Câncer de pâncreas Flashcards
Descreva a letalidade dos cânceres pancreáticos
Altíssima, incidência próxima a mortalidade
Lugar no Ranking de frequência das neoplasias
Décima neoplasia mais frequente
Idade de maior incidência
60-70 anos
Porcentagem de lesões ressecáveis ao diagnóstico
20%
Porcentagem de lesões localmente avançadas ao diagnóstico
30%
Porcentagem de câncer metastático ao diagnóstico
50%
Sobrevida em casos de metástase
4-6m
Sobrevida em 5 anos (sem tratamento)
5%
Sobrevida média em 5 anos após ressecção da lesão
20-24%
Fatores de risco para CA de pâncreas
Idade >70 anos
Tabagismo
HF
Síndromes hereditárias
Obesidade
Etilismo
Pancreatite crônica
Dieta rica em sal e condimentos
Síndromes hereditárias associadas ao CA de pâncreas
Peutz Jeghers, Melanoma múltiplo familiar, Li-fraumeni
Adenocarcinomas de pâncreas exócrino são geralmente mais de células ductais ou acinares?
9x mais frequente nas acinares
Região anatômica do pâncreas de maior acometimento por câncer
Cabeça (80%)
Quadro clínico inicial no CA de pâncreas
Inicialmente assintomático; dor abdominal sem característica e perda ponderal
Quadro clínico tardio do CA de pâncreas
Icterícia obstrutiva
Sinal de Curvoisier-terrier
Colangite
Diabetes >50a e perda ponderal
Descompensação súbita de DMT2
Pancreatite aguda sem fatores de risco
Náuseas, vômitos, perda ponderal e dor abdominal irradiada para dorso
Descreva o sinal de Curvoisier-terrier
Vesícula biliar palpável e indolor em paciente ictérico
Relação H:M na frequência de CA de pâncreas
1,5-2:1
Principal critério de ressecabilidade
Ausência de invasão vascular para TC ou AMS
Tumor ressecável
Sem invasão vascular de tronco celíaco ou artéria mesentérica superior
Tumor borderline (Ressecabilidade)
Invasão de AMS<180º ou passível de reconstrução vascular
Conduta para tumores borderline (ressecabilidade)
Neoadjuvância
Tumores irressecáveis
Metastáticos, invasão de TC ou AMS ou veia porta sem possibilidade de reconstrução vascular
Descreva o tumor pancreático T1
<=2cm
Descreva o tumor pancreático T2
> 2cm confinado ao pâncreas
Descreva o tumor pancreático T3
Se estende além do pâncreas, sem invasão vascular
Descreva o tumor pancreático T4
Se estende além do pâncreas + invasão vascular
Principais marcadores tumorais no CA de pâncreas
CEA e CA19.9
O que um CA19.9 > 200 indica
Doença peritoneal
Principal tratamento curativo
Ressecção cirúrgica com margens livres
Modalidades de ressecção cirúrgica
Duodenopancreatectomia (whipple)
Gastroduodenopancreatectomia
Pancreatectomia corpo-caudal
Pancreatectomia total
Locais dos tumores periampulares
Porção cefálica do pâncreas
Ampola de Vater
Segunda porção do duodeno
Colédoco distal
Localização do tumor pancreático que causará síndrome colestática
Periampular
Exames de imagem para diagnóstico de CA pancreático
TC, ressonância magnética, colangiopancreatografia
Exame padrão ouro para diagnóstico de CA pancreático
Colangiopancreatografia
Como é feito o diagnóstico de CA de pâncreas
Exame de imagem seguido de USG endoscópica com PAAF para biópsia
Indicação para colangiopancreatogradia endocópica retrógrada como primeiro procedimento diagnóstico
Icterícia obstrutiva
Procedimento de Whipple
Pancreatoduodenectomia
Porção de cânceres considerados irressecáveis
80-90%
Subtipo histológico mais comum
Adenocarcinoma
Tipo de CA pancreático de melhor prognóstico (endócrino X exócrino)
Endócrino
Tratamento paliativo para tumores pancreáticos endócrinos funcionantes irressecáveis
HT (bloqueador hormonal)
Quadro clínico dos tumores pancreáticos endócrinos não funcionantes
Obstrução bilio-duodenal, Hemorragia digestiva, massas abdominal
Quadro clínico dos tumores pancreático endócrinos funcionantes
Síndromes hormonais (depende do hormônio)
Descreva a história natural do CA pancreático (disseminação)
Evolui com metástase linfonodal, hepática (80%), peritônio (60%), pulmões e pleura (60%) e suprarrenal (25%)
Explique porque o diagnóstico de cânceres de cabeça pancreática é mais precoce do que de corpo e cauda
Em função do aparecimento da icterícia por obstrução da via biliar adjacente
Exame inicial na investigação de um paciente com icterícia obstrutiva
USG de abdome
Principal função dos marcadores tumorais CEA e CA19.9
Alto valor preditivo positivo e acompanhamento de cura
Explique a necessidade de EDA nos casos de CA de pâncreas
Possibilidade de acometimento duodenal
Quando é indicada biópsia?
Pacientes não-candidatos a tratamento cirúrgico e quando há necessidade de confirmação citológica para tratamento clínico
Indicação para pacreatectomia total
Cânceres multicêntricos (cabeça, corpo e cauda)
Como se dá o seguimento no paciente pós cirurgia de ressecção de CA de pâncreas?
A cada 3 meses, com dosagem de marcadores tumorais
Segundo tumor periampular mais frequente
Tumor de papila de Vater
Quadro clínico dos tumores de papila
Causa síndrome colestática, icterícia flutuante e vesícula de CT
Exames diagnósticos para tumores de papila
USG, RM, CPRE e duodenoscopia (+ biópsia)
Tratamento de adenoma na papila de Vater
Ampulectomia (ressecção local)
Tratamento de adenocarcinoma de papila de Vater ou tumores invasores
Duodenopancreatectomia
Quadro clínico dos tumores de duodeno
Obstrução intestinal alta
Emagrecimento
Sangramento digestivo
Raramente, icterícia
Como é feito o diagnóstico dos tumores de duodeno
Ecoendoscopia digestiva alta + biópsia da lesão
Tratamento dos tumores de duodeno
Adenoma - ressecção local (pode ser endoscópica)
Adenocarcinoma: duodenopancreatectomia
Características epidemiológicas dos tumores neuroendócrinos do pâncreas
1-2% dos tumores pancreáticos
60-70 anos
60% não funcionantes
Diagnóstico tardio (já metastático)
Tumores neuroendócrinos de pâncreas acompanhados de tumor endócrino em outro órgão
Neoplasia endócrina múltipla
Como é a nomenclatura dos tumores neuroendócrinos do pâncreas
De acordo com o hormônio produzido (insulinoma, gastrinoma, vipoma)
Diferencial do PET-CT nos tumores neuroendócrinos no pâncreas
Utiliza-se um marcador radioativo específico que se liga aos receptores de somatostatina tipo 2 nesses tumores -> ocreotide
Localizações mais comuns para os tumores neuroendócrinos de pâncreas
Cauda > Cabeça > Corpo
Fatores de malignidade nos tumores neuroendócrinos de pâncreas
Linfonodos acometidos, metástase à distância, invasão extrapancreática e vascular
Valores de mitoses/10HPF em NETs G1, G2 e G3
G1: <2
G2: 2-20
G3: >20
Valores do índice Ki-67 em NETs G1, G2 e G3
G1: <3%
G2: 3-20%
G3: >20%
Quadro clínico do insulinoma
Hipoglicemia espontânea ou rápida
Taxas de malignidade e metástase no insulinoma
Malignidade <10%
Metástase 10%
Quantos dos insulinomas estão associados NEM-1
8-10%
Localizações possíveis dos gastrinomas
70% duodeno
25% pâncreas
Taxas de malignidade e metástase do gastrinoma
Malignidade 60-90%
Metástase 60%
Quadro clínico dos gastrinomas
Úlceras pépticas, diarreia, DRGE, esofagite, duodenojejunite, diarreia e indigestão
Quantos dos gastrinomas estão associados a NEM-1
30%
Função da gastrina
Libera histamina > estimula células parietais > secreção ácida
Proliferação do epitélio gástrico
Função da insulina
Promove a expressão dos receptores GLUT e permite a entrada de glicose na célula
Peptídeo associado com o vipoma
Polipeptídeo intestinal vasoativo (VIP)
Taxas de malignidade e metástase do vipoma
Malignidade 40-70%
Metástase 70%
Quadro clínico do vipoma
Diarreia severa, hipocalemia, hipocloridria, hipercalcemia
Função do polipeptídeo intestinal vasoativo
Aumenta a secreção de fluidos e eletrólitos
Vasodilatação
Inibição da secreção de ácido gástrico
Reabsorção óssea
Taxas de malignidade e metástase do glucagonoma
Malignidade 50-80%
Metástase 60%
Quadro clínico do glucagonoma
Rash cutâneo
Diabetes
Perda ponderal
Anemia
Trombose
Depressão
Glossite
Diarreia
Possíveis locais do somatostinoma
Pâncreas 55%
Intestino delgado 44%
Taxas de malignidade e metástase no somatostainoma
Malignidade >70%
Metástase 84%
Quais são os marcadores tumorais nos NETs
Cromogranina A
Enolase neuroespecífica
Peptídeo pancreático
5HIAA
Sinaptofisina
Dois principais biomarcadores
Sinptofisina e cromogranina A (pede para todos os pacientes)
O que é o Octreoscan
PET-CT com ocreotida marcada para os NET
Qual dos NETs é mal visualizado com o Octreoscan
Insulinoma
Utilidade da TC de abdome nos NETs pancreáticos
Visualizar lesões hipervasculares
Métodos de imagem de maior sensibilidade para pâncreas
RM
Ecoendoscopia digestiva alta
Células que compõem o isulinoma
Células beta pancreáticas
NET pancreático mais frequente
Insulinoma
Aspectos do insulinoma
Geralmente <2cm, benignos e solitários
Faz tríade de Whipple
NEM-1
Hiperparatireoidismo primário multifocal + Tumor de ilhota pancreática + Adenoma de hipófise
Surgimento aos 20 anos
Tríade de whipple
Glicose baixa + sintomas de hipoglicemia + melhora com administração de glicose
Como se dá o diagnóstico de insulinoma
Taxa elevada de insulina e proinsulina + hipoglicemia
Relação insulina/glicose >0,4
Peptídeo C > 1,7
TC de abdome > RM ECOEDA
Por que insulinomas não são bem vistos na Octreoscan?
Benignos»_space; metabolismo menos acelerado
30% tem receptor para somatostatina
Tratamento para insulinoma
Pancreatectomia parcial
Se metástase hepática, metastasectomia
Conduta nos insulinomas irressecáveis
Diazóxido ou análogos da somatostatina como paliativos
Segundo NET pancreático mais frequente
Gastrinoma
Características dos gastrinomas
75% esporádicos // 25% NEM 1
60% malignos, metástase linfonodal
Diagnóstico do gastrinoma
Bastrina basal > 200
Aumento de gastrina ao teste da secretina
TC de abdome/ECOEDA/Octreoscan
Tratamento do gastrinoma
Ressecção do tumor, metastasectomia e linfadenectomia
Conduta nos gastrinomas irressecáveis refratários a IBP
Vagotomia seletiva/superseletiva + antrectomia/gastrectomia total
Localização mais frequente do glucagonoma
Cauda do pâncreas
4D do glucagonoma
Diabetes
Dermatite
Deep vein thrombosis
Depressão
O que é a dermatite do glucagonoma?
Eritema necrolítico migratório
Diagnóstico do glucagonoma
Glucagon > 1000 + Octreoscan
Medidas pré operatórias no glucagonoma
Análogos da somatostatina + hepatina
Tratamento do glucagonoma
Pancreatectomia distal + esplenectomia + linfadenectomia
Malignidade e metástase do glucagonoma ao diagnóstico
75% malignos, 50% metastático no diagnóstico
Carcaterísticas dos vipomas
Raros
Metade são benignos
Geralmente únicos
Na cauda do pâncres
> 5 cm
Diagnóstico de vipoma
Síndrome da diarreia aquosa (verner-morrinson)
Hipocalemia
Acloridria
VIP > 200
TC/RM/Octreoscan
Tratamento do vipoma
Pancreatectomia distal + esplenectomia + linfadenectomia
Características dos somatostinomas
Raros
Maioria malignos (90%)
Quadro clínico dos somatostinomas
Litíase vesicular e icterícia
Esteatorreia
Diabetes
Hipocloridria
Diagnóstico do somatostinoma
Somatostatina > 10
TC/RM/Octreoscan
Tratamento do somatostinoma
Pancreatectomia
Características dos NET não funcionantes
Não produzem síndromes hormonais
Geralmente malignos e grandes
Evolução lenta
Cromograninas elevadas
