Bloqueios Anestésicos

Question 1

Bloqueios necessários. Quais são?

Answer 1

Motor - Imobilização do globo ocular e pálpebras
Sensitivo - Globo ocular, conjuntiva e pálpebras
Autonômico - Prevenção do reflexo óculo cardíaco
Sensorial - Ausência de Visão

Question 2

Bloqueio Sensorial

Answer 2

Temporário, impede que o paciente veja o que ocorre durante a cirurgia. Bloqueio do nervo óptico.

Question 3

Gânglio ciliar - tipos de fibras nervosas

Answer 3

Fibras Simpáticas: originadas no plexo carotídeo, que inerva o músculo dilatador de Iris, levando a midríase.
Parassimpáticas: originadas no nervo oculomotor, passam no gânglio e vão para o esfíncter da íris, gerando Miose.
Sensoriais: originadas no nervo nasociliar

Question 4

Bloqueio sensitivo - objetivo

Answer 4

visa abolir a sensibilidade do olho e das pálpebras, nesse caso, bloqueando os nervos intraconais e alguns extraconais.
Bloqueio do V PAR.

Question 5

Inervação sensitiva do olho, majoritariamente é do V Par?

Answer 5

Sim, através do primeiro e segundo ramo.

Question 6

Inervação da Pálpebra Superior

Answer 6

Pálpebra superior: nervo trigêmeo -> Nervo frontal -> nervo supra orbitario e supratroclear -> pálpebra superior

Question 7

Inervação do Globo Ocular

Answer 7

Globo ocular: Nervo trigêmeo -> Nervo nasociliar -> 2 a 3 ramos ciliares longos e nervo infratroclear.
Gânglio ciliar também contribui, através dos nervos ciliares curtos (globo ocular).

Question 8

Pálpebra Inferior - inervação

Answer 8

Pálpebra Inferior: 2 ramo do trigêmeo - maxilar -> nervos infraorbitarios
Nervo Zigomático contribui com a inervação da regiao lateral da orbita e um pouco de pálpebra inferior (ramo do 2o ramo do nervo trigêmeo - maxilar)

Question 9

inervação da regiao lateral

Answer 9

Uma pequena região lateral da pálpebra superior vai ser suprida pelo N lacrimal, proveniente da divisão oftálmica do trigêmeo (1° ramo);
O n zigomático, proveniente da divisão maxilar, inerva a parte lateral da órbita e um pouco de pálpebra inferior.

Question 10

Inervação Motora - objetivo

Answer 10

bloquear a movimentação do olho e das pálpebras. Eases músculos são inervados pelos pares cranianos: Oculomotor, Troclear, Abducente e Facial.

Question 11

Inervação dos músculos extraoculares

Answer 11

Abducente (VI PAR): inerva o reto lateral (responsável pela abdução do olho)
Troclear (IV PAR): caminha junto com o nervo frontal na parede sup da órbita, inervando o oblíquo superior (que se insere na tróclea)
Oculomotor (III PAR): proveniente do mesencéfalo-> emite ramo superior (reto superior e elevador da pálpebra superior) e inferior (Reto Inferior, medial e Oblíquo Inferior).

Question 12

Tipos de Anestésicos - características e diferenças

Answer 12

Question 13

Técnicas de bloqueio Regional

Answer 13

INTRACONAL ou RETROBULBAR
EXTRACONAL (PERIBULBAR OU PERICONAL)

Question 14

INTRACONAL ou RETROBULBAR - definição

Answer 14

infusão do anestésico atrás do globo ocular, que posteriormente vai se difundindo para outras regiões

Question 15

Intraconal (retrobulbar) - Técnica

Answer 15

agulha inserida na região ínfero lateral do rebordo orbitário (região relativamente livre de vasos sanguíneos)
Anestesia tópica
Antisséptico
Paciente deve estar em posição primária do olhar
Introduzir a agulha por via transdermica paralela ao assoalho orbitário
Agulha com 20 a 25 mm de comprimento (< 32 mm)
Após passar pelo equador do olho, pode-se redirecionar a agulha para o ápice da órbita
Pode-se inserir 3 a 5 ml de anestésico (aspirar antes sempre)
Após inserir o anestésico, comprimir o local de injeção
Latência menor e volume menor de anestésico em relação ao extraconal

Question 16

Desvantagens do Intraconal - Retrobulbar

Answer 16

-No cone tem-se estruturas nervosas como o nervo óptico que podem lesionar com a ponta da agulha (maior o risco)
-Diminuição transitória da acuidade visual
-Maior taxa de hemorragias retrobulbares
-Risco de anestesiar SNC/EV (pode apresentar: dificuldade respiratória / disfasia/ agitação/ confusão / inconsciência. Sinais: hipertensão / taquicardia / tremores intensos
-Menor acinesia de pálpebras devido a infusão intraconal, e talvez, sendo necessário uma complementação para paralisar o 7° par e o paciente parar de piscar.

Question 17

Contraindicações - Intraconal ou Retrobulbar

Answer 17

absolutas: alergia / nistagmo
Relativas: enoftalmia / Aumento do comp axial / Cirurgia longa (preferir geral)

Question 18

EXTRACONAL (PERIBULBAR OU PERICONAL) (anestésico fora do cone muscular)
- técnica

Answer 18

agulha inserida na região ínfero lateral da órbita (diferença no grau de angulação e na profundidade de avanço da agulha)
Anestesia tópica
Antisséptico
Essa técnica pode ser subdividida em: EXTRACONAL Peribulbar: ao redor do bulbo ocular que é mais periferico; aprofundar até 18 mm para infusão de anestésico ; punção dupla, próximo a incisura supra orbitaria ocular.
EXTRACONAL Periconal: anestésico ao redor do cone muscular, mais profundo, com punção única, introduzindo cerca de 25 mm

Question 19

Vantagens e desvantagens - Extraconal (Peribulbar ou Periconal)

Answer 19

Vantagens:
ótima acinesia e analgesia
reduz sensibilidade a luz
menor risco de lesão do NO
maior acinesia das pálpebras
Desvantagens:
Diminuição transitória da AV
volume maior de 6 a 10 ml
Latência maior devido quantidade de anestésico
Menor risco de lesão do nervo óptico e hemorragia retrobulbar
Maior risco de quemose
Risco de anestesiar SNC/EV

Question 20

Contraindicações:
Extraconal

Answer 20

Absolutas: alergia / nistagmo
Relativas: Enoftalmia, comp axial longo / cirurgia longa

Question 21

Injeção subtenoniana - técnica

Answer 21

Procedimento cirúrgico estéril

material: tesoura de conjuntiva, anestésico tópico, cânula curva sem corte, lidocaína, seringa de 5 ml

precisa ser no procedimento cirúrgico

Dissecção da conjuntiva e tenon
administracao do anestésico subtenoniano, no quadrante nasal inferior.

Question 22

Vantagens e desvantagens da Injeção subtenoniana

Answer 22

Vantagens:
Ótima analgesia
pode causar acinesia
sem risco de lesão do NO
baixissimo risco de hemorragia orbitaria e anestesia SNC E EV

Desvantagens:
Hiposfagma

Question 23

Bloqueios do Nervo facial

Answer 23

Complemento do bloqueio intraconal para paralisar as pálpebras, fazendo o bloqueio motor do nervo facial.

Question 24

Técnicas do Bloqueio do Nervo Facial

Answer 24

Van lint
O’Brien

Question 25

Técnica de van lint

Answer 25

VAN LINT: injeção de 2 a 4 ml a 1 cm do rebordo lateral orbitário
injecao em forma de V
Objetivo pegar os Ramos terminais com injeção em V
Pode gerar equimoses

Question 26

Técnica de O’Brien

Answer 26

Pede para o paciente abrir e fechar a boca palpando o tragus (localização do tronco do nervo facial)
Localizou -> ejetar anestésico (3 ml) abaixo do côndilo, para anestesiar os Ramos temporais e zigomáticos
Injeção em O, perpendicular a pele

Question 27

Diferenças e características entre Técnica de Van Lint e O’Brien

Answer 27

Question 28

Complicações dos bloqueios regionais

Answer 28

na maioria dos casos, ocorre pelo posicionamento errado da ponta da agulha, somado a paciente com fatores de risco.
hematoma orbitário (se for venoso, provavelmente autolimitado, caso seja arterial, pode levar a aumento da PIO, Dor, BAV, Oftalmoplegia, Proptose, diminuição do reflexo motor. Conduta: realizar cantotomia + cantólise)
Intoxicação por anestésicos, caso pegue um vaso (mesmo com uma pequena concentração, devido à proximidade do SNC)
Quemose subconjuntival
Injeção subaracnóideo (lesão direta do nervo óptico), levando ao acometimento do SNC e sintomas sistêmicos graves (inclusive PCR), se acometer o quiasma óptico pode gerar uma cegueira contralateral transitória.
Penetração (1 orifício) Perfuração (2 orifícios) do globo ocular
Penetração é mais grave, pois pode ser injetado o anestésico dentro do olho (para diminuir esse risco, deve-se conhecer os fatores de risco:

Question 29

FATORES DE RISCO PARA PERFURAÇÃO

Answer 29

Alto míope
Estafilomas (irregularidades do globo ocular)
Órbita funda
Enoftalmia
Introflexao escleral (aumenta o diâmetro AP)
Paciente não cooperativo
Inexperiência