCG
Producida por cels. del sincitiotrofoblasto.
Vida media 2-3 días.
10% de seminomas puros.
100% de coriocarcinomas.
DHL
Marcador de destrucción tisular.
80% de los tumores avanzados.
5 isoformas, la 1 es la que se eleva con más frecuencia en los TCG.
Puede ser la única alteración en el 10% de los tumores no seminomatosos.
FAP
Fosfatasa alcalina placentaria.
Puede elevarse en seminoma puro.
Enfermedad avanzada.
Seminoma clásico
40% de los TCG (el más frecuente). Entre los 30-40 años. AFP nunca se eleva. El más frecuente de los seminomas (85%). 70% debutan en estadio 1.
Seminoma espermatocítico
2-12% de los seminomas.
No presenta Cis.
Presentación bilateral más frecuente que el clásico.
Crecimiento lento, mets raras (solo 1 caso reportado).
Muy buen pronóstico.
Carcinoma Embrionario
20-25% de los TCG. La BhCG no se eleva en el CE puro. Tumores pequeños y redondos. Hemorragia y necrosis, dolor infrecuente. 60% con mets al momento del diagnóstico. Buena respuesta a tratamiento.
Teratoma
5-10% de los TCG.
Generalmente no eleva marcadores (Aprox 75%).
Compuesto por 2 o más capas embrionarias.
Grande, multilocular, quístico c/sólidos.
Resistente a QT y RT (se encuentra en masas residuales posqumio),
30% presenta recaídas tras orquiectomía.
Tumores del seno endodémico (saco del Yolk)
1-2% de los TCG.
Mayores productores de AFP.
25% desarrollan hidrocele.
Más frecuentemente combinados con otros TCG.
Maduro, inmaduro, transformación maligna.
Coriocarcinoma
1% de los TCG. Eleva BhCG en el 99.9% de los casos. Nunca elevan AFP. Tumor que más metastatiza, muy agresivo. Tumores pequeños, testículo pequeño o autoconsumido (burned out). Mal pronóstico.
Tumor de cels. de Leydig
El más frecuente de los tumores del estroma.
1-3% de todos los tumores testiculares.
Secreción incrementada de estrógenos.
Ginecomastia 20%, pubertad precoz, DE
hipogonadismo, disminución de la líbido, fenómenos trombóticos.
90% benignos.
Tumor de cels. de Sertolli
Androblastoma, tumor del estroma gonadal o mesenquimatoso de Sertoli
Muy infrecuente <1%. 90% benignos. Tamaño variable (1-20cm). Cuerpos de Call-Exner. Dolor y ginecomastia, disfunción eréctil.
Tumor Mixto (Germinal + Estromal)
Gonadoblastoma 25% de pacientes con disgenesia gonadal mixta. Fenotipo femenino (80%) + Virilización + Amenorrea + tumor epigástrico. Fenotipo masculino (20%) + criptorquidia, hipospadias, testículos disgenésicos.
Mesotelioma maligno de la túnica vaginal
5% de todos los mesoteliomas. Rarísimo. Exposición a asbesto. Tumefacción escrotal indolora + Hidrocele reactivo. Mal pronóstico.
Linfoma
5% de todos los tumores testiculares.
Causa más frecuente de neoplasia secundaria del testículo.
Causa más frecuente de tumor testicular en >50 años.
Bilaterales en el 50% de los casos.
Leucemia infiltrante
Testículo es un sitio importante de recidiva en niños con LLA.
Tratamiento es radiación + QT.
Son los tumores más frecuentes de los tumores paratesticulares.
Tumores adenomatoides.
Benignos, sin mets.
Sitio más común es el epidídimo (globus minor).
Tumor maligno primario de epidídimo.
Primero descartar otro primario (sarcomas).
Son MUY raros,
Tumores de estructuras del cordón espermático
El más común es el distal (cerca del testículo y epidídimo, difícil diferenciarlos.
Sarcomas.
Adenocarcinoma de la rete testis
Raro. Requiere orquiectomía radical.
Primarios metastásicos más frecuentes del testículo
Melanoma, pulmón, piel, GI, tiroides y próstata (más común).
Sentido del drenaje linfático del testículo.
Derecho a izquierdo.
Utilidad de la linfadenectomia retroperitoneal
Como adyuvante en no seminoma EC1 y en teratoma (QT y RT resistente)
Lesión de estas estructuras durante la LRP causa trastornos de la eyaculación
Fibras simpáticas posganglionares del plexo hipogástrico.
Complicación PO de la LRP que causa ascitis.
Ascitis quilosa 2-7%.
Factores de mal pronóstico para seminoma EC1.
Tamaño tumoral >4 cm.
Invasión de la rete testis.
Candidatos a vigilancia expectante en seminoma EC1
Cuando no hay factores de riesgo o mal pronóstico en seminoma EC1 (4cm y invasión a rete testis)
Tratamiento adyuvante sugerido en seminoma con FR
QT: 1 o 2 ciclos de platino (carboplatino)
Anticuerpos relacionados a encefalitis límbica paraneoplásica por CaT
anti-Ma2 (también llamado anti-Ta)
Paraneoplásico causado por la similitud de BhCG con esta hormona
Hipertiroidismo (por la unidad B de la TSH)
La detección de pequeñas masas testiculares (>1cm) durante el cribado de infertilidad, son candidatos a:
Biopsia excisional (orquiectomía parcial).
Indicación de orquiectomia diferida
En situaciones en que la extensión de la enfermedad metastásica ponga en riesgo la vida, se prefiere la quimioterapia previo a la orquiectomía
Indicación para RM de craneo
Pacientes con mets pulmonares múltiples,
BhCG en niveles altos.
Pacientes de grupo de riesgo pobre de la IGCCCG.
Riesgo de recaída en Seminoma EC I, sin invasión a rete testis y tumor menor de 4 cm
6%
Factores de riesgo en No seminoma EC I, para desarrollo de mets ocultas
Invasión linfovascular en tejido peritumoral
Componente de Carcinoma embrionario
T3-T4.
Límite inferior para considerar una adenopatía sugestiva de actividad tumoral en TCSNS
> 10mm craneocaudal.
aumenta el 50% el riesgo de recaída por cada 3mm.
Niveles de AFP superiores a 10,000, solo se observan en TCG y:
Carcinoma hepatocelular
Niveles de BhCG superiores a 10,00, sólo se observan en TCG y:
Enfermedad trofoblástica gestacional.
Diferenciación trofoblástica de Ca Pulmonar o gástrico.
Embarazo.
Porcentaje de pacientes con CaT que padecen alteraciones de la espermatogénesis
50% en especial los NS.
Recomendar criopreservación en caso de desear conservar fertilidad.
% de TCS Seminoma, se presentan en EC I
80%
% ed TCS Seminoma, se presentan en EC II
15%
Las metástasis ocurren más típicamente en:
NS TCG
Radioterapia: Seminoma vs no seminoma
Seminoma muy radiosensible.
No seminoma mas radiorresistente.
Se recomienda como adyuvancia en Seminoma EC I
No FR, vigilancia activa.
Algún factor de riesgo: 1 ciclo de platino o RT.
2 factores de riesgo: 2 ciclos de platino.
Se recomienda como adyuvancia en No seminoma EC I
Bajo riesgo: vigilancia.
Alto riesgo: LRP ó BEPx2.
Estadio I S significa:
Tumor limitado a testículo con persistencia de marcadores tumorales elevados después de la orquiectomía en ausencia de metástasis demostrables.
Se infiere micrometástasis.
Deben ser tratados como EC III de buen pronóstico.
Se recomienda como tratamiento en Seminomas con hCG elevado EC II
Poco común mayor de 50 u/L.
Se sugiere QT con régimen de cisplatino
Se recomienda como tratamiento para seminoma ECII
IIA: RT o BEPx4
IIB o IIC: BEPx4
Factores de riesgo patológicos para TCSNS EC I
Invasión linfovascular.
Predominio de Carcinoma embrionario.
T3 o T4.
Tratamiento para TCGNS EC I
Bajo riesgo: vigilancia activa.
Alto riesgo: BEPx2-3 ó RPLND.
Vigilancia activa: 40% de recidiva.
Tratamiento para TCGNS EC IS
Se asumen micrometástasis.
Tratar como EC III de buen pronóstico.
Tratamiento para TCGNS EC I
IIA: RPLND
IIB - IIC: BEPx3 o EPx4.
Tratamiento posterior a RPLND para TCGS EC II
<2cm o menos de 4 ganglios afectados: vigilancia activa (QT mejora SLE pero no SG)
>2cm o mas de 4 ganglios involucrados: BEPx2.
Se denomina CaT avanzado o diseminado a:
EC IIB o IIC o EC III
TCG mediastinal o retroperitoneal se tratan como:
Enfermedad avanzada incluso en ausencia de metástasis.
Valor de corte de marcadores para etapas S2
LDH 1.5 - 10 x Valor normal de LDH.
BhCG 5,000-50,000.
AFP: 1,000-10,000.
Seminomas con elevación de AFP o BhCG más de 1000
No son seminomas.
Revisar laminillas.
Cuidado con niveles de AFP menores de 20, pueden ser normales :)
Grupos de riesgo para Seminoma avanzado
Buen pronóstico: Mets limitadas a pulmón y ganglios.
Pronóstico intermedio: metástasis en otros sitio fuera de pulmón y ganglios.
Criterios para TCGNS avanzado de buen pronóstico.
Primario testicular o retroperitoneal.
M1a.
Marcadores post Orquiectomía S1.
Criterios para TCGNS avanzado de pronóstico intermedio
Primario testicular o retroperitoneal.
M1a.
Uno o más marcadores post orquiectomía dentro de rango S2.
Criterios para TCGNS de pobre pronóstico.
Por lo menos alguno de esto:
Primario mediastinal con o sin mets.
M1b.
Algún marcador post orquiectomía dentro de rango S3.
QT para TCG avanzado de buen pronóstico
BEPx3.
EPx4.
Si riesgo de toxicidad pulmonar o mayores de 50 años, se prefiere EP
¿Cómo se administra un ciclo de BEP?
Bleomicina 30 U, días 1, 8, 15.
Etoposido 100 mg/m2, días 1 y 5.
Cisplatino 20 mg/m2, días 1 y 5.
Ciclos de 21 días.
Efecto adverso más severo de la Bleomicina
Toxicidad pulmonar.
Aumenta el riesgo en función pulmonar o renal alterada.
Cisplatino (BEP) vs Carboplatino (CEB)
Cisplatino= mejor sobrevida global y menor recurrencia a 1 año (91 vs 77).
Ifosfamida (VIP) vs Bleomicina (BEP)
Alternativa en pronóstico intermedio o pobre cuando el paciente no es fit a bleomicina:
Enfermedad pulmonar de base.
Mets pulmonares extensas o con mets voluminosas que requerirán resección post QT.
Primario mediastinal que frecuentemente requieren resección post QT de masa residudal.
QT de elección en TCGS avanzado de pronostico intermedio o mal pronóstico
BEPx4
VIPx4
Complicaciones de BEP
Mas frec en pacientes con pobre pronostico. Neutropenia febril. fatiga perdida de cabello nausea neuropatia periferica perdida de la audicion tinnitus Raynaud, CV, segundas neoplasia y daño renal.
Cuando hay desarrollo de neutropenia febril a pesar de aplicar G-CSF::
Reducir dosis de etoposido o ifosfamida.
Mantener cisplatino a dosis plena.
Se sugiere la toma de marcadores durante este dia del ciclo de QT
Dia 1 de cada ciclo de QT
Tiempo al que se realiza la PET/CT despues de la QT
a las 6-8 semanas del ultimo ciclo si se observa alguna imagen residual mayor de 3 cm.
% de pacientes con seminoma avanzado que se engloban dentro del grupo de buen pronóstico
90%.
5yOS 92%
% de pacientes con TCGNS avanzado que se engloban dentro del grupo de buen pronóstico
56%.
5yOS 92%
% de pacientes con TCGNS avanzado que se engloban dentro del grupo de mal pronóstico
16%.
5yOS 48%
Tiempo en el que ocurren la mayoria de las recidivas despues de tratamiento en CaT metastásico.
Primeros 2 años.
Droga asociada con elevaciones falsas positivas de BhCG
Marihuana
