Anestésicos Locais

Question 1

Definição

Answer 1

Toda substância capaz de bloquear os impulsos aferentes, de maneira reversível e localizada, especialmente aqueles que conduzem os estímulos dolorosos”

Question 2

Estrutura Química

Answer 2

Os anestésicos locais são bases fracas, compostos por um anel benzênico, uma amina quaternária, e uma cadeia intermediária.

A cadeia intermediária pode ser de dois tipos: éster ou amida. Essa estrutura se relaciona com algumas propriedades importantes dos anestésicos locais, em especial seu metabolismo.

Ésteres

Amidas

Metabolização Plasmática (local, tecidual) (Hidrolise)

Metabolização Hepática (Citocromo P450)

Meia vida + curta, baixo “efeito acumulativo” sistêmico

Meia vida + prolongada

PABA (Ácido com potencial alergênico) *

A alergia a anestésicos locais não é algo muito comum. No caso de alergia a anestésicos locais do tipo éster, pode-se optar por utilizar um tipo amida com certa segurança (já que o tipo amida não contém o PABA - Ácido Paraaminobenzóico)

Question 3

Ésteres

Answer 3

Por ter metabolização plasmática, o anestésico será metabolizado localmente, no tecido. Com isso, tem a meia vida mais curta e um menor efeito sistêmico.

Question 4

Amidas

Answer 4

Não são metabolizados no tecido, primeiro devem ser absorvidos e chegar até o fígado. Não será metabolizado no local, mas sim a distância. Assim, é importante se atentar a difusão do anestésico.

Question 5

Drogas

Answer 5

Éster

Amida

Benzocaína

Lidocaína

Tetracaína

Prilocaína

Cloroprocaína

Etidocaína

Procaína

Mepivacaína

Bupivacaína

Ropivacaína

Levobupivacaína

Do ponto de vista prático, a lidocaína é a mais utilizada. No ambiente cirúrgico, em especial, a bupivacaína e a ropivacaína ganham seu espaço.

Question 6

Mecanismo de Ação/ Farmacocinética

Answer 6

O principal mecanismo é o bloqueio de canais de sódio, se ligando a receptores específicos em seu interior. Ou seja, o anestésico penetra nas fibras nervosas, e dentro delas, se liga a receptores específicos a fim de bloquear os canais de sódio.

Esse bloqueio interrompe a condução do impulso nervoso.

Como nos já vimos, todos os anestésicos são bases fracas. Qual a importância disso?

As bases fracas são aquelas que não se ionizam facilmente (ou seja, não se dissociam, são mais estáveis). O anestésico só consegue penetrar o epineuro e as fibras na sua forma não-ionizada. Sendo uma base fraca, o anestésico local tende a manter sua forma não ionizada, o que possibilita sua penetração nas células nervosas.

Depois de aplicado o anestésico é necessário que ele se difunda e penetre nas fibras nervosas. Isso leva algum tempo, que varia de acordo com as propriedades químico-físicas de cada anestésico. Esse tempo é chamado de latência, e corresponde ao tempo do início da ação dos anestésicos (cada anestésico tem o seu tempo de latência).

Obs: o anestésico é aplicado próximo as células nervosas, não dentro delas (devido ao risco de lesar as células). Por isso, é preciso que ele difunda e penetre nas células.

Question 7

Abscessos

Answer 7

Abscessos: em abscessos vamos ter macrófagos, radicais livres e muito H+. Tudo contribuindo para um ambiente de pH muito baixo. As bases se dissociam mais em pH baixo, e é o que vai ocorrer no caso de aplicação de anestésicos em abscessos. Na sua forma dissociada o anestésico não consegue penetrar nas fibras nervosas e exercer sua ação na parte interior dos canais de sódio.

Em casos de pH baixo é possível que o anestésico funcione, mas demore muito para agir (demora muito para conseguir penetrar nas células). Também é possível alcalinizar (aumentar) o pH artificialmente (usando, por exemplo, bicarbonato de sódio).

Question 8

Nervos e Fibras Nervosas

Answer 8

Os nervos não devem ser entendidos simplesmente como “fios que transmitem o impulso elétrico”. Existem vários tipos diferentes de fibras nervosas dentro do nervo, organizadas com ajuda de diversas estruturas, como o perineuro, endoneuro e epineuro.

Dessa forma, é possível bloquear tipos diferentes de fibras. Por exemplo, fazendo bloqueio aferente da dor, mas sem bloquear as fibras eferentes motoras (por exemplo, quando o paciente é anestesiado na perna e não sente mais dor, mas consegue mexer a perna). Isso pode ocorrer de forma semelhante para bloqueios simpáticos, parassimpáticos, somáticos, proprioceptivos, etc.

Temos diferentes tipos de fibras nervosas (A, B, C), algumas são mielinizadas e outras não. Temos fibras para dor, outras para temperatura, tato, propriocepção, tônus muscular, etc. É importante lembrar que existe essa diferenciação entre vários tipos de fibras nervosas

A-alfa

Motora, Propriocepção

Mielinizadas

A-beta

Motora, Propriocepção

Mielinizadas

A-x

Tônus Muscular

Mielinizadas

A-delta

Dor, Temperatura, Tato

Mielinizadas

B

Sistema Nervoso Autônomo

Finamente Mielinizadas

C

Dor, Temperatura, Tato

Amielínicas

As principais fibras que levam estímulos dolorosos são as do tipo C, que são amielínicas. Também temos fibras mielinizadas que são responsáveis por estímulos aferentes de nervos periféricos, por exemplo, as fibras A-delta (mielinizadas). Então, a dor é aferida principalmente por fibras C e fibras A (delta).

Algumas são mais relacionadas a dor imediata, como quando você coloca a mão na chapa quente: vem a dor rápida e quando parece que a dor vai embora, volta a doer mais (as outras fibras agora começaram a trazer a aferência).

Question 9

Sequencia de Bloqueio

Answer 9

Essas diferenças nas estruturas e mielinização das fibras faz com que sejam penetradas pelos anestésicos em tempos diferentes, como que em uma sequência: as fibras simpáticas do tipo B (finamente mielinizadas) são penetradas de forma relativamente rápida (o que causa vasodilatação evidente, devido ao bloqueio simpático); depois vem a perda de sensibilidade térmica e dolorosa; depois sensibilidade de tato e pressão; somente depois as fibras motoras serão bloqueadas.

É possível fazer uma anestesia e bloquear apenas até as fibras de sensibilidade térmica e dolorosa (por exemplo), mantendo as fibras de tato, pressão e motoras funcionando normalmente.

Question 10

Propriedades Físico-Químicas

Answer 10

Propriedades Físico-Químicas

Essas propriedades se relacionam diretamente com a ação dos diferentes anestésicos locais.

I. Lipossolubilidade

Diretamente relacionado com a potência do anestésico, e consequentemente, com a toxicidade (enquanto maior for a lipossolubilidade, maior será a potência e a toxicidade).

II. pKa

Diretamente relacionado com o início da ação.

III. Ligação Protéica

Diretamente relacionada com o tempo de ação.

IV. Peso Molecular

Diretamente relacionado com a difusão.

Anestésico

pKa

% Ionização

Lipossolubilidade

%Lig Protéica

Bupivacaína

8.1

83

3420

95

Etidocaína

7.7

66

7317

94

Lidocaína

7.9

76

366

64

Mepivacaína

7.6

61

130

77

Prilocaína

7.9

76

129

55

Ropivacaína

8.1

83

775

94

Cloroprocaína

8.7

95

810

-

Procaína

8.9

97

100

6

Tetracaína

8.5

93

58

94

De acordo com a tabela (que não precisa decorar) podemos relacionar as propriedades dos anestésicos com a sua ação.

Question 11

Qual anestésico é mais potente: a bupivacaína ou a lidocaína?

Answer 11

A propriedade que melhor se relaciona com a potência é a lipossolubilidade, dessa forma, a bupivacaína é mais potente que a lidocaína. Essa propriedade também se relaciona com a toxicidade de um ponto de vista sistêmico, então a bupivcaína é também mais tóxica do que a lidocaína.

Question 12

Qual dos anestésicos tem maior duração da ação: a lidocaína ou a ropivacaína?

Answer 12

A propriedade que melhor se relaciona ao tempo de ação é a ligação proteica, e por isso, a ropivacaína tem maior tempo de ação do que a lidocaína.

Question 13

Propriedades da lidocaína

Answer 13

A lidocaína ganhou muito espaço devido a suas propriedades:

Tem um tempo de duração do efeito intermediário (~ligação proteica)

Possui o pKa mais próximo do fisiológico, o que faz com que a lidocaína comece a agir mais rápido, ou seja, uma latência menor (leva menos tempo para começar a agir).

Tem uma potência relativamente baixa, o que também se relaciona com baixa toxicidade (principal motivo para seu uso frequente).

Todas essas características tornaram a lidocaína a droga de escolha, principalmente em procedimentos ambulatoriais e cirurgias menores.

A prilocaína e a procaína também tem uma potência (e toxicidade) menor, o que torna possível seu uso mais frequente.

No caso de grandes cirurgias, onde se objetiva fazer um bloqueio profundo (incluindo fibras motoras), a lidocaína já não é a melhor opção, já que tem potência relativamente baixa.

Question 14

Vias de Administração

Answer 14

Vias de Administração

Tópica
Pode ser feito também em mucosas.

Infiltrativa

Infiltração direta nos tecidos (pequenas cirurgias)

Venosa

“Anestesia de Bier”.

Troncular

Raquianestesia, peridural, combinada, peridural sacra, plexos

Question 15

Absorção dos Anestésicos

Answer 15

Absorção dos Anestésicos

Os anestésicos locais são utilizados para agir localmente (onde foi administrado), e não a distância. Quando ocorre anestesia a distância com o uso de anestésicos locais, duas causas devem ser analisadas: o anestésico pode ter sido injetado acidentalmente dentro de um vaso sanguíneo ou está sendo rapidamente absorvido do tecido para o sangue.

Quando é absorvido de forma rápida, pode causar toxicidade sistêmica, que é o grande receio do uso de anestésicos. Os canais de sódio estão presentes em muitas células, e a absorção e difusão do anestésico pelo organismo pode causar efeitos indesejáveis, por exemplo, nas células do SNC (paciente pode convulsionar, perder a consciência), células miocárdicas (podem ocorrer assistolias), etc.

A absorção (sistêmica) do anestésico diminui sua ação local (já que ele está deixando o tecido em que foi injetado e caindo na circulação sanguínea do organismo).

Está relacionada principalmente com o local da injeção e o fluxo sanguíneo local (enquanto maior o fluxo sanguíneo no local, maior a absorção do anestésico para a circulação). As estruturas do corpo mais ricamente vascularizadas terão uma absorção maior do anestésico.

Então, de acordo com o local da aplicação, podemos dizer que a absorção é maior seguindo a ordem (de acordo com a vascularização das estruturas em que o anestésico foi aplicado):

Intravenoso > Traqueal > Intercostal > Caudal > Paracervical (colo do útero) > Peridural > Plexo braquial > Ciático > Subcutâneo.

Question 16

Uso de Vasoconstritores

Answer 16

Uso de Vasoconstritores

O uso de vasoconstritores diminui o fluxo sanguíneo local.

Ocorre uma vasoconstrição no local da injeção do vasoconstritor (aplicado junto ao anestésico). A vasoconstrição vai diminuir o fluxo sanguíneo local, e consequentemente, a absorção do anestésico para a circulação.

Assim, é possível diminuir a toxicidade (menos anestésico cai na circulação sistêmica) e prolongar a ação do anestésico (já que como vai cair menos na circulação, o anestésico fica mais tempo no tecido).

Como o uso de vasoconstritores diminui a absorção, o nível sanguíneo dos anestésicos diminui. Isso permite o uso de maiores doses.

Question 17

Concentração Ideal dos Vasoconstritores

Answer 17

Concentração Ideal dos Vasoconstritores

A concentração ideal é de 1 : 200 000. Ou seja, 1 grama de vasoconstritor para cada 200.000 ml de solução.

Normalmente quando você usa anestésicos com vasoconstritores, você já usa uma ampola com a mistura dos dois, porém é possível adicionar adrenalina a uma anestésico local da seguinte forma:

Uma ampola de adrenalina tem 1ml (=1mg).

Adicionando 9 ml de água destilada, teremos uma solução de 10 ml, com 1 ml de adrenalina.

Dessa nova solução, descarta-se 9ml, ficando com apenas 1 ml (a quantidade de adrenalina nesse 1 ml agora é de 0,1ml).

Por fim, adiciona-se essa solução de 1 ml em 20 ml de anestésico, atingindo uma relação de 1:200000.

Question 18

Contraindicações de VC

Answer 18

Contraindicações de VC

Principal contraindicação: circulação terminal (dedo, pênis, ponta do nariz, orelha)

a) HAS grave
b) Doença vascular cerebral isquêmica
c) Coronariopatas
d) Hipertireoidismo descompensado
e) Pré-eclâmpsia grave

Deve-se avaliar cada caso, por exemplo um paciente coronariopata com um corte no braço, deve-se fazer anestésico local com ou sem vasoconstritor?

Nesse caso é melhor usar com vasoconstritor, para melhorar a ação do anestésico e o paciente não sentir dor (é melhor que não usar, o paciente sentir dor e “subir a pressão”), a menos que seja um caso grave mais específico (devendo avaliar cada caso, cada paciente).

Question 19

Uso de Bicarbonato de Sódio

Answer 19

Uso de Bicarbonato de Sódio

Como vimos nas propriedades químicas dos anestésicos, o pH interfere na tendência dos anestésicos a ionização (relacionado a penetração da substância nas fibras nervosas). Quando o pH está baixo, existe uma dificuldade maior do anestésico de penetrar as fibras nervosas.

O uso de bicarbonato de sódio vai alcalinizar (aumentar) o pH do local, facilitando a entrada dos anestésicos nas células nervosas. Isso diminui o seu tempo inicial de ação, ou seja, diminui a latência.

Question 20

Uso de Opioides

Answer 20

Uso de Opioides

Pode ser usado como adjuvante (principalmente em raquianestesia e peridural).

Tem ação analgésica no corno dorsal da medula.

Possui efeitos sinérgicos com os anestésicos locais, aumentando a intensidade do bloqueio sensitivo (com menor bloqueio simpático e motor). Ainda conta com a vantagem de poder diminuir as doses usadas (de opioide e anestésico) quando são usados em conjunto.

Question 21

Doses Máximas / Doses Tóxicas

Answer 21

Doses Máximas / Doses Tóxicas

O volume máximo de anestésico que pode ser administrado em um paciente em um ambiente relativamente controlado (tem que saber a dose tóxica da lidocaína, decorar, e com a possibilidade de cair na prova – disse o prof).

a) Lidocaína: 5 a 7 mg/Kg

b) Ropivacaína: 4 a 5 mg/Kg
c) Bupivacaína, nova/levobupivacaína: 2 a 3 mg/Kg

Quando será utilizado 5 e quando será utilizado 7 mg/Kg ?

Isso depende principalmente do vasoconstritor. Se você tem vasoconstritor, pode utilizar uma dose maior de anestésico (já que ele vai ser absorvido para circulação mais lentamente, o que diminui a toxicidade). Então, lidocaína com vasoconstritor tem dose máxima de 7mg/Kg. E a lidocaína sem vasoconstritor tem a dose máxima de 5 mg/Kg.

Então, em um adulto hígido, de 70kg, quanto de lidocaína pode ser administrado?

Se tiver vasoconstritor: 490mg [70Kg x 7mg/Kg]

Sem vasoconstritor: 350mg [70Kg x 5mg/Kg]

Question 22

Apresentações

Answer 22

Apresentações

A lidocaína é encontrada em frascos a 1 ou 2 %.

Lidocaína a 1% = 10mg/mL (em um frasco de lidocaína a 1%, cada ml da solução tem 10mg de lidocaína).

Lidocaína a 2% = 20mg/mL (em um frasco de lidocaína a 2%, cada ml da solução tem 20mg de lidocaína)

Vimos que a dose máxima para um adulto de 70 Kg (com vasoconstritor) é de 490mg. No entanto, quando vamos administrar o anestésico, medimos em mL. Quantas mL devem ser administradas nesse paciente para atingir a dose de 490 mg?

Se utilizarmos a lidocaína a 2%, teremos 20mg em cada mL. Basta então dividir a dose que você quer dar (490mg), pela quantidade de anestésico que tem em cada mL do frasco (20mg).

Então, a resposta é 24.5 mL. [490 / 20 = 24.5 mL]

Question 23

Toxicidade

Answer 23

Toxicidade

Relaciona-se, como vimos, com: local da administração (vascularização, fluxo sanguíneo); características farmacológicas (lipossolubilidade); ausência de vasoconstritor (aumenta absorção); dose administrada (maior a dose, maior a toxicidade).

Com a toxicidade, podem surgir alguns sintomas premonitórios, como dormência na boca e gosto metálico na língua.

Mais à frente, ocorrem efeitos depressores, como sonolência.

Mais tarde podem ocorrer efeitos excitatórios (devido a inibição de vias inibitórias), como convulsões.

Eventualmente, o paciente pode chegar a ter parada cardiorrespiratória.

Esses eventos acontecem seguindo uma evolução cronológica, normalmente não ocorrendo, por exemplo, uma parada cardiorrespiratória sem que antes o paciente tenha apresentado sintomas depressivos do SNC.

Question 24

Dose Teste

Answer 24

Dose Teste

Utiliza-se em média 3 mL de anestésico local, com adrenalina, para observar os parâmetros cardiovasculares, como FC e PA.

Se a frequência cardíaca aumentar mais de 20 bpm, significa que a dose teste foi positiva: a absorção foi muito grande ou a injeção foi intravascular.

Bastante utilizado em anestesia peridural (devido ao maior volume anestésico que será utilizado).

Question 25

Depressão Respiratória

Answer 25

Depressão Respiratória

Caso o paciente entre em depressão respiratória, o principal tratamento é ventilação e oxigenação. Importante lembrar que isso aumenta o limiar convulsivo do paciente.

Em situações mais graves, pode-se entubar.

Question 26

Parada Cardiorrespiratória

Answer 26

Parada Cardiorrespiratória

Deve-se fazer ressuscitação cardiopulmonar e suporte cardiovascular: mudança de decúbito (para aumentar retorno venoso), hidratação, cardiotônicos, vasopressores.

Question 27

Normas de Uso da Lidocaína

Answer 27

Normas de Uso da Lidocaína

Quando for utilizar doses maiores de lidocaína, é necessário um ambiente mais controlado/monitorado.