ABSCESSO PULMONAR Flashcards
Conceito de Abscesso:
Lesão cavitária > 2 cm contendo pus, localizada no parênquima pulmonar, geralmente contendo nível hidroaéreo.
Causado pela necrose de uma área do parênquima decorrente da infecção por um germe “destrutivo”, quase sempre uma bactéria piogênica.
A presença de pequenas cavitações (< 2 cm) no interior de um infiltrado pneumônico define o termo Pneumonia Necrosante - na verdade, a fase inicial do abscesso pulmonar.
Classificação do Abscesso:
Primário x Secundário
PRIMÁRIO
Ocorre em decorrência de uma pneumonia bacteriana (aspirativa ou não) em um paciente sem lesões brônquicas obstrutivas e sem nenhuma doença ou condição de imunodepressão sabida.
SECUNDÁRIO
Se desenvolve em decorrência de uma pneumonia obstrutiva, propagação por contiguidade de abscessos extrapulmonares, ou em pacientes com estado de imunodepressão conhecido (transplante de órgãos, SIDA).
Fisiopatologia do Abscesso:
Para ocorrer abscesso, o parênquima pulmonar deve se infectar por um germe com poder “destrutivo”, isto é, com a capacidade de degradar o interstício dos septos alveolares em um processo supurativo, no qual neutrófilos e micróbios estão numa verdadeira “batalha”, e os despojos desta guerra (bactérias, debris celulares e neutrofílicos) concentram-se no interior de uma área necrótica circunscrita para formar o que chamamos de “pus”. Quase sempre a necrose se estende para um brônquio satélite, permitindo a entrada de ar na cavidade. Nesse momento, surge na radiografia uma cavidade com nível hidroaéreo – altamente sugestiva do diagnóstico.
Classificação clínica do Abscesso:
Agudo x Crônico
AGUDO
Evolução < 1 mês
CRÔNICO
Evolução > 1 mês
Etiologia do Abscesso:
Bactérias anaeróbias (apenas) 46%
Peptotreptococcus sp. 12%
Fusobacterium nucleatum 5%
Prevotella sp. 1%
Polimicrobiano (anaeróbias + aeróbias) 43%; Além dos anaeróbios clássicos, predominam os estreptococos microaerofílicos e os aeróbios também do gênero Streptococci.
Bactérias aeróbias (apenas) 11% dos casos
Staphylococcus aureus 4%
Klebsiella pneumoniae 3%
Streptococcus pneumoniae (sorotipo 3) 1%
Pseudomonas aeruginosa 1%
Fatores de risco para o Abscesso:
MACROASPIRAÇÃO*
FATORES PREDISPONENTES:
(1) Depressão do estado de consciência;
(2) Alcoolismo;
(3) Epilepsia;
(4) Distúrbios motores da deglutição, como, por exemplo, na sequela pós-AVE.
(5) Doença periodontal.
Pneumonias que cursam com Abscesso:
Tanto Gram-positivos quanto Gram-negativos aeróbios podem, eventualmente, causar pneumonia necrosante e abscesso pulmonar.
Entre os Gram-positivos, predomina o S. aureus, uma causa de pneumonia pós-influenza e de pneumonia em usuários de drogas intravenosas. A estafilococcia pode levar à endocardite tricúspide, um foco constante de bactérias para o pulmão que, então, pode evoluir com a formação de múltiplos abscessos.
Entre os Gram-negativos, predomina a Klebsiella pneumoniae, agente importante da pneumonia do alcoólico e da “pneumonia do lobo pesado”
(pneumonia de Friedlander).
Etiologia do Abscesso em imunodeprimidos:
BACTÉRIAS
Pseudomonas aeruginosa
Enterobacteriaceae
Nocardia asteroides (nocardiose)
Actinomyces israelii (actinomicose)
Anaeróbios “comuns”
MICOBACTÉRIAS
Mycobacterium tuberculosis
Mycobacterium kansasii
FUNGOS
Aspergillus sp.
Histoplasma capsulatum
Cryptococcus neoformans
Etiologia rara de Abscesso:
ACTINOMICOSE
Causa rara de abscesso pulmonar de evolução indolente (crônico) que tem duas características sugestivas do diagnóstico:
(1) Não respeita os planos teciduais – a
lesão “invade” as costelas e fistuliza a pele;
(2) Liberação de pequenos grãos de 2 mm, formados por um aglomerado de actinomicetos (bactérias filamentosas).
MC e DG do Abscesso:
ABSCESSO POR ANAERÓBIOS
QC: Típico do chamado “abscesso pulmonar crônico primário”. É muito semelhante à apresentação da tuberculose pulmonar. O paciente refere sintomas geralmente há mais de um mês, do tipo febre vespertina, sudorese noturna, perda ponderal, tosse produtiva. É comum a expectoração de grande quantidade de material purulento e fétido – esta é a principal pista diagnóstica.
EF: Paciente em bom ou regular estado geral, hipocorado e frequentemente com dentes em mau estado de conservação.
LB: Anemia de doença crônica, caracterizada por normocitose, normocromia e o achado de ferro sérico baixo com ferritina normal alta. O VHS costuma estar bem elevado.
RX: 1 ou mais lesões cavitadas de parede espessa e extensão variável, contendo nível hidroaéreo em seu interior. Pode haver ou não um infiltrado pneumônico em volta e, até mesmo, linfonodomegalia mediastinal em alguns casos. As lesões predominam à direita e nas regiões dependentes da gravidade - segmento superior do lobo inferior, segmento posterior do lobo superior.
TC: Eventualmente, pela radiografia podemos ficar na dúvida se o processo supurativo está no parênquima (abscesso) ou na pleura (empiema) ou nas duas localizações ao mesmo tempo. Neste caso, devemos solicitar uma TC de tórax para confirmar com precisão o diagnóstico anatômico.
MC e DG do Abscesso:
ABSCESSO POR AERÓBIOS
Os germes aeróbios piogênicos de alta virulência, como o S. aureus, K. pneumoniae e P. aeruginosa, podem causar uma pneumonia aguda “típica” que evolui para cavitação e formação de um ou mais abscessos. Nesse caso, estamos descrevendo o quadro de um “abscesso pulmonar agudo primário”. O quadro clínico é idêntico ao de uma pneumonia bacteriana aguda, frequentemente com critérios de gravidade e internação.
No caso da endocardite estafilocócica de valva tricúspide, comum nos usuários de drogas venosas ilícitas, o quadro costuma ser mais grave, e a radiografia mostra múltiplas cavitações com nível hidroaéreo.
Diagnóstico diferencial de Abscesso:
Além da tuberculose cavitária, numerosas outras condições podem ser confundidas clinicamente com abscesso pulmonar piogênico. Os principais exemplos são: granulomatose de Wegener, infarto pulmonar, carcinoma broncogênico cavitado, empiema pleural, cistos ou bolhas pulmonares, bronquiectasias infectadas
e sequestro pulmonar.
Tratamento do Abscesso:
A terapia antibiótica de escolha para o abscesso pulmonar primário crônico é a Clindamicina 600 mg IV 8/8h até a defervecência, seguida por Clindamicina 150-300 mg VO 6/6h por um mínimo de três semanas.
A duração do tratamento deve ser até a resolução do abscesso – quando ele se transforma em uma pequena lesão residual. Na prática, costuma-se empregar 4-6 semanas de antibioticoterapia.
Os esquemas alternativos são: metronidazol + penicilina G, ou amoxicilina-clavulanato.
Nos casos de abscesso relacionado à pneumonia
estafilocócica ou por Gram-negativos, o
tratamento deve incluir os antibióticos específicos
para esses germes.
Atualmente, a cirurgia no abscesso pulmonar só é indicada em 5-10% dos casos, sendo as suas principais indicações:
(1) Não resposta ao tratamento prolongado – espera-se a defervecência em até 7-10 dias e a resolução radiológica do abscesso em até três meses; os abscessos > 6 cm são aqueles com maior chance de
resposta mais lenta;
(2) Presença de empiema pleural;
(3) Suspeita de neoplasia maligna ou qualquer lesão obstrutiva.
A cirurgia proposta é a lobectomia ou pneumonectomia. Em pacientes mais debilitados, indica-se a punção guiada pela TC de tórax.
Se o paciente não apresentar nenhuma melhora: TC + mudar o esquema antimicrobiano OU tratar para outra patologia.
