C1: Rappel et nouveautés Flashcards
Quelles sont les types de prestation (2) ?
- Prestation en nature (LPGA 14)
- Prestation en espèce (LPGA 15-20)
Que couvrent les prestations en nature?
LPGA 14: "notamment" - frais médicaux - moyens auxiliaires mesures individuelles de prévention et de réadaptation - frais de transport
Quelle assurance couvre les prestations selon LPGA 14?
- Accident + employé ou assuré de manière facultative: LAA (art. 10)
- Accident et non assuré (y c. enfants): n. b. LAMal (art. 3; 25; 28)
- Moins fréquent: LAI; LAMail
Quels sont les types des prestations en espèce?
LPGA 15: “en particulier”
- Indemnité journalière (remplace le revenu/gain assuré)
- Rente invalidité (si l’incapacité de travail devient permanent)
- Indemnité pour atteinte à l’intégrité (IPAI) (sous forme d’un capital [Abfindung], p. ex. LAA 24 s)
- Allocation pour impotent [Hilflosenentschädigungen] (par LAA, AI, AVS)
A quoi faut-il penser quant à l’indemnité journalières et à la rente d’invalidité?
Indemnité journalière :
- si suite à un accident: versé par la LAA dès le 3ème jour (LAA 16 II)
- Prestation périodique – parfois sous forme de capital (Abfindung) (LAA 23 ; 29 ; 35)
Rente invalidité :
- compensent une réduction de la capacité de gain (personnes avec activité lucrative) ou la capacité d’accomplir les travaux habituels (personnes sans activité lucrative)
- versé par 4 régimes (LAI 28 + 36/LPP 23 /LAA 18 s/LAM)
- et normalement cumulable) (art. 66 al. 1 et 2 LPGA et 20 al. 2 LAA) jusqu’à 90% du GA
Quelle est la condition pour une prestation en espèce?
- Incapacité de travail, LPGA 6; ou
- Incapacité de gain, LPGA 7; ou
- Invalidité, LPGA 8; ou
- Impotence, LPGA 9 (je suis pas sûr)
Quels sont les deux critères principaux pour déterminer l’obligation d’assurance et quel régime s’appuie sur lequel?
CP 1: Activité lucrative dépendante
= absence de risque économique + rapport de dépendance (directive DSD de l’OFAS)
–> LPP
–> LAA
CP 2: domicile
- -> AVS
- -> AI
- -> LAMal
Quelles sont les conditions pour une assurance LPP obligatoire? Est une assurance facultative possible?
- -> LPP 2:
1) salarié/activité lucrative dépendante; 2)plus que 17ans;
3) salaire annuel ≥ 21’330
—> LPP8 : salaire entre 24’885 et 85’320 doit être assuré (« salaire coordonné »)
—> LPP4: facultatif possible
Quelles sont les conditions pour une assurance LAA obligatoire? Est une assurance facultative possible?
—> LAA1a: „travailleurs occupés en Suisse“
—> OLAA1: „activité lucrative indépendante“
// comprend travail au noir
—> LAA 4: fac possible (contrat : OLAA 136)
Quelles sont les conditions pour une assurance LAVS obligatoire? Est une assurance facultative possible?
LAVS1a: Tous les suisses + tout le monde qui travaille ici
—> LAVS2: assurés facultatifs
Quelles sont les conditions pour une assurance LAI obligatoire? Est une assurance facultative possible?
—> LAI1b: quiconque est assuré AVS
–> par conséquent, assurance facultative possible
Quelles sont les conditions pour une assurance LAMal obligatoire? Est une assurance facultative possible?
—> LAMal 3 I : „domicilié en CH“; inscription au plus tard 3 mois après „pris de domicile en CH ou naissance“
Quelles sont les sources du droit international concernant les assurances sociales?
- Conventions bilatérales de sécurité sociale et l’ALCP ; ainsi que
- règlement CE n° 883/2004 ; et
- règlement CE n° 987/2009
Par rapport au critère de l’activité lucrative dépendante, à partir de quelle moment le particulier est-il assuré à l’étranger?
Art. 13 Règlement CE n° 883/2004 : si un quart (25 %) de son activité lucrative est exercé en France, il est assuré en F
–> Il se peut ainsi que le frontalier de nationalité suisse qui travaille en Suisse à ≤75% et réside en France ne soit pas assuré en Suisse
Quelles sont les conditions générales pour l’octroi des prestations AI?
LAI 6 II : Étrangers doivent avoir cotisé au moins 1 an entier ou être domiciliés en Suisse depuis 10 ans minimum
Quelles sont les prestations que l’AI alloue le cas échéant?
- Mesures (LAI 8 ss)
- Moyens auxiliaires (LAI 21 : selon liste CF)
- Indemnités journalières (LAI 22)
- Rente (LAI 28)
Quelles sont les conditions d’octroi pour les indemnités journalières AI?
LAI 22 : pendant l’exécution des mesures de réadaptation au sens de LAI 8 III, si ces mesures l’empêchent d’exercer une activité lucrative durant trois jours consécutifs au moins ; ou s’il présente, dans son activité habituelle, une incapacité de travail (LPGA 6) de 50% au moins
Quelles sont les conditions d’octroi pour une rente AI?
LAI 28 :
(a) mesures de réadaptation inutiles ;
(b) incapacité de travail (LPGA 6) au moins 40% ;
(c) au terme de cette année, l’assuré est invalide (LPGA 8) à 40% au moins
(d) LAI 36: cotisation au moins 3 ans
Quelle est la (seule prestation importante pour ce cours) de la LPP? Et quelle est sa condition?
La rente invalidité.
Allouée uniquement si rente AI (LPP 23)
Quelles sont les conditions générales pour l’octroi des prestations AI?
- Pas de cotisations minimales
1) LAA 6 II ; LPGA 4 : Accident
2) LAA 3 ; OLAA 7 : début, fin et suspension de la couverture (« assuré doit être assuré »)
3) Lien de causalité accident - atteinte à la santé
–> En cas d’aggravement par l’accident : LAA 36
Quelle est la condition pour l’indemnité journalière ou la rente d’invalidité LAA respectivement?
LAA, indmemnité journalière:
- LAA 16 II : « Dès le 3ème jour qui suit l’accident »
- CAVE: LAA est subsidiaire à l’AI (LAA 16 III)
LAA, rente d’invalidité
- LAA 18 I : Invalidité (LPGA 8) min à 10% + l’âge ordinaire avant rente
- LAA 19 I : « Dès qu’il n’y a plus lieu d’attendre de la continuation du traitement médical une sensible amélioration de l’état de l’assuré »
MODE DE CALCUL: Comment se calcule l’indemnité journalière LAA et quel est le max?
Indemnité journalière:
o Max: 80% du GA (LAA 17), soit max 148’200 selon OLAA 22 (100%)
o Calcul : annexe 2 OLAA
–> calcul doit inclure les allocations familiales (OLAA, annexe 2)
–> les indemnités journalières ne peuvent être réduites durant le séjour hospitalier (art. 27 al. 2 OLAA)
MODE DE CALCUL: Comment se calcule la rente d’invalidité LAA et quel est le max?
LAA 20:
o Al. 1: Max = 80% du GA (LAA 20 I), soit max 148’200 (100%)
o Si déjà rente AVS ou AI: rente complémentaire allant jusqu’à 90% du GA (LAA 20 II)
o Mode de calcul exact: pas examiné
A quoi faut-il penser lorsque l’assuré atteint l’âge de la retraite et il a eu au moins 45 ans quand l’accident s’est produit?
LAA 20 IIter: la prestation sera réduite en fonction de chaque année entière entre ces deux évènements
MODE DE CALCUL: Comment se calcule l’IPAI LAA et quel est le max?
o OLAA 36 II ; OLAA Annexe 3 : Pourcentage du GA max, soit 148’200 (OLAA 22 I), en fonction de la gravité de l’atteinte (LAA 25 en relation avec Annexe 3 OLAA)
o Versé sous forme de prestation en capital (Abfindung), LAA 25 I
MODE DE CALCUL: Comment se calcule la rente AI et quel est le max?
D’abord: LAVS et LAI applicable.
- En fonction du taux d’invalidité (échelle à LAI 28) ; ainsi que
- des nombres d’années de cotisation ; et du
o LAVS 29ter, rente complète : « lorsqu’une personne présente le même nombre d’années de cotisation que les assurés de sa classe d’âge »
o LAVS 36, rente partielle : ECHELONS précisés par RAVS 52 (indique l’échelle de rente pertinente) - Revenu annuel moyen (RAM), LAVS 29quater ss. ; et de la
o Max. : 85’320/an ou 2’370/mois - Situation familiale : enfants LAI 35 si rente entière ; LAI 38 si rente partielle
Ex. Calcul rente AVS/AI: X travaille en Suisse depuis qu’il a 30 ans. A l’âge de 40 an, il est victime d’un accident qui le rend invalide à 50%. Son revenu se situe à 200’000 par an.
= 10 ans de cotisation sur 20 qu’ont les personnes de sa classe d’âge
–> RAVS 52: rente partielle (échelle 23)
= Revenu annuel moyen (RAM) élevé
–> rente maximale (2’370/mois)
= Taux d’invalidité de 50%
–> LAI 28: demi-rente
