CA de esôfago, estômago, colorretal e hepático

Question 1

Fatores de risco para CA de esôfago (escamoso e adenocarcinoma)

Answer 1

Escamoso (externos): + proximal, tabagismo, etilismo, acalásia, tilose palmoplantar, estenose cáustica

Adenocarcinoma (internos): + distal, DRGE, Barrett e obesidade

Question 2

Diagnóstico CA de esôfago

Answer 2

EDA + biópsia

Esofagografia: sinal da “maçã mordida”

Question 3

Estadiamento do CA de esôfago e exames utilizados

Answer 3

T1a: mucosa 
T1b: submucosa 
T2: muscular 
T3: adventícia 
T4a: adjacentes ressecáveis 
T4b: adjacentes irressecáveis
M1: metástase 

T: USG endoscópica +/- broncoscopia
N: USG endo com PAAF + TC de tórax
M: TC de tórax e abdome

Question 4

Tratamento CA de esôfago

Answer 4

T1a: mucosa - ressecção endoscópica + mucosectomia
T1b a T4a: esofagectomia transtorácica ou transhiatal
T4b e M1: paliação (dilatação endoscópica + prótese)

QT/RT: neoadjuvante se cirurgia difícil e tumor não invadir cavidade abdominal

Question 5

Fatores de risco do CA de estômago

Answer 5

Dieta: defumados, condimentos, baixa ingestão de frutas e vegetais 
Infecção pelo H pylori 
Gastrite crônica atrófica 
Gastrectomia parcial prévia 
HF + 
Pólipos adenomatosos 
Sangue A

Question 6

Sinais clínicos de CA de estômago avançado

Answer 6

Dispepsia com sinais de alarme, massa palpável, ascite e linfonodos à distância:
Virchow: supraclavicular a E 
Sister Mary-Joseph: nódulo umbilical 
Blumer: prateleira retal
Irish: nódulo axilar a E 
Krukenberg: ovários

Question 7

Diagnóstico do CA de estômago

Answer 7

Seriografia esofagogastroduodenal: triagem

EDA: biópsia e Borrmann

Question 8

Classificação macroscópica do CA de estômago (Borrmann)

Answer 8

I- Polipoide (não ulcerado) 
II- Ulcerado com bordos nítidos 
III- Ulcero-infiltrativo (bordos não nítidos) 
IV- Infiltrante (linite plástica)
V- Não se encaixa em nenhum dos acima

Question 9

Classificação microscópica (de Lauren) do CA de estômago

Answer 9

Tipo intestinal (glandular):
\+ comum em homem,
Esporádico;
Idoso;
Gastrite atrófica;
Diferenciado;
Bom prognóstico 

Tipo difuso (anel de Sinete):
\+ comum em mulher; 
Hereditário;
Jovem;
Sangue tipo A;
Indiferenciado;
Mau prognóstico

Question 10

Estadiamento do CA de estômago e exames utilizados

Answer 10

T1a- mucosa
T1b- submucosa 
T2- muscular 
T3- subserosa
T4- serosa ou adjacentes 

N3b- 15 linfonodos

T: USG endoscópica
N: USG endo com PAAF + TC de abdome
M: TC de tórax e abdome + videolaparoscopia para investigação de carcinomatose peritoneal

Question 11

Tratamento do CA de estômago

Answer 11

T1a- mucosectomia EDA (não ulcerado, tipo intestinal, < 2 cm e N0)
>= T1b: gastrectomia + linfadenectomia a D2 (> 15 linfonodos)
Tumor proximal: gastrectomia total + Y de Roux e margem de 6-8 cm
Tumor distal: gastrectomia subtotal + Y de Roux ou BII

Avançado (M1): paliação

Question 12

Quais os tipos mais comuns de CA colorretal?

Answer 12

Adenocarcinoma:
Esporádico (+ comum): associado a fatores de risco como DII, idade, HF, dieta e hábitos de vida
Hereditário associado a pólipos: PAF e variantes
Hereditário não-polipose: Sd de Lynch

Question 13

Descreva a Polipose Adenomatosa Familiar (PAF) e suas variantes

Answer 13

Presença de gene APC mutante
Pólipos adenomatosos em todo o TGI (> 100)
TTO: protocolectomia profilática
Variantes:
Gardner: dentes supranumerários, osteomas, tumores desmoides
Turcot: tumores do SNC (meduloblastoma)

Question 14

Sd de Lynch (não polipose hereditária)

Answer 14

Doença autossômica dominante 
Não associada a mutação do gene APC 
Dx: Critérios de Amsterdam:
CA < 50 anos 
>= 3 familiares acometidos (um de 1º grau) 
2 gerações consecutivas acometidas 
Lynch I: colorretal 
Lynch II: colorretal + outros...

Question 15

Sd de Peutz-Jeghers

Answer 15

Pólipos hamartomatosos + Machas melanociticas em lábios, mãos e pés + Intussuscepção de delgado (melena, anemia)

Baixo risco de CA colorretal!

Question 16

Clínica do CA colorretal de acordo com sua localização

Answer 16

Cólon direito: melena, anemia ferropriva, massa palpável
Cólon esquerdo: alteração do ritmo intestinal
Reto: hematoquezia (+comum), tenesmo e fezes em fita

Question 17

Rastreamento do CA colorretal

Answer 17

Com colonoscopia anual:
Esporádico: >= 50 anos
H. Familiar: >= 40 anos ou 10 anos antes do diagnostico do familiar
Sd de Lynch: >= 20 anos
PAF (pode ser só com retoscopia): >= 10 anos

Question 18

Descreva o tratamento do CA de cólon

Answer 18

Colectomia + linfadenectomia

Colectomia total se Sd de Lynch ou PAF

Question 19

Descreva o tratamento do CA de reto

Answer 19

Até T1 (submucosa) e N0: excisão local se tumor baixo ou excisão endoscópica se tumor alto
Padrão (>= T2): QT + RT neoadjuvante (6 meses)
Retossigmoidoscopia: > 5 cm da margem anal - ressecção abdominal baixa (RAB) + excisão total do mesorreto (linfadenectomia) + anastomose + ostomia de proteção (2 bocas)

<= 5 cm da margem anal - cirurgia de Miles: ressecção abdominal-perineal + excisão total do mesorreto + colostomia definitiva

Question 20

Fatores de risco do CA de pâncreas

Answer 20

Idade
Tabagismo
Lynch II
Raça negra

Question 21

Tipo histológico mais comum do CA de pâncreas

Answer 21

Adenocarcinoma ductal

Question 22

Quadro clínico do CA de pâncreas

Answer 22

Cabeça: icterícia colestatica verdínica + sinal de Courvoisier-Terrier
Corpo: emagrecimento e dor abdominal
Ambos: DM súbito, Sd de Trosseau: tromboflebite migratória; linfonodo supraclavicular a E

Question 23

Diagnóstico do CA de pâncreas

Answer 23

TC de abdome com contraste
CA 19.9 para acompanhamento
Biópsia transduodenal ou percutânea (percutânea somente se paliativo)

Question 24

Tratamento do CA de pâncreas

Answer 24

Cirúrgico se não houver metástase ou invasão vascular de tronco celíaco ou artéria mesenterica superior
(T3 N0 M0)
T4 - paliativo (80%)
Cirugias:
Cabeça - Whipple (duodenopancreatectomia)
Corpo e cauda - Child (pancreatectomia distal + esplenectomia)

Question 25

Tratamento paliativo do CA de pâncreas

Answer 25

Sem condição cirúrgica: stents em colédoco e/ou duodeno

Com condição cirúrgica: derivação colédoco-jejunal e/ou gastrojejunostomia

Question 26

Quais as características dos principais tumores hepáticos benignos

Answer 26

Hemangioma: mais comum em mulheres jovens; associado com doença de Kasabach-Merritt; apresentação captação periférica centrípeta na fase arterial e sem washout; restante do parênquima hepático normal. Conduta conservadora

Hiperplasia nodular focal (HNF): também comum em mulheres jovens, apresenta cicatriz central na fase arterial; pode ter ou não washout. Conduta conservadora

Adenoma: mais comum em mulheres adultas; associado com o uso de ACO e anabolizantes; complica com ruptura e malignização; apresenta hipercaptacao (rápida) na fase arterial e washout; fígado pode estar normal ou cirrótico. Conduta: > 5 cm = cirurgia / <= 5 cm = suspender ACO/anabolizantes

Question 27

Quais os tumores malignos hepáticos e suas características

Answer 27

Metástases: múltiplos nódulos hipocaptantes. Exceção (hipercaptantes): metástase de rim, mama e melanoma. TTO: paliativo, exceto se for metástase de CA colorretal cujo tto é metastasectomia.

Hepatocarcinoma: fatores de risco - cirrose e Hep B. Apresenta-se com dor em HCD, emagrecimento e hepatomegalia. Dx: TC dinamica (washout + cirrose) e AFP > 400

Question 28

Tratamento do hepatocarcinoma

Answer 28

Avaliar função hepática (Child)
Se Child A (ressecavel) = hepatectomia
Se Child B ou C avaliar os critérios de Milão:
Lesão única < 5 cm?
Até 3 lesões < 3 cm?
Sim = transplante
Não = paliação (ablação, quimioembolização ou Sorafenib)