C. CT - Empiema

Question 1

Empiema

Answer 1

Infeção da cavidade pleural

Tem de haver evidência dessa mesma infeção – através da microbiologia (Gram e cultura positivos) ou aspeto macroscópico (pús) ou bioquímica compatível (proteína>30mg/dl, pH<7,2, LDH>1000 U/L, glicose < 2,2 mmol/L).

Question 2

Fatores de risco

Answer 2

DM
Imunossupressão
RGE
Etilismo
Drogas endovenosas
Aspiração e má higiene oral
Pós-operatório 
Perfuração esofágica

Question 3

Fases do empiema

Answer 3

• Fase exsudativa
• Fase fibrinopurulenta
• Fase organizativa

Question 4

Fase I

Answer 4

Fase exsudativa
Derrame parapneumónico simples
- Produção de citocinas pró-inflamatórias -> Aumento da permeabilidade capilar
Quimiotaxia para neutrófilos
Baixa contagem de leucócitos, LDH < 50%, soro, pH e glicose normal, estéril

TTO: AB e não requer drenagem torácica

Question 5

Fase 2

Answer 5

Fase fibrinopurulenta

Invasão de bactérias, neutrófilos fagocitam e exsudado com pH < 7.20; glicose < 2.2 mmol/l; LDH >1000 IU/l

Ativação da cascata de coagulação -> Aumento da atividade pró-coagulação e diminuição da atividade fibrinolítica - leva à deposição de fibrina - formação de septos

Question 6

Fase 3

Answer 6

Fase organizativa
Derrame parapneumónico complicado - EMPIEMA
Proliferação de fibroblastos;
Formação de fibrose pleura -> encarceramento pulmonar (espessamento da pleura) - diminuição da função pulmonar

Exsudado purulento com pH < 7.2; glicose < 2.2 mmol/L e LDH > 1000 IU/l

Question 7

Derrame metapneumónico simples ou complicado

Answer 7

O derrame metapneumónico simples é caracterizado por pH >7,20, glicose > 2,2 mmol/l, LDH < 1000 U/L e ausência de microrganismos no Gram ou cultura. Este derrame, pela invasão bacteriana, pode evoluir para derrame metapneumónico complicado: pH<7,20, glicose < 2,2 mmol/L, LDH> 1000 e possível Gram e/ou cultura positiva

Question 8

Aspiração do líquido pleural

Answer 8

É impossível distinguir entre derrame parapneumónico complicado do simples em raio X, requer toracocentese diagnóstica

Torococentese diagnóstica - derrame pleural > 10 mm de profundidade

• Aumento dos leucócitos polimorfonucleares -
• Pus branco
• pH do LP (deve ser colhido anaerobiamente) < 7.2
• > infeção por Proteus - produz amónia através da ureia - LP alcalino >7.6

Question 9

Indicações para drenagem

5

Answer 9

• Líquido turvo/ purulento
• Microorganismos identificados
• pH<7.2
• Derrame organizado
• Alívio sintomático

Question 10

Complicações de empiema de fase 3 organizativa

Answer 10

• Plaquipleurite visceral parietal - inflamação da pleura visceral e parietal
• Fístula broncopleural - destruição do parênquima pulmonar com a passagem de ar da cavidade pleural para os brônquios e vai ter o que se chama vómica - saída do conteúdo purulento
• Fístula cutânea/ empiema de necessidade - vaia arranjando espaço em todo o caminho de menor resistência

Question 11

TTO geral

Answer 11

AB
- Todos os doentes devem fazer AB
Profilaxia trombótica
- aumento da inflamação - aumento da citocina - risco trombótico
Fibrinolíticos intrapleurais
Nutrição - hipoalbuminémia está associado a pior outcome

Question 12

TTO Empiema

Answer 12

Fase 1 - drenagem e AB são suficientes
Fase 2 - AB e drenagem forem suficientes, não temos que operar; Se não, fazer limpeza da cavidade pleural e desbridamento
Fase 3 - Descorticação e pleurectomia
- Descorticação: 1º pleurectomia parietal; 2º pleurectomia visceral ou descorticação - permite expansão pulmonar

Question 13

Tirar dreno

Answer 13

Diminuição do tamanho da drenagem pleural
Não borbulhar
Líquido não hemático
Evidência de resolução de sépsis

Question 14

Diferença entre drenagem e toracocentese

Answer 14

Drenagem - tto

Toracocentese - pode ser dx ou de evacuação (alívio sintomatico)

Question 15

Persistência de sépsis e coleção pleural

Answer 15

Não responde a AB e a drenagem torácica com sinais de sépsis em associação com coleção pleural persistente –> TTO cirúrgico

Question 16

Diagrama empiema

Answer 16

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