CA DE PULMÃO Flashcards
Conceito de CA de Pulmão (Carcinoma broncogênico):
Conjunto de neoplasias malignas com origem no EPITÉLIO DO TRATO RESPIRATÓRIO INFERIOR.
Classificação do CA de Pulmão (Carcinoma broncogênico):
(2)
1) Pequenas células.
2) Não pequenas células.
Epidemiologia do CA de Pulmão (Carcinoma broncogênico):
Incidência
Mortalidade
Pico de Incidência
Sobrevida
NO BRASIL
2º lugar em homens e mulheres.
1º Causa de morte oncológica em homens.
2º Causa de morte oncológica em mulheres.
Pico de Incidência: 55 - 65 anos.
Sobrevida: 5 anos. Apenas 7 - 10% (devido ao diagnóstico tardio).
Etiologia do CA de Pulmão (Carcinoma broncogênico):
(6)
“TA com DPOC? Por Favor, Aumente A sua vida PaGando Di PAnaca”
1) TABAGISMO
Alto risco > 20 maços/ano.
Tabagista ativo (20x).
Tabagista passivo (1,3x).
A cessação do tabagismo reduz o risco com o tempo (efeito significativo após 15-20 anos), mas ainda continua sendo extremamente elevado e proporcional a carga tabágica prévia.
2) DPOC (Fator de risco independente).
3) PNEUMOPATIAS FIBROSANTES
4) AGENTES AMBIENTAIS (Asbesto e Radônio - Sinergismo com o tabagismo > 50x).
5) PREDISPOSIÇÃO GENÉTICA (Apenas 10% dos tabagistas desenvolvem o CA).
6) DIETA E POLUICÃO ATMOSFÉRICA (Consumo de verduras e frutas é fator protetor).
Cânceres relacionados ao tabagismo:
“PPCPBBE”
PULMÃO
BOCA
ESÔFAGO
CABEÇA E PESCOÇO
BEXIGA
PÂNCREAS
Classificação do CARCINOMA DE NÃO PEQUENAS CÉLULAS:
(3)
1) Carcinoma epidermóide (Escamoso ou Espinocelular).
2) Adenocarcinoma.
3) Carcinoma de grandes células anaplásico.
Características do Carcinoma epidermoide (Escamoso ou Espinocelular):
Incidência
Localização
Apresentação
Tipo histológico mais comum (2/3 principalmente em homens).
Localização: Central ou Proximal.
Apresentação: Tumoração brônquica exofítica.
Cavita em 10 a 20% dos casos.
Características do Adenocarcinoma:
Incidência
Localização
Apresentação
2º tipo histológico mais comum (predomina nas mulheres, nos jovens e nos não fumantes).
Localização: Periférica.
Apresentação: Comum (bilateral) ou Carcinoma bronquíolo-alveolar (3% massa ou lesão difusa, multinodular ou infiltrados alveolares; “broncograma aéreo” espalha-se pelos espaços alveolares, sem invadir os septos; pode ser mucinoso ou não mucinoso).
Características do Carcinoma de grandes células anaplásico:
Incidência
Localização
Apresentação
Subtipo menos frequente (<10%).
Localização: Periférica.
Apresentação: Carcinoma epidermoide ou Adenocarcinoma tão indiferenciado que não pode ser classificado dentro de nenhum desses 2 tipos. Pior prognóstico. Comumente cavita.
Características do CARCINOMA DE PEQUENAS CÉLULAS:
15 - 20%. Subtipo mais fortemente associado ao tabagismo, sendo raro em não fumantes. Responde pela maioria das síndromes paraneoplásicas. Possui 70% de chance de metástase à distância no momento do diagnóstico. Pior prognóstico e Maior agressivade entre os CA de Pulmão.
Localização: Central. Comumente invade o mediastino.
Apresentação: Células semelhantes a grãos de aveia, com origem no tecido neuroendócrino argentafim. Opacidade nodular peribrônquica.
Manifestações clínicas do CA de Pulmão (Carcinoma broncogênico) na fase inicial:
ASSINTOMÁTICO até a doença já estar avançada.
Nódulo em Raio X Tórax - 15%.
Manifestações clínicas do CA de pulmão (Carcinoma broncogênico) / Lesão nas vias aéreas:
TDHClO
Tosse - 75%
Dispneia - 40%
Hemoptise - 35%
Chiado localizado - 5%
Pneumonite; Atelectasias; Derrame Pleural (EXSUDATO com predominânica de linfócitos); Cavitação.
Manifestações clínicas do CA de pulmão (Carcinoma broncogênico) / Invasão intratorácica:
Dor torácica - 30%
Rouquidão - 15%
Síndrome da Veia Cava Superior - 5%
Síndrome de Pancoast - 5%
Paralisia diafragmática; Sintomas cardiovasculares - turgência jugular, pulso paradoxal e aumento da silhueta cardíaca (acometimento pericárdico com tamponamento).
Manifestações clínicas do CA de pulmão (carcinoma broncogênico) na fase avançada:
METÁSTASE À DISTÂNCIA 30%
Dor óssea
Cefaleias
Nauseas e Vômitos
Déficit neurológico focal
SÍNDROME PARANEOPLÁSICA 10%
Em relação às manifestações clínicas do Carcinoma broncogênico, descreva a SÍNDROME DE PANCOAST - TOBIAS:
(Tumor no sulco superior do pulmão)
CARCINOMA EPIDERMOIDE*
Dor no ombro ou escápula ipsilateral
+
Dor na distribuição do nervo ulnar (com atrofia muscular e paresia distal)
Em relação às manifestações clínicas do Carcinoma broncogênico, descreva a SÍNDROME DE CLAUDE - BERNARD - HONER
(Geralmente coexiste com a Síndrome de Pancoast)
Miose
+
Ptose
+
Enoftalmia
+
Anidrose facial ipsilateral
Em relação às manifestações clínicas do Carcinoma broncogênico, descreva a SÍNDROME DE POURFOUR DU PETIT:
(Exatamente o contrário da SCBH. Inicia como SPP e culmina com SCBH).
Midríase
+
Retração Palpebral
+
Exoftalmia
+
Hiperidrose facial ipsilateral
Em relação às manifestações clínicas do Carcinoma broncogênico, descreva a SÍNDROME DA VEIA CAVA SUPERIOR:
(CARCINOMA BRONCOGÊNICO NO LOBO SUPERIOR DO PULMÃO DIREITO)
(CARCINOMA DE PEQUENAS CÉLULAS)
Edema + Congestão da face e extremidades superiores
+
Circulação colateral proeminente
+
Turgência jugular
+
Tosse, Síncope, Cefaleia e Ortopneia
RX: mediastino alargado + massa pulmonar central + derrame pleural ipsilateral
(Homens 50 - 70 anos)
Principais complicações locais do carcinoma broncogênico:
1) Derrame pleural
2) Cavitação (Carcinoma epidermoide*)
3) Atelectasia
4) Pneumonia pós obstrutiva
Em relação às metástases do carcinoma broncogênico, descreva os locais mais comumente afetados:
FOCA
Fígado - 30 a 50% (carcinoma de pequenas células)
Ossos - 20%
Cérebro - 20%
Adrenais - 50%
SNC (carcinoma de pequenas células e adenocarcinoma)
Conceito de Síndromes paraneoplásicas:
Distúrbios sistêmicos ocasionados pela existência de um tumor.
Se manifestam meses ou anos antes da detecção clínica e laboratorial do tumor.
São inespecíficos, mas podem levar a um diagnóstico precoce da lesão.
(CARCINOMA DE PEQUENAS CÉLULAS*)
Principais Síndromes paraneoplásicas envolvidas com o carcinoma broncogênico:
(3)
HiSiSc
HIPERCALCEMIA (carcinoma epidermoide) - Hipercalcemia, Hipofosfatemia, Acidose metabólica hiperclorêmica, Aumento do AMP cíclico urinário e Níveis de PTH séricos suprimidos.
SIADH (carcinoma de pequenas células) - Retenção renal de água livre e Hiponatremia (pode ser grave e comprometer o nível de consciência).
SÍNDROME DE CUSHING (carcinoma de pequenas células) - HAS, Hiperglicemia, Alcalose metabólica hipocalêmica, sendo menos frequente o aspecto cushingoide (facies de lua cheia, giba, obesidade) e Hipercortisolismo.
Principais Síndromes paraneoplásicas envolvidas com o carcinoma broncogênico:
(3)
OsSmDc
OSTEOARTROPATIA PULMONAR HIPERTRÓFICA (OPH) (adenocarcinoma) - Baqueteamento digital e Sinovite de grandes articulações periféricas, geralmente simétrica.
SÍNDROME MIASTÊNICA DE EATON - LAMBERT (carcinoma de pequenas células) - Fraqueza muscular proximal, Hiporreflexia e Disfunção autonômica.
DEGENERAÇÃO CEREBELAR SUBAGUDA (carcinoma de pequenas células) - Vertigem, Nistagmo, Ataxia, Disartria e Diplopia
Distúrbios retinianos, hematológicos e dermatológicos.
Perda ponderal > 4,5 kg.
Em relação ao diagnóstico do carcinoma broncogênico, o screening deve ser realizado quando:
(4)
1) Idade: 55 - 80 anos.
2) Carga tabágica > 30 maços/ano.
3) Tabagismo atual ou interrupção nos últimos 15 anos.
4) Boa saúde geral.
Em relação ao diagnóstico do carcinoma broncogênico, quais exames devem ser realizados:
1º RX TÓRAX (Identifica o tumor).
1º ou 2º TC TÓRAX HELICOIDAL COM BAIXA DOSE DE RADIAÇÃO (Screening - Deve ser feito anualmente. Descreve o tumor).
3º Se houver suspeita pelos exames de imagem, CONFIRMAÇÃO HISTOPATOLÓGICA:
♦ Citologia do escarro - Pouco usado, mas se + confirma o diagnóstico.
♦ Biópsia brônquica ou transbrônquica através
de broncofibroscopia (sensibilidade de
70-80% para nódulo central > 2 cm);
♦ Biópsia transtorácica por agulha guiada
por TC (sensibilidade de 95% para nódulo
periférico > 2 cm);
♦ Biópsia guiada por Videotoracoscopia (VATS);
♦ Biópsia a céu aberto.
♦ Citologia do liquido - Se houve derrame pleural.
Estadiamento do carcinoma broncogênico:
(2)
Deve ser estabelecido com métodos não invasivos (alguns exames - RNM de crânio, PET-SCAN de corpo inteiro e Cintilografia óssea - devem ser realizados apenas em determinados pacientes) + métodos invasivos (biópsias).
ANATÔMICO - Determina a extensão da doença e orienta a melhor terapêutica a ser empregada (O tumor pode ser totalmente removido ?).
FISIOLÓGICO - Determina a capacidade que o paciente possui de suportar o tratamento proposto (O paciente suporta uma cirurgia ?).
O estadiamento fisiológico contraindica a cirurgia de ressecção pulmonar se:
(5)
1) IAM nos últimos três meses.
2) IAM nos últimos seis meses (relativo).
3) Volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) menor que 1 L.
4) Retenção de CO2 (pCO2 em repouso maior do que 45 mmHg).
5) Hipertensão pulmonar grave.
Em quais fatores se baseia o estadiamento do carcinoma broncogênico de NÃO pequenas células:
TNM (Estágio I ao IV)
T - Tumor (T 1 a T 4)
N - Linfonodo (N 0 a N3)
M - Metástase (M 0 a M1)
Descreva o ESTÁGIO I do carcinoma broncogênico de NÃO pequenas células:
IA
T1 - T < 3 cm sem invasão de estruturas pulmonares
N0 - Sem acometimento
M0 - Sem metástase
IB
T2 - T > 3 e < 7 cm OU tumor com invasão de estuturas pulmonares
N0 - Sem acometimento
M0 - Sem metástase
Descreva o ESTÁGIO II do carcinoma broncogênico de NÃO pequenas células:
IIA
T1/T2a - T < 7 cm
N1/N0 - Hilares ipsilaterais
M0 - Sem metástases
IIB
T2/T3 - T > 7 cm OU tumor com acometimento de estruturas torácicas
N1/N0 - Hilares ipsilaterais
M0 - Sem metástases
Descreva o ESTÁGIO III do carcinoma broncogênico de NÃO pequenas células:
IIIA
T1 - T2/T3/T4 - Tumor de qualquer tamanho que invada estrututas torácicas e órgãos da cavidade
N2/N1 - N2/N0 - N1 - Mediastinais ipsilaterais
M0 - Sem metástases
IIIB
T4/Qualquer T - Tumor de qualquer tamanho que invada estrututas torácicas e órgãos da cavidade
N2/N3 - Contralaterais ou supraclaviculares/escalenos
M0 - Sem metástases
Descreva o ESTÁGIO IV do carcinoma broncogênico de NÃO pequenas células:
Qualquer T
Qualquer N
M1 - Metástase
Tratamento para o carcinoma NÃO pequenas células (ESTÁGIO I):
Cirúrgico* (Lobectomia ou pneumectomia + Ressecção linfonodal do mediastino)
Tratamento para o carcinoma NÃO pequenas células (ESTÁGIO II):
Cirúrgico* (Lobectomia ou pneumectomia + Ressecção
linfonodal do mediastino)
+
Quimioterapia adjuvante (pós-operatória)
Tratamento para o carcinoma NÃO pequenas células (ESTÁGIO III):
IIIA
T3N1M0 - Cirurgia + Quimioterapia adjuvante
N2 - Quimiorradioterapia isolada (+ ressecção - se descoberto durante a cirurgia - com quimioterapia adjuvante)
T4N0-1M0 - Cirugia + Quimorradioterapia adjuvante
IIIB
N2 ou N3 - Quimiorradioterapia isolada (+ ressecção - se descoberto durante a cirurgia - com quimioterapia adjuvante)
Tratamento para o carcinoma NÃO pequenas células (ESTÁGIO IV):
Quimioterapia* (4 ciclos)
Cisplatina ou Carboplatina
+
Docetaxel, Paclitaxel, Irinotecan, Vinorelbina
ou Gencitabina
Radioterapia (Paliativo)
Tratamento para o carcinoma de pequenas células:
Doença limitada (1/3)
Quimiorradioterapia (4 a 6 ciclos)
Cisplatina + Etoposídeo
Doença avançada (2/3)
Quimioterapia
Principais metástases pulmonares hematogênicas:
Mama
Cólon, Reto
Rim
Colo uterino
Melanoma
Tireioide
Coriocarcinoma
Sarcomas ósseos
Testículos
Ovários
Conceito de NÓDULO PULMONAR SOLITÁRIO (NPS):
DENSIDADE RADIOLÓGICA circunscrita cercada por parênquima pulmonar aerado NORMAL, que apresenta FORMAS DIVERSAS e tamanho variando de 0,8-3 cm. A maioria dos nódulos com diâmetro superior a 4 cm são malignos e então são chamados de “massa pulmonar”.
Etiologia do NÓDULO PULMONAR SOLITÁRIO (NPS):
Carcinoma broncogênico (% variável)
Granulomas infecciosos ou não infecciosos (% variável)
Hamartomas (6%)
Adenomas brônquicos (2%)
Metástases (3%)
Condições diversas (linfonodos intrapulmonares, infarto pulmonar e malformação arteriovenosa).
Diagnóstico de NÓDULO PULMONAR SOLITÁRIO (NPS):
BENIGNIDADE x MALIGNIDADE
(4)
MALIGNIDADE
Idade > 50 anos
História de tabagismo
Diâmetro > 2 cm
Crescimento ou surgimento nos últimos 2 anos (20 a 400 dias)
BENIGNIDADE
Idade < 35 anos
História negativa para tabagismo
Diâmetro < 2cm
Mesmo diâmetro há 2 anos (< 20 dias ou > 400 dias)
Diagnóstico de NÓDULO PULMONAR SOLITÁRIO (NPS) - exames que devem ser solicitados:
1º RX Tórax (Descoberta)
2º TCAR (PO para Avaliação). Pode ser dinâmica com reforço de contraste.
Características observadas na TCAR para o diagnóstico de NÓDULO PULMONAR SOLITÁRIO (NPS):
MALIGNIDADE
Padrões de calcificação “maligna”: Calcificação excêntrica, ou amorfa, ou salpicada.
Padrões de contorno do nódulo: Borda irregular, borda espiculada, coroa radiada, “rabo de cometa”.
Coef. de atenuação na TC < 164 unid. Haunsfield.
Reforço do contraste na TC.
BENIGNIDADE
Padrões de calcificação “benigna”: calcificação difusa, ou laminar, ou central, ou “em pipoca” (hamartoma).
Coef. de atenuação na TC > 185 unid. Haunsfield.
Áreas com densidade de gordura (hamartoma).
Sem reforço do contraste na TC.
TCAR - Padrões de benignidade:
Tratamento do NÓDULO PULMONAR SOLITÁRIO (NPS):
SE BENIGNO
Paciente deve ser acompanhado e observado. Nestes casos realizam-se radiografias (ou TCAR) a cada três meses durante um ano e depois a cada doze meses. Se qualquer crescimento significativo for notado, um diagnóstico histológico se faz necessário.
SE MALIGNO
A abordagem do nódulo deve sempre ser INVASIVA – com a obtenção de material para análise histológica. Esta pode ser realizada por:
♦ Biópsia Guiada por Broncofibroscopia: indicada para os NPS centrais > 2 cm.
♦ Biópsia Aspirativa Transtorácica com Agulha Fina: indicada para os nódulos mais periféricos em pacientes com boa reserva pulmonar.
♦ Biópsia Guiada por Videotoracoscopia ou Toracotomia Aberta: indicada para os casos muito sugestivos de malignidade ou para as grandes massas pulmonares.
Remoção cirúrgica + Quimiorradioterapia (se necessário).
