Cáncer de Próstata Flashcards
Definición de castración resistencia:
Niveles sericos de castrasion de T (<50ng / dl)
+
Progresión bioquímica: 3 aumentos consecutivos del APE con una semana de diferencia, que dan lugar a dos incrementos del 50% con respecto al nadir, con un APE> 2 ng / mL.
Progresión radiológica: aparición de dos o más lesiones en GGO o aumento en las lesiones de tejidos blandos (RECIST).
Gen de Susceptibilidad para Ca de Próstata mejor específico.
HPC1 (cáncer de próstata hereditaru 1) 1q23-25, que codifica RNaseL
Ganador del premio Nobel por sus estudios en Ca de Próstata
Dr. Charles Huggins, 1941
Gen mutado en 50% de las mutaciones del CPRC
En el gen de RA (receptor de andrógenos)
Grupo de edad que comprende el 75% de los CaP
mayores de 65 años.
% de pacientes con CaP menores de 50 años
2% de la población de hombres con CaP
Factores de riesgo en CaP (principales)
Edad
Raza (mayor en raza negra)
Historia familiar de CaP (1 familiar RR doble, dos o mas RR entre 5 y 11 veces mas).
Prevalencia de CaP en estudios de autopsia
5% en menores de 30 años
59% en mayores de 79 años
Definición de CaP hereditario
3 o mas familiares afectados o al menos 2 familiares con enfermedad de comienzo precoz, es decir, antes de los 55 años.
Criterios para CaP heriditario
3 o mas familiares en 1er grado afectados
CaP en 3 o mas generaciones
Edad temprana de diagnóstico entre al menos 2 familaires en 1er frado, por lo general hermanos.
Características particulares del CaP heriditario
- La edad media de dx es 6 años menor.
- La historia familiar de CaP, aumenta el VPP del APE
- Es mas agresivo que el CaP esporádico.
- Presenta mayor mortalidad.
BRCA-2 en CaP
- Aumenta el riesgo de padecer CaP (OR 8.6 en menores de 65a, BRCA1 solo 3.5)
- Cánceres mas agresivos y de mal pronóstico.
- Se prefieren tratamientos mas agresivos (RT,PRL), incluso en CaP de bajo riesgo.
- Solo presente en 1-2% de los casos esporádicos.
Sindome metabolico en CaP
HAS + Cintura > 102cm, asociados a riesgo mayor.
FR: DM/metformina en CaP
Consumo de metformina asociado a menor riesgo. (OR 0.84).
FR: Colesterol/estatinas en CaP
No se demostró asociación.
FR: Obesidad en CaP
Obesidad para CaP de bajo riesgo RR 0.79
Obesidad para CaP de alto riesgo RR 1.28
FR: Leptina en CaP
Estimula la proliferación de células andrógeno-independientes: DU145 y PC-3.
Se ha relacionado con aumento en la progresion de las metastasis y la muerte por CaP
FR: Consumo del alcohol en CaP
El alto consumo como la abstención total, se relaciono con mayor riesgo de CaP y mortalidad de CaP especifica
FR: Carne en CaP
No se mostró asociación directa.
Suplementación de testosterona en hombres con hipogonadismo
no tiene mayor riesgo de CaP
Eyaculaciones en CaP
Confieren factor protector cuando son mas de 21 al mes. (Reducción del 20% de CaP).
El Screening para CaP esta relacionado a:
- Aumento de diagnostico de CaP (RR 1.3)
- Diagnostico de enfermedad localizada y menos de CaP avanzado.
- No se observa beneficio en la supervivencia cancer especifica.
- No se observa impacto en la sobrevida global.
Resultados PLCO
La mortalidad relacionada con CaP fue muy baja y no difirió significativamente entre los 2 grupos. (cribado vs no cribado)
Resultados ERSPC
El cribado basado en APE redujo la mortalidad por CaP en 20%, asociado a un riesgo elevado de diagnostico excesivo
El tacto rectal sospechoso identifica CaP en:
15-25% de los casos de indicación absoluta de BTRP
En pacientes asintomaticos el TR puede detectar
el 0.1-4% de los casos por identificacion de nodulos o consistencia petrea.
TR sospechoso indica con respecto a Gleason
Indica Gleason >7 (mas agresivos)
Peso molecular del APE
34 kD
Concentración luminal del APE en el lumen de la glandula
hasta 1 millon de veces superior al de la circulación
Principales proteinas que se unen al APE
- Alfa 1 antiquimiotripsina
- Alfa 2 macroglobulina
- Alfa 1 inhibidor de proteasa
Funciones del APE
Activodad enzimatica tipo qui,iotripsina contra semenogelina I y II y fibronectina, que da licuefaccion del coagulo seminal previamente formado que aglutina a los espermatozoides, evitanso su dispersión, liberandolos hacia el moco cervical donde favorece el paso a traves, da el olor caracteristico al semen.
Vida media del APE
de 2.2 a 3.2 dias. Aclaramiento de 10 vidas medias del APE.
¿Cuánto aumenta de APE cada ml de volumen prostatico?
4%
Criterios de sospecha en CaP con mpRMI
Lesión con hiposeñal en T2
Puntuación 3 o mas en espectroscopia de la RM
CDA (coeficiente de difusión aparnete) <1.1 en la difusión.
Perfusión patológica (captación precoz e intensa y lavado del contraste)
Indicaciones para GGO en CaP
T1 y APE>20ng/ml
T2 y APE>10ng/ml
Gleason =>8
T3, T4
Pacientes sintomáticos
Utilidad de mpRMI
Previo biopsia cuando la sospecha de CaP persiste a pesar de biopsiass negativas previas
Radiomarcador en PET/CT, para diferenciar mets oseas dehuesos en consolidación.
11C-acetato
PET/CT 18F-NaF
Para diferenciar lesiones oseas benignas o malignas asociadas a neoplasias.
Tiempo que precede a las anomalias radiograficas el GGO MDP Tc-99
Precede hasta 4 años las anomalias radiológicas
Indicaciones especificas para BTRP según la NCCN
EDR anormal o sospechoso.
APE mayor de 10 ng/ml
APE libre menor de 10%.
En la “practica clínica” algunas indicaciones para justificar la BTRP son:
- Nódulo prostatico o asimetría importante de la prostata independiente del APE.
- APE persistentemente arriba del 4, ajustado a la edad.
- APE libre <10% biopsia, 10-15% considerar biopsia, mas de 25% no biopsia.
- De seguimiento en NIP de alto grado y proliferacion acinar pequeña atípica.
- Velocidad de ascenso del APE > 0.75 año.
- Sospecha de CaP sintomatico, para identificar estirpe.
- Antes de cistoprostatectomia o derivacion urinaria ortotopica.
- Para diagnosticar fracaso a RT antes del uso de segunda linea.
Razones para no asignar Gleason 2-4
- Baja reproducibilidad incluso entre expertos.
- Pobre correlacion con el grado en la pieza de PR
- El borde de la lesion no puede ser vista para juzgar circunscripción
- Un diagnostico de la puntuación de Gleason 2-4 puede confundir a los medicos y pacientes en la creencia de que el paciente tiene un tumor indolente.
Complicaciones de la BRTP
- Hemospermia 37%
- Hematuria > 1 dia 15%
- Sangrado transrectal (<dias>
</dias><li>Prostatitis 1%</li><li>Fiebre 1%</li><li>Urosepsis 1%</li><li>Epididimimtis 0.7%</li><li>RAO 0.2%</li>
</dias>
Patron terciario de Gleason
- Patron mas dominante.
- Patron en 2do lugar de predominancia o el grado mas elevado en caso de haber mas patrones.
Gleason - Grupos de Grado de CaP
2-6 - Grupo 1
7 ( 3 + 4) - Grupo 2
7 ( 4 + 3) - Grupo 3
8 ( 4 + 4) ó ( 3 + 5) ó ( 5 + 3 ) - Grupo 4
9 - 10 - Grupo 5
BTRP por saturación
>20 cilindros
rendimiento dx de 30-45%
Mayor incidencia de RAO (10%)
Rendimiento Dx de la RTUP biopsia
tasa de detección para CaP es menor del 8%.
15-20% del CaP ocurre en la zona de transición.
Utilidad de mpRM
Recomendado cuando la sospecha de CaP persiste en pesar de BTRP previas negativas.
Mayor capacidad de detección de lesiones clínicamente detectadas.
Indicaciones para biopsias de repetición.
Elevacion del APE o APE persistente.
TR sospechoso (riesgo de CaP 5-30%).
ASAP (riesgo de CaP 40%)
NIP en multiples sitios de la biopsia (riesgo de CaP 40%)
Hallazgo de unas pocas glandulas atipicas inmediatamente adyacentes a NIP de alto grado (riesgo CaP 50%)
NIP de alto grado aislada en uno o dos sitios de la biopsia ya no es indicacion para repetir la BTR.
Marcadores bioquimicos para guiar una biopsia de repetición.
PCA-3 (Progensa),
4K score
PHI
ConfirmMDx (prueba epigenetica basada en tejido prostatico)
Pro PSA e Indice PHI (Prostate Health Index)
pro PSA 2 es la forma mas estable de las proformas del APE.
Disminuir el numero de biopsias negativas en pacientes con APE en zona gris. Util de 2-10.
En combinacion con APEL y APET, mejora la detección, el indice resultante de la combinacion de estos es el PHI.
proPSA2/APELx Raiz(APET).
Mayor a 35, informativa.
PCA 3
este ARMm en CaP es hasta 100 veces mayor en CaP, obtenido del masaje prostatico.
para identificar ca de alto grado.
Individualizar riesgo segun edad, raza, BTR previa, APE y tacto.
Una puntuación alta indica mayor pb de BTR positiva.
Mayor de 35 es potenciamente informativa despues de BTR negativa
Util en APE menor 10
4K Score
APE total / APE libre / APE intacto / hK2.
Distiguir entre CaP agresivo de alto grado y uno indolente
Disminuir el numero de biopsias innecesarias.
Oncotype Dx Prostate Cancer.
17 genes,
Genomic Prostate Score: califica 0-100, se combina con factores clinicos.
Predictor de agresividad.
GPS de bao riesgo para elegir vigilacia activa en lugar de tratamientos agresivos.
CTC count (Conteo de celulas tumorales)
Consisten en deteccion, enumeracion, purificacion mediante anticuerpos especificos.
validado para mama, colon y prostata
permite inferir supervivencia libre de prog, sobrevida global, util en CRPC
as de 5 CTC confiere peor riesgo en CRPC, disminuyendo la sobrevida global
seguimiento de la respuesta en CaP con abira y enza
Grados histologicos de NIP
Bajo grado: NIP grado 1
Alto grado: NIP grado 2 y 3
Marcadores inmunohistoquimicos para celulas basales
Si los tiene, no es compatible con CaP porque este cancer no tiene celulas basales
CK903, CK5/6, p63
Marcadores de celulas luminales
CK 18
Marcadores de CaP
AMACR / P504S, sobreexpresados en CaP
Glandulas benignas nunca son simultaneamente positivas para AMACR y negativas a celulas basales.
Combinacion de marcadores para CaP
Combinacion p504s y p63 sensibilidad 97% y especificidad 100%.
Adenocarcinoma ductal
Se considera equivalente a Gleason 4
DEbe de diferenciarse del NIP de alto grado
CArcinoma neuroendocrino de alto grado
50% se asocia con CaP acinar convencional
Pronostico muy malo
Debe diferenciarse de mets de NE de otros organos
CaP escamoso
aparece tras RT o HT previa dado por un acinar inicial
hay que diferenciarlo de un urotelial con diferenciacion escamosa o metaplasia escamosa por cambios postRTUP, RT/HT,
Carcinoma sarcomatoide
tumores bifasicos: mesenquimales y epiteliales.
el componente epitelial suele ser de alto grado (G>7)
Esganizado al azar o con nidos
Mal pronostico.
No debe ser confundido con sarcomas
Carcinoma de celulas en anillo de sello
25-50% del tumor se compone por CAS
Son manifestacion de CaPAG
Debe diferenciarse de mets de un carcinoma en anillo de sello de un primario de estomago, colon, vejiga o uretra prostatica
Sarcomas de prostata
0.1%
muy agresivos, sobrevida menor de 2 años
hematuria, RAO
No elevan APE ni FAP
MEts a pulmon y hueso
Definicion de Actitud expectante
Manejo conservador hasta el desarrollo de sintomas o progresion sistemica, momento en cual el paciente sera candidato a tx palitativo con RTUP, HT o RT para lesiones metastasicas a fin de mantener la calidad de vida.
Definicion de vigilancia activa
Decision activa para no tratar al paciente de inmediato y seguirlo de cerca con vigilancia e iniciar tratamiento al comenzar la progresion.
Tiene como objetivo lograr la sincronizacion correcta para el tratamiento curativo, en lugar de aplazar la aplicacion de los cuidados paliativos
Candidatos a vigilancia activa
muy bajo riesgo con espectativa de vida menor de 20 años.
bajo riesgo con expectativa de vida menor de 10 años.
Seguimiento del paciente en vigilancia activa
APE cada 3 meses y posteriormente cada 6 meses
BTRP cada 6 meses y despues cada 12 meses.
BTRP debe ser repetida a 6m del dx si la bx fue con menos de 10 cilindros o con datos discordantes,
ReBx en caso de cambio en TR o aumento de APE
No ReBx despues de 75a
Porcentaje de CaP incidental en RTUPs
4-16%
Factores predictivos significativos de la presencia de ca residual en PRR en CaP T1 a/b, en la presencia de CaP resodiañ y recidiva Bioquimica
APE antes y despues de Cx por HPB
Gleason al momento de la Cx por HPB
Indicaciones de TC o RM para valorar N
Tumores T3 - T4
T1 - T2 y nomograma que señalen probabilidad de involucro nodal mas de 10%
Resultados del estudio PIVOT
- En px de bajo riesgo, la PR no aumenta de forma significativa la mortalidad por cualquier causa.
- En px de riesgo intermedio, la PR redujo significativamente la mortalidad por todas las causas.
- Entre los px de alto rieesgo, la PR no redujo significativamente la mortalidad por cualquier causa
- Entre los homnbres con APE mayor 10, la PR redujo significativamente la mortalidad por todas las causas
Recomendaciones NCCN para PR
Realizar en px con >10a de expect de vida
laparos y robot con resultados similares a PRR
el sangrado puede limitarse si se controla el complejo venoso dorsal y los vasos periprostaticos
La incontinencia urinaria puede reducirse con la preservacion de la longitud de la uretra hasta el apex y preservando el cuello vesical.
La recup de la fx erectil esta directamente relacionada con la edad, fx erectil previa y preservacion
Pacientes no adecuados candidatos para preservacion nerviosa en PR
Cancer extenso en la biopsia
Extension extraprostatica palpable
APE mayor de 10
Gleason mayor de 7
Trastornos de la ereccion
Falta de relaciones sexuales actuales y futuras
Alteraciones de la calidad de la ereccion
Cuidados PO de PR
Retiro de puntos a los 7 dias
Retiro de drenajes cuando gasto menos de 50-70ml
Retiro de SFTU a los 15-21d
Control del APE al mes (debe ser indetectable)
Hallazgos histopatologicos de mal pronostico en PR
Enfermedad no organo confinada
Invasion perineural o linfovascular
Extension extracapsular
Margenes positvos
Invasion a vesiculas
Mets a ganglios
Caracteristicas adversas en la pieza de PR
Reporte de prostata
- margenes (+)
- afectacion de VS
- extension extracapsular
- APE detectable al mes
En el reporte
- Afectacion metastasica de los ganglios linfaticos
Indicaciones para RT adyuvante
pT3
margenes positivos
Gleason 8-10
tiempo de duplicacion del APE > 9 meses
Dosis de RT adyuvante/salvataje recomendada
64-70 Gy
Falla BQ posterior a PR
aumento de 2 determinaciones trimestrales consecutivas >0.2ng/ml una vez que se habia alcanzado un nadir ideal y el APE comenzo a elevarse despues de 8 semanas de la PR
Prog BQ tras PR puede ser debido a
Una recurrencia local del tumor en el lecho prostatico
Metastasis ganglionares ocultas a distancia
La combinacion de ambas
Falla bioquimica tras PR, 2 escenarios
Persistencia del APE: cuando APE nunca alcanza niveles indetectables (menor 0.2, nadir ideal)
Recurrencia del APE: cuando ya se alcanzo nadir ideal o niveles indetectables de APE y posteriormente se presenta incremento del APE a niveles detectables (menor de 0.2) en un minimo de de 2 o mas mediciones consecutivas.
Para evaluacion posterior a falla BQ:
Medir duplicacion de APE
Realizar estudios de imagen TC, RM, USG transrectal
Escaneo oseo con MDP: GGO o con NaF PET/CT
PET-CT c11-colina (acetato)
Biopsia de lecho prostatico (cuando se sospeche de recurrencia local por imagen).
Si tras falla BQ tras PR, se realizan estudios y se documenta negativo a mets:
RT con o sin TDA u observación
Si tras falla BQ tras PR, se realizan estudios y se documenta positivo a mets:
TDA con o sin RT al sitio de mets o si se presenta en huesos de soporte de peso o en px sintomaticos u observacion
Falla BQ tras RT.
Aumento del APE de 2 ng/ml o mas sobre el nadir.
Candidatos a terapia local:
- EC original T1-T2, Nx, M0
- Expectativa de vida >10 años
- APE actual <10
Elevación de APE tras nadir:
Si no se alcanza nadir: actividad extraprostatica
Si se eleva despues del nadir antes de 4-6m: recurrencia sistemica
Si se eleva despues del nadir despues de un años: recurrencia local
El nadir tras RT se obtiene en los mismos niveles que para PR pero a los 27 meses aprox
Curación de CaP
Alcanzar y mantener un nadir de APE de 0.2 o menos, 10 años despues de cirugia.
Limites de la linfadenectomia pelvica limitada
Solamente ganglos de la fosa obturatriz y la vena iliaca externa (8-10 ganglios)
Limites de la linfadenectomia pelvica extendida
incluye la eliminacion de ganglios que recubren la a. y v. iliaca externa, los nodos dentro de la fosa obturador situado cranealmente y caudalmente en el nervio obturador y los ganglios mediales y laterales de la a iliaca interna. Se elimina el 75% de todos los sitios de aterrizaje anatomico
de ganglios para que la LDa sea representativa
20
Utilidad de la LDPa contra LDPl
Afecta positivamente la SLPBq en CaP de riesgo intermedio y alto.
LDPa
No realizar en pacientes de bajo riesgo
Realizar en caso de riesgo intermedio con riesgo estimado mayor de 5%
Realizar en alto riesgo siempre
No debe realizarse nunca LDPl
Tras la deteccion de afectacion ganglionar (pL+):
ofrecer TDA ayudante. (1b)
Discutir TDA (2b)
Ofrecer observacion en caso de <2 ganglios con afectacion microscopica y APE <0.1
Morbilidad de LDPa
Linfocele
Linfedema
TVP
TEP
RT en CaP localizado
76-80 Gy, dosis escaladas
Bajo riesgo: RTIM sin TDA es una alternativa a la braquiterapia.
Riesgo intermedio: RTIM + TDA por 6m
Riesgo alto: RTIM + TDA largo plazo. Incluir g. pelvicos.
Localmente avanzado: T3-T4 N0 M0, RT + TDA a largo pl
RT profilactica a toda la pelvis vs RT a prostata
RTUG, RTOG, Stanford: no hubo diferencai en SLP
RT hipofragmentada
2.4-4 Gy en lugar de 1.8-2 Gy
Hipofragmentada extrema 6.5 Gy o mas
Eficacia y toxicidad similares en centros experimentados.
Criterios de RTOG-ASTRO Phoenix 2005
Falla bioquimica posterior a RT:
APE Nadir + 2ng/ml.
Elevacion del APE de 2 ng/ml sobre el nadir
RT paliativa a hueso
800cGy dosis unica para mets no vertebrales.
MEts multiples a hueso con Samario 153 con o sin Rt de haz externo
RT adyuvante PO PR en pacientes de alto riesgo de fracaso local (margenes positivos, ruptura capsular, invasion a vesiculas) con APE <0.1 ng/ml
RT adyuvante al lecho despues de la recuperacion de la funcion urinaria
Vigilancia activa clinica y biologica seguida de RT de rescate antes de que el APE supere 0.5 ng/ml
Efectos adveros de RT.
Principal: lesion a la microvasculatura de vejiga, recto musculos del esfinter estriado y uretra.
Proctitis, cistitis: 1/3 de pacientes posterior a 50 Gys
DE: 50% despues de un año.
Escalas RTOG de morbilidad
Morbilidad tardia.
5 grados.
Indicaciones de braquiterapia
Pacientes de bajo riesgo son los candidatos ideales
cT1b-T2a N0 M0
Gleason 6
APE <10
<50% de las muestras con Ca
Volumen prostatico <50cc
IPSS <12
Radio elementos para braquiterapia
Yodo 125, de referencia, permanente, vida media de 60 dias. 144Gy
Paladio 103, para CaP menos diferenciado, vida media 17 dias. 125 Gy
Modo de administración de Braquiterapia
Cadenas preferibles a semillas para evitar migracion
En CaP de intermedio y alto riesgo, combinar RT o HT
Endorrectal o transperineal.
Braquiterapia LDR (low dose radiation)
Pacientes con riesgo bajo y favorable intermedio son candidatos mas adecuados para LDR como monoterapia.
cT1b-T2a N0 M0
Gleason 6
APE <10
<50% de las muestras con Ca
Volumen prostatico <50cc
IPSS <12
Contraindicaciones para braquiterapia
RTUP previa (relativa) porque no fijan adecuadamente las semillas o hay mas riesgo de estenosis.
Sintomas prostáticos severos (relativa) por riesgo de RAO
Enfermedad inflamatoria intestinal.
Factores de riesgo para mets en pacientes con recurrencia bioquimica tras PR
PSA-DT < 3 meses, afectacion a vesiculas (pT3b), Gleason 8-10 o tiempo de recurrencia del APE < 3 años despues de Cx, indican alto riesgo de mets y mortalidad relacionada a cancer
Recurrencia de APE >3a, Gleason <7, organo confinado o pT3a limitada a extension extracapsular y PSADT >12 meses, bajo riesgo de mets y mortalidad relacionada a cancer
Recurrencia bioquimica tras PR, tratamiento
Pacientes de bajo riesgo: excelente pronostico tras RT (incluso sin RT), alta probabilidad de alcanzar APE indetectable.
Pacientes de alto riesgo requieren tratamientos precoces y agresivos. RT rel con aumento en SCE respecto a no RT.
RT de salvamento iniciada >2 años despues de la recurrencia no proporciono aumento en SCE
Recurrencia bioquimica tras RT
Zumsteg et al., mas de 2 factores=alto riesgo=mayor riesgo de mets y PCSM.
PSA-DT <3m
Recurrencia < 3a pos RT
Gleason 8-10.
cT3a-T4
Complicacion mas frecuente de la Crioablacion
Disfuncion erectil
Definicion de Stuttgart
2009, falla bioquimica en pacientes tratados con HIFU.
APE aumenta por encia del nadir 1.2 ng/ml
Factores de mal pronostico para CaP metastasico
Mets viscerales o mets oseas apendiculares: mal pronostico
Tiempo de respuesta a HT en menos de un mes: mal pronostico.
Se considera que el nivel de APE adecuado despues de 7m de HT. A los 7m:
- <0.2 = SG 75m
- <4= SG 44m
- >4= SG 13m
Sobrevidas por sitio de mets
Mejor en solo ganglios, peor en higado.
Solo ganglios 27m
hueso/hueso-ganglios 20m
Pulmon 16m
otros sitios viscerales (cerebro, adrenales): 14m
Higado 12m
Niveles de castración
T serica <50ng/dl (mas apropiado <20)
Orquiectomia bilateral
Alcanza niveles de castracion a las 12 hrs.
Efecto psicologico, definitivo, no permite intermitencia.
Se llega mas temprano (aprox 3 años antes) a progresion a CPRC
Dietietilbestrol (DES)
Estrogeno mas usado en CaP
1-3mg/dia.
Alta morbilidad cardiovascular y mortalidad por metabolismo hepatico y formacion de metabolitos trombogenicos. TVP - IAM
Util en castracion resistencia.
Escape o fuga de testosterona
Elevaciones persistentes de T por encima de 50, a pesar y durante la administracion continua de ag GnRH
Observada en formulaciones de liberacion mas prolongada 3-6m
Incidencia 4-12.5%.
Mal pronostico de progresion a CR
Antiandrogeno esteoideo
Acetato de ciproterona: Toxicidad CV (4-40%) y hepatica
Acetato de medroxiprogestenona y megestrol: no estudiados, no se recomiendan
Efecto adverso comun en bicalutamida
Ginecomastia (70%)
Dolor mamario (68%)
toxicidad hepatica
Ef. adverso de Nilutamida
No autorizada como monoterapia
Alteraciones visuales (retraso de la adaptacion a la oscuridad
Intolerancia al alcohol, nauseas, neumonitis intesticial.
Flutamida
3 veces al dia (250mgx3)
Diarrea
Ef adversos de la TDA
Sofocos, a los 3m
Desmineralizacion osea, fracturas no metastasicas (hasta 45%)
obesidad y sarcopenia
Sx metabolico
fatiga
Monoterapia con antiandrogenos NE (NSAA)
menos efectiva en cuanto a SG, SLP, fallas al tratamiento y abandono del tratamiento debido a EA. (evidencia moderada)
Bloqueo Androgenico intermitente, se inicia:
Inicio de intermitencia una vez que se ha tenido un bloqueo adecuado (en prom 6-9m).
Cirterios para inicio de intermitencia
Paciente informado y cumplidor en vigilancia
Ausencia de progresion clinica
Px con clara respuesta de APE, definida por APE <4ng/ml en enfermedad metastasica o 0.5ng/ml en enf recidivante.
Reiniciar intermitencia cuando
Umbral fijado empiricamente, habitualmente, 4ng/ml en situaciones no metastasicas o 10-15 ng/ml en pacientes con mets.
Intermitencia en pacientes M1
Asintomaticos
Homrbres con respuesta importante a APE despues del periodo de inducción (6-9m)
Detener el tx cuando APE <4 despues de 6-7m de tx.
Reanudar cuando APE >10-20 (o al nivel inicial si <20)
Principal via de Mets en CaP
Hematogenas
Una columna se explica por el plexo venoso vertebral o de Batson,
% de pacientes con CPRC con mets
90%
M0 (10%).
% de falsos negativos en GGO
1%
Complicaciones de protección osea en CaP
Osteonecrosis de mandibula (1% AZ y 2% denosumab)
Hipocalcemia (6% AZ vs 13% denosumab)
Reacciones de fase aguda (18% AZ y 8% denosumab)
Acido Zoledronico
Bifosfonato que inhibe osteoclastos
Disminucion de tiempo a SRE frente Placebo
Mejoria de dolor
No repercute en SG, niveles de APE ni SLP
Requiere examen dental previo
Denosumab
anticuerpo monoclonal frente a RANKL Kappa-B, mediador de la activacion y supervivencia de osteoclastos.
Mejora de tiempo a SRE frente a AZ por 3.6 m
Mejoria de la DMO
No repercusion en SLP, SG ni niveles de APE
Radio 233
se dirige a areas de mets osteoblasticas, se excreta por intestino.
alta energia por longitud de pista con penetracion de tejido corto.
ALSYMPCA: Ra233 vs Placebo, en px no candidatos a docetaxcel, mejoria de SG en 3.6 meses., mejoria del tiempo a SRE de 5.8m.
Otras terapias para dolor oseo en CaP
Samario 153
Estroncio 89
Mitoxantrona
No mejora la SG
Compresion medular por mets oseas en CaP
Corticoesteoides inmediatos
Instauracion rapida (24-36h): descompresion quirurgica urgente (exito 50%)
Instauracion lenta: radioterapia
Radioterapia en mets oseas
Reduccion de masa tumoral
90% de mejoria del dolor
50% con episodios libres de dolor
50% regresa dolor a niveles pretratamiento
Tarda varias semanas en mostrar sus efectos (no usarse en situaciones de urgencia)
QT en mets oseas (paliativo)
No es efectiva para tratar el dolor.
35% presenta mejoria del dolor asociado a prednisona y mejoria de calidad de vida en 23%
Bifosfonatos en mets oseas (paliativo)
Mayor reduccion del dolor observada a los 3-9,m
Fracturas patologicas se reducen en 36%, se retrasa el tiempo a SRE
Estabilizacion quirurgica en mets oseas (paliativo)
Se recomienda en huesos que soporten carga que tengan mas del 50% de compromiso de la cortical
Dominios del RA
- Dominio NH2-terminal (NTD): activacion transcripcional
- Dominio de union a DNA (DBD); Reconocimiento de secuencias de concenso especificas del DNA
- Dominio de union a ligando (LBD). Dimerizacion y activacion de la trannscripcion.
- Region de bisagra: une dominios LDB y DBD, regula la union de DNA y trasloacion nuclear
Mecanismos de castracion resistencia
Amplificación del RA
Aumento de la sensibilidad de los RA
Teoria de la promiscuidad
Via de la regulacion alterna (outlaw pathway)
Sintesis intracrina de androgenos por el tejido del CPCR
Repeticiones cortas de aminoacidos glutamina y glicina del RA
Teoria de aplificacio
