Bloqueio Espinhal

Question 1

Coluna Vertebral

Answer 1

A coluna vertebral é constituída de 24 vertebras: 7 cervicais, 12 torácicas e 5 lombares.

Temos ainda o sacro (5 vertebras fundidas) e o cóccix (4 vertebras fundidas).

O canal espinhal (por onde passa a medula) vai do forame magno até o hiato sacral.

Question 2

Vertebras

Answer 2

Aqui, vamos chamar atenção para o processo espinhoso e os processos transversos.

É importante saber identificar os espaços intervertebrais, é através deles que iremos inserir a agulha.

Question 3

Ligamentos

Answer 3

Os mais importantes (para a aula) são: ligamento amarelo, ligamento interespinhal e ligamento suprespinhal.

São estruturas que serão atravessadas pela agulha durante a técnica.

Question 4

Medula Espinhal

Answer 4

Aqui é importante lembrar que a medula espinhal vai até aproximadamente L2.

Devemos levar isso em consideração em todo bloqueio anestésico (por raqui) e em toda punção lombar, introduzindo a agulha abaixo de L2, você evita de acertar a medula.

Depois de L2, temos a cauda equina.

A diferença de tamanho entre o canal espinhoso e a medula espinhal se dá devido ao desenvolvimento ósseo.

Durante a embriogênese o SNC ocupa todo o canal, porém enquanto o organismo desenvolve, o osso cresce mais rápido que o tecido nervoso, fazendo um encurtamento relativo da medula no canal espinhal.

Entre crianças pequenas, a medula vai ocupar uma maior parte do canal. Em certas patologias essa relação também pode estar alterada, inclusive em adultos. Em algumas pessoas pode ir até T12 e em outras (poucas) chegam até L3.

Question 5

Meninges

Answer 5

As meninges são três membranas que protegem o SNC e estão dispostas na seguinte ordem, de fora para dentro do SNC: dura-máter, aracnoide e piamáter.

Entre a aracnoide e a pia-máter, temos o espaço subaracnóideo (preenchido por líquor), de extrema importância aqui, já que é o local onde se injeta o anestésico no caso das raquianestesias.

Entre a aracnoide e dura-máter existe um espaço chamado de subdural. Esse pode ser um espaço virtual, sendo de difícil acesso através da punção. Esse espaço contém linfa, o que faz com que haja refluxo de líquido quando puncionado, podendo confundir com o espaço subaracnóideo. O problema é que o espaço subdural não é muito apropriado para a deposição de anestésicos.

Question 6

Espaço Epidural

Answer 6

Já vimos que a raquianestesia deposita anestésicos no espaço subaracnóideo.

A outra técnica de bloqueio espinhal que usamos, a anestesia peridural, é realizada no espaço epidural.

Esse é um espaço entre a dura-máter e as paredes do canal vertebral. Isso é, vamos encontra-lo entre o ligamento amarelo e a dura-máter.

Esse não é um espaço virtual, contém estruturas como tecido frouxo e plexos venosos, que podem frequentemente gerar pressão negativa (o espaço possui pressão atmosférica ou subatmosférica).

Question 7

Líquor

Answer 7

O líquor, ou líquido cefalorraquidiano (LCR), é produzido principalmente no plexo coroide.

Tem função de proteção mecânica e biológica (células de defesa, etc.) para o SNC.

É constantemente drenado nas granulações aracnoides, em especial no seio sagital superior.

Um paciente adulto tem em média de 120 a 150 mL de volume liquórico.

Sendo que esse volume é renovado em períodos de aproximadamente 8 horas (ou seja, é renovado em média 3 vezes por dia).

Considerando o intenso fluxo do líquor, qualquer alteração nesse fluxo pode gerar manifestações

Question 8

Distribuição do Sistema Nervoso Autônomo

Answer 8

O sistema nervoso simpático se distribui em gânglios para-vertebrais, ou seja, acompanha a medula espinhal, desde os primeiros níveis torácicos até aproximadamente L2.

Quando fazemos uma raquianestesia ou anestesia peridural, bloqueamos um segmento da medula, portanto, vamos fazer um bloqueio de fibras simpáticas que acompanham esse segmento.

Repare na imagem a proximidade da cadeia simpática e da medula, o anestésico pode se difundir entre as duas estruturas e fazer bloqueio simpático.

Já o sistema nervoso parassimpático possui uma distribuição muito diferentes, seus gânglios estão mais perto dos órgãos. As fibras parassimpáticas se distribuem através do crânio e os pares cranianos(em especial o vago) e por fibras sacrais.

Como elas não acompanham a medula (como o simpático faz), quando bloqueamos um seguimento da medula, não vamos bloquear fibras parassimpáticas daquele segmento

. É importante entender essa diferença porque quando fazemos um bloqueio espinhal vamos então causar um bloqueio simpático, mas não parassimpático.

Ou seja, o paciente vai ter tendência a estimulação parassimpática, o que pode se manifestar de diferentes formas, como vamos estudar mais a frente.

Question 9

Dermátomo ou Metâmero:

Answer 9

área cutânea inervada por um único nervo espinhal.

Lembrando que a inervação dos dermátomos é somática, mais bem definida.

A inervação visceral é mais anárquica.

Question 10

Nervo espinhal

Answer 10

: raiz anterior e raiz posterior

Question 11

Radículas:

Answer 11

segmento medular

Question 12

Principais Metâmeros

Answer 12

T4 Inter Mamilar

T6 Apêndice Xifóide

T8 Rebordo Costal

T10 Cicatriz Umbilical

T12 Sínfise Púbica

L4 Região Anterior do Joelho

Question 13

Bloqueios Espinhais -Tipos

Answer 13

Raquianestesia: Consiste na injeção de anestésicos locais no espaço subaracnóideo, agindo diretamente na medula e na cauda equina.

Anestesia Epidural :Consiste na injeção de anestésicos locais no espaço epidural (entre ligamento amarelo e duramáter), agindo nos nervos espinhais.

Question 14

Local de Aplicação

Answer 14

A principal diferença entre as duas vai ser o local de aplicação.

A raquianestesia é feita no espaço subaracnóideo, sempre abaixo de L2 para tentar evitar a medula.

A epidural é feita no espaço epidural, fora das meninges, não entrando em contato direto com o SNC e por isso, pode ser feita em qualquer nível, desde a região cervical até mesmo no próprio hiato sacro!

Question 15

Anestesia Terminal e Metamérica

Answer 15

Numa raquianestesia, quando depositado o anestésico no SNC, ele vai se dispersar a partir do local de injeção e se difundir para atingir diferentes níveis. Podemos dizer que a raquianestesia é terminal, já que o bloqueio vai ocorrer em todos os segmentos abaixo da aplicação. Lembrando que sempre será feita abaixo de L2.

Nas anestesias peridurais o anestésico vai ser depositado no espaço epidural, onde terá uma capacidade limitada de distribuição, não chegando a atingir segmentos mais distais ao que foi aplicado. Podemos dizer que a epidural é uma anestesia metamérica, podendo fazer uma anestesia “em faixa” sem afetar segmentos distais, podendo ser realizada em qualquer nível.

Question 16

Volume Anestésico

Answer 16

Como na raquianestesia o anestésico é depositado diretamente no SNC, será um usado um volume muito menor de anestésico do que na epidural (que age sobre os nervos e não diretamente no SNC).

Além disso, em uma epidural, não adianta bloquear apenas um metâmero, que o estímulo pode vir por outras fibras, necessitando uma quantidade maior de anestésicos.

Question 17

Raquianestesia: tecnica

Answer 17

A técnica é a mesma da punção lombar.

Para a anestesia é importante ter monitorização básica, acesso venoso (para eventual reposição volêmica ou uso de drogas), pode ter sedação consciente ou não, posicionamento adequado (com o paciente sentado ou deitado em decúbito lateral) e antissepsia local.

A palpação das cristas ilíacas permite a definição da linha bicrista, que passa em torno de L4 ou no interespaço entre L4 e L5.

Hoje em dia é possível realizar a técnica com acompanhamento de ultrassonografia, mas no geral a palpação dos processos das vertebras é suficiente.

Fazendo a punção abaixo de L2.

Existem diversos tipos e tamanhos de agulhas, com diversos calibres (mais finas ou mais grossas, o calibre tem relação com possíveis complicações que serão discutidas adiante).

Pode ser utilizada a via mediana (agulha introduzida na linha mediana) ou paramediana (agulha introduzida a 1 cm da linha mediana, com angulação de 45 graus).

A agulha tem que atravessar, na seguinte ordem: pele, tecido subcutâneo, ligamento supraespinhal, ligamento interespinhal, ligamento amarelo, espaço epidural, dura-máter e chegar no espaço subaracnóideo.

O ligamento supraespinhal tem uma consistência mais firme, em especial em pacientes idosos (parcialmente calcificado) ou em pessoas que trabalham muito tempo sentado, como caminhoneiros.

Após chegar no subaracnóideo, teremos fluxo livre de líquor.

No caso de uma punção lombar, ou mesmo em raquianestesia, é importante avaliar o aspecto do líquor (sendo que o normal é de “água de rocha”).

Algumas situações você pode sentir uma estrutura de consistência óssea, o que indica que provavelmente você acertou um osso. A agulha deve ser reposicionada para corrigir sua trajetória.

Nas raquianestesias as agulhas são muito finas, podendo ser usado um introdutor para facilitar a penetração.

Depois então de identificar o espaço subaracnóideo com fluxo livre de líquor, colocamos a seringa com o anestésico local e injetamos.

Question 18

Raquianestesia: Efeitos Colaterais

Answer 18

Como foi dito anteriormente, no bloqueio espinhal acabamos por fazer um bloqueio simpático, o que traz repercussões no organismo.

O paciente pode desenvolver hipotensão, devido a vasodilatação, queda da resistência periférica e queda da frequência cardíaca. É necessário a correção dessa hipotensão, caso ocorra (infusão de cristaloides ou coloides, posição de Trendelemburg e drogas vasoativas).

Ainda teremos efeitos no sistema respiratório, como alterações sutis do volume respiratório. Aqui os efeitos são mais importantes em pacientes que necessitam da musculatura respiratória acessória, já que o diafragma em geral não é afetado.

Quanto ao sistema gastrointestinal, pode ocorrer aumento do peristaltismo e da incidência de náuseas e vômitos.

PAS cai 20-30%: corrigir

Question 19

Raqui: Drogas

Answer 19

As drogas mais utilizadas são a bupivacaína 0.5% e lidocaína 5%.

A lidocaína é cada vez menos utilizada, sendo que a droga principal passa a ser a bupivacaína 0.5%.

Tanto na raqui quanto na peridural é possível usar drogas adjuvantes, como opioides (morfina, etc).

A morfina, nesse caso, vai exercer uma analgesia mais prolongada, chegando de 18 até 24 horas de ação. Ainda conta com a vantagem de injetar a morfina diretamente no SNC, usando menor volume e evitando a via sistêmica (endovenosa).

Question 20

Raqui: complicações

Answer 20

Cefaleia Pós-Raqui

]Essa é uma das complicações mais frequentes. Quando a dura-máter é perfurada fica um “buraquinho” no local de inserção da agulha. Por esse pequeno buraco pode vazar líquor o suficiente para causar um quadro de hipotensão liquórica, com tração das estruturas do SNC. É essa tração que gera a dor na cefaleia.

Logicamente, enquanto maior o “buraquinho” maior a incidência de cefaleia, já que passará maior quantidade de líquor por esse buraco. Agulhas maiores então estão ligadas a maior incidência de cefaleia pós-raqui.

Existe incidência maior também entre mulheres jovens.

Uma característica chave da cefaleia pós-raqui é que quando o paciente está deitado, ele não sente dor, porque não tem tração do SNC. A dor não tem início abrupto depois da cirurgia, levando de 12 a 24 hrs para se instalar.

Mesmo para os médicos que não são especialistas, é importante saber diagnosticar a condição, que é tão comum entre pacientes pós-cirúrgicos.

Existe um tratamento conservador, para pacientes com cefaleia mais leve, sem comprometimento maior. O paciente deve ser hidratado e ficar em repouso e pode usar analgésicos comuns (opioides tem pouco efeito quando utilizados nesse momento).

Para casos mais severos, com maior intensidade de dor, fazemos o tratamento invasivo, que é chamado de “blood patch” ou “tampão sanguíneo”. Consiste na injeção de sangue do próprio paciente no espaço peridural para coagular e estancar o vazamento de líquor.

De qualquer forma, a cefaleia é autolimitada, vai se resolver sozinho (mas deve ser tratada).

Outras Complicações

• Sintomas neurológicos transitórios.
• Síndrome de cauda eqüina .
• Infecção, meningites, aracnoidite adesiva.
• Hematoma espinhal: principalmente quando não se respeita o intervalo entre o uso de anticoagulantes e do bloqueio espinhal.

Question 21

Raqui: contraindicações

Answer 21

Contraindicações

• Recusa do paciente.
• Infecção no local de punção.
• Hipovolemia ou choque: principalmente em pacientes descompensados (sofrem bloqueio simpático, simulando um choque neurogênico/distributivo).
• Coagulopatia: hematoma, compressão.
• Sepse: é uma contraindicação relativa.
• Aumento de pressão intracraniana.

Question 22

Peridural: tecnica

Answer 22

A técnica é muito semelhante a raquianestesia, porém é necessário identificar o espaço peridural.

Assim como na raqui, precisamos de monitorização básica, acesso venoso, antissepsia e posicionamento adequado.

Como a anestesia peridural pode ser feita em qualquer nível, é interessante conhecer outros pontos de referência anatômica que são utilizados na prática:

Linha interescapular: traça-se uma linha entre a ponta das duas escápulas (identificadas pela palpação). Essa linha passa próxima a T7.

Identificação de C7: ao fazer flexão forçada do pescoço, a vertebra com processo espinhoso mais proeminente é a C7.

As agulhas são mais grossas, com o orifício terminal virado superiormente.

As agulhas são introduzidas conectadas a seringa (que costuma ser uma seringa especial com êmbolo mais solto).

A agulha é inserida milimetricamente, atravessa a pele, o subcutâneo, os ligamentos supra e interespinhal. Quando perfura o ligamento amarelo, como vimos anteriormente, vamos entrar no espaço peridural, que tem uma pressão menor (relativa as estruturas em volta).

Devido a essa queda de pressão (e também resistência), ao entrar no espaço peridural o médico vai sentir uma perda de resistência no êmbolo da seringa, indicando que ele chegou ao espaço peridural.

Essa perda de resistência ao adentrar o espaço peridural é o que faz com que o teste de Dogliotti seja positivo.

Aqui, como o volume anestésico é maior, é interessante fazer a dose de teste.

É possível passar um cateter pela agulha, após chegar no espaço peridural, e deixa-lo acoplado a esse espaço. Assim, o médico deixa aberta uma via para administração de anestésicos locais e outras drogas diretamente no espaço peridural durante e após o procedimento. Isso é chamado de anestesia peridural contínua, sendo algo frequente e que pode trazer grandes benefícios (uso posterior de outras drogas, nova analgesia, correção da analgesia, opioides, etc).

Question 23

Epidural:Drogas

Answer 23

Qualquer anestésico local.

Aqui também podem ser utilizados opioides.

Comparado a raquianestesia, o uso do mesmo anestésico terá um tempo de latência maior (demora mais para fazer seu efeito), mas também terá uma duração maior (fará efeito por mais tempo).

Assim sendo, se o objetivo for obter efeito mais rápido, a raquianestesia pode ser mais indicada. Se o objetivo for um procedimento mais prolongado, a epidural pode ser mais indicada.

Question 24

Epidural: Complicações

Answer 24

Injeção inadvertida intravenosa de AL: como o volume de anestésico aqui é maior que na raquianestesia, o risco de injeção inadvertida é maior.

Injeção inadvertida de AL no espaço subaracnóideo (raqui total): caso durante a técnica o médico passe do espaço epidural e chegue no subaracnóide e injete toda a quantidade de anestésico direto no SNC (como se fosse uma raqui), esse anestésico vai se difundir desde os níveis mais inferiores até mesmo para níveis cervicais ou acima (raqui total). O paciente pode perder a consciência e o drive respiratório. O tratamento é suporte até o fim do efeito do anestésico.

Perfuração inadvertida de dura-máter: alta incidência de cefaléia em jovens, como a agulha é mais grossa, se perfurar a dura-máter o risco de cefaleia é maior

Injeção intraneural de AL

Infecções, meningite, abscessos

Hematoma peridural com sinais compressivos

Question 25

Epidural:

Contraindicações

Answer 25

Contraindicações

• Recusa do paciente
• Infecção no local de punção
• Hipovolemia ou choque
• Coagulopatia • Sepse

Question 26

Bloqueio Combinado

Answer 26

Existe a possibilidade de associar esses dois tipos de bloqueio no mesmo paciente, utilizando a raquianestesia como base e a anestesia peridural como complementar.

Assim temos a segurança da raqui simples e a flexibilidade da peridural contínua (com cateter).

Entre os benefícios, temos a utilização de doses menores na raqui e na peridural e a possibilidade de analgesia contínua no pós-cirúrgico.