Bilan avant Flashcards
Bilan pré anti-tnf alpha?
Indications : PR, spondylarthopathies, psoriasis, crohn, uvéites, maladie de still
Anticorps monoclonaux anti tnf (infliximab) ou Ig chimériques avec récepteurs du tnf (ethanercept)
Bilan pré : Recherche de BK : test quantiferon + Rx tho Sérologie VIH , vhb et vhc AAN = ACAN (risque d'induire des MAI) NFS BU (Iono ) (Fct renale ) BHC EPP B HCG Contrôler et mettre à jour les vaccins ainsi que le depistage des K.
Toujours coprescrire des immunodépresseur pour prévenir l’apparition d’anticorps anti anti TNF Alpha qui rendra le ttt inefficace
ES:
tuberculose ++, infection bactérienne et Herpes et LEMP et legionellose , induction d’ACAN et MAI (lupus sarcoïdose pso mici uvéite vascularite), décompensation cardiaque et allergie , élévation. Des transaleuco thrombopénie k cutanés
Bilan avant IFN- Alpha ?
Bilan pré thérapeutique :
Ecg TSH ac anti TPO HCG AAN ac anti ML et LKm1.
Consultation moy systematique
Ci : grossesse irc dysthyroidie dépression
Bilan avant roacutane ? Isoretinoide
Soriatane ? (Acitretine)
Soriatane est utilisé dans le pso
Isoretinoide (inhibiteur non hormonal de la sécrétion sébacée) bilan pré : HCG, transa, EAL . Suivre HCG 1/M, le reste 1/3M
ES: tératogène sécheresse cutaneo muqueuse
Dépression, pas d’association aux cyclines, perturbation bilan lipidique et hepatique
Se fait après consentement oral et écrit , contraception efficace de M-1 à M+1. Pas de lentilles. Arrêt brutal ok.
Soriatane :
Ci : grossesse allaitement anomalie du bilan hepatique et lipidique.
Par voie orale 1 prise par jour
Risque tératogène chez toute femme en periode d’activité génitale:
- réalisation d’un test de grossesse avant Ttt
- utilisation d’une contraception fiable débutée avant le ttt, poursuivie pdt toute la durée du ttt et pdt 2 ans après son arrêt.
- surveillance transa et lipides.
EI:
Habituellement bénins et doses depdt:
-clinique : cheilite, sécheresse cutanéomuqueuse, desquamation, chute capillaire et prurit
-bio: hyperlipidemie, élévation des transa
Interactions med: tétracycline (HTIC)
Bilan pré methotrexate ?
- anti métabolite anti folique (inhibe synthèse de l’ADN)
- indications : PR, myopathie inflammatoire, ttt adjuvant des MAI, psoriasis
- se co prescrit avec acide folique 10 mg en une prise hebdomadaire unique 48h apres administration du methotrexate.
-bilan pré : B-HCG chez la femme jeune NFS VS Fonction renale Bilan hépatique Radio de thorax + (Idr ?)
Effet 2:
Pneumopathie interstitielle (fibrose pulmonaire)
Troubles dig (nausées, vomi, diarrhée)
Troubles hépatiques ( cytolyse, cirrhose)
Éruptions cutanées
Troubles hemato (cytopénies dose depdtes, macrocytose)
Infections
Confusion et encéphalopathie
Interaction avec aspirine et trimethoprime
Nfs et transa à contrôler toute les 2S pdt les 3 premiers mois du ttt puis 1 fois/2M
Poursuivre la contraception pdt 1 mois apres interruption du ttt chez la femme et 3 mois chez l’homme
Bilan pré corticotherapie?
ES:
Hypokaliémie Diabete Rétention hydro sodée (HTA) prise de poids Dyslipidemie Majoration risque CV Sensibilité aux inffections : ci des vaccins vivant si doses sup a 0,5mg/kg/jr Osteoporose Ostéo nécrose aseptique Myopathie cortisonique (cpk N) Obésité fasciiteonculaire
Prévention :
Regime normocalorique, sans sucre d’absorption rapide, pauvre en graisses animales, hyoerprotidiques, sans sel strict
Supplémentation calcique 1g/jr (attention sarcoïdose), vit D 500 à 800 UI/jr, sel de potassium
Biphosphonate
Prévention de l’aguilulose maligne par ivermectine (si atcdt de séjour en zone d’endémie)
Activité physique adaptée
Surveillance :
Fdr CV, poids, TA, œdèmes, tempérerature, recherche de foyers infectieux, idr tuberculine
-para clinique : nfs, iono sanguin (k+), calcémie, glycémie, bilan lipidique ( TG, chol total) , EPS si contexte
Rx thorax
Ostéosensitométrie si plus de 3M
-éducation : jamais d’arrêt brutal de la corticotherapie.
ES:
Cutanes: acné, folliculites, hirsutisme, vergetures, Éric Rose, ecchymose, troubles de la pigmentation, retard de cicatrisation.
Digestif : major le risque de perforation d’organes creux: péritonite asthénique car tu ne sens rien vu que c’est anti infammatoire
Ophtalmo : cataracte cortico induite sous capsulaire post, glaucome
Allergique : urticaire choc ana
Neuropsy : insomnie, excitation euphorie ou dépression favorise décompensation de troubles maniaque ou psychotiques
Hemato : hyperleuco à PNN (demargination des leucocytes) , lymphopenie , eosinopenie
Enfant : retard de croissance dose dept
insuffisance corticotrope si sevrage brutal des corticoïdes
Bolus 3 jrs de suites : methylprednisolone : apres contrôle préalable de L’ecg et de la kaliémie..
Sinon prednisone (cortancyl) de 0,3mg PPR a 0,7 Horton a 1mg/kg/jr (vascularites, lupus avec Glomérulonéphrite , myosite )
Dexamethasone = meningite
Attention insuff surrénale c’est de la fludrocortisone (celle qu’on a dans le corps)
Attention: pas de corticoides si je suis pas sûr que c’est une infection : exemple abcès du cerveau ou lymphome alors que HTIC…
Mesure associant une corticotherapie ?
La corticothérapie expose à des complications : hypertension, l’ostéoporose, hypokaliémie, un déséquilibre glycémique, un risque accru d’inffection.
Mesures pour :
>Pour limiter le risque infectieux :
–Rechercher un foyer infectieux latent
–Contre-indication des vaccin vivant
–Vaccin antigrippe et contre le pneumocoque
–Attention aux virus hépatotropes : dépistage des hépatites B et C
–Traitement préventif contre l’anguillulose chez les patients venant de zone à risque, avant de débuter la corticothérapie
> Surveillance de la kaliémie en début de traitement et substitution les cas échéant
Dépistage du diabète en début de traitement et prise en charge le cas échéant
Surveillance tensionnelle régulière, régime peu salé
Conseils hygiénodiététiques : régime peu salé, limiter les sucres rapides et les graisses saturées. Éviter tout grignotage entre les repas : la cortisone donne faim. Exercice physique dès que possible.
Prévention de l’ostéoporose par prise quotidienne de calcium et de vitamine D, exercice physique et prise de Biphosphonate en absence de contre-indications dentaire: Recommandations dès qu’un patient doit prendre corticothérapie > à 7,5 mg/jour pendant plus de 3 mois.
Quand dois je mettre des ipp?
Bilan avant azathoptine, mycophenolate mofetil
Azathoprine : (Immurel)
Indication : ttt fond (lupus, sclérodermie..) , épargne cortisonique, delai du cyclophosphamide
Possible au cours de la grossesse
ES rares : hemato, hépatique, intolérance dig, infection, lymphome, cancer et allergies cutanées
Mycophenolate mofetil (Cellcept) Ttt d'attaques ou de fond (lupus(attaque), vascularites) Effet 2: diarrhée asthénie fièvre sd pseudo grippal, malaises infections
Bilan avant cyclophosphamide (endoxan)
Indication: forme grave dès MAI, vascularites systémiques
Mesure adjuvantes : prévention de la cystite hémorragique par hydratation , prescription de mesna
Es : hemato (cytopénies , lymphomes, myelodysplasies) dig ( nausée vomi) vésicaux ( cystites hémorragiques K vessie) insuffisance gonadique (stérilité et ménopause précoce) , inffections.
Bilan avant rituximab ?
Anticorps monoclonal anti cd 20 : inhibe les LB
Indication : PR mai vascularites et lymphomes
Es : infectieux , LEMP
Goutte ? Colchicine et allopurinol
Aspirine à faible dose (inf a 1,5g) élève uricémie alors que de fortes doses la diminuent DONC pas d’aspirine pour traiter une crise de goutte.
D’autant + si HTA ou iec en cours
Autres augmenteur de l’uricemie : sd lyse tumorale , saturnisme, ciclosporine A, thiazidiques, pyrazinamide
Ce ne sont pas des cristaux d’acide urique mais d’urate de sodium !!!
Pas d’hypo uricémiant lors lors d’une crise sinon risque d’état de mal goutteux !!
Colchicine : agit au niveau des microtubules du cytosquelette. C’est un poison du fuseau et elle a un index thérapeutique étroit (attention aux interactions et chez le vieux)
CI FORMELLE AVEC MAXROLIDES !!! (expl vieux qui fait une pneumopathie et qui a de la colchicine.. Risque interaction par inhibition de la pgp donc toxicite)
Autres utilisation de la colchicine : bechet, maladie périodique et péricardite aiguë récidivante.
Signes de surdosage en colchicine : diarhee !!! (Que le colchimax peut masquer..)
Mise en place de lallopurinol: il inhibe la xanthine oxydase, il faut poursuivre la colchicine tant qu’il y a des tophis.
L’allopurinol se met à distance de la crise et sous couvert de la colchicine au début, au bout de plus de 3 crises.
Interaction allopurinol avec cytostatique (azatioprine+++)
Classic dress ou lyel apres allopurinol!
Sd de lyse tumorale ?
Les manifestations biologiques sont liées :
- au relargage des composés intracellulaires (hyperphosphatémie, hyperkaliémie, hyperuricémie),
- à la précipitation des cristaux d’acide urique ou phospho-calcique (hypocalcémie, insuffisance rénale),
- à la dysfonction mitochondriale (acidose métabolique)
En plus des conséquences rénales, ces manifestations biologiques peuvent être à l’origine de conséquences cardiovasculaires ou neurologiques (troubles du rythme cardiaque, convulsions).
3 manifestations cliniques sont habituelles au cours du syndrome de lyse :
a) l’insuffisance rénale précédemment citées ;
b) des anomalies cardiovasculaires, principalement liées à des troubles du rythme ou de conduction favorisés par l’hyperkaliémie, l’hyperphosphatémie et l’acidose métabolique ;
c) anomalies neurologiques, principalement à type de convulsions, liées à l’hypocalcémie. Ces dernières sont cependant rares et compliquent principalement les formes pédiatriques.
Le traitement comporte 3 phases :
1- Ne pas nuire (tous les patients à risque) :
- Ne pas corriger une hypocalcémie chez un patient à risque ou ayant un syndrome de lyse avéré sans trouble neurologique. Les hypocalcémies sont en effet le reflet de la précipitation de cristaux phospho-calciques et l’apport de calcium va majorer cette dernière.
- Supprimer les apports en potassium et en phosphates chez les patients à risque. Cela implique de ne pas corriger l’hypokaliémie et l’hypophosphatémie chez ces patients
Ne pas réaliser d’alcalinisation des urines : Cette dernière initialement proposée pour limiter le risque de précipitation de cristaux d’acide urique n’est plus recommandée : 1) sont efficacité est extrêmement limitée dans ce contexte ; 2) nous disposons de molécules rapidement efficace pour corriger l’hyperuricémie; et surtout 3) l’alcalinisation des urines augmente le risque de précipitation de cristaux phospho-calciques.
2- Prévenir le syndrome de lyse (systématiquement chez les patients à haut risque):
- Maintenir une diurèse satisfaisante (classiquement 1.5 à 3 L/m2/j) : Remplissage vasculaire, idéalement par sérum salé à 0.9% poursuivit tant que le risque est présent (masse tumorale élevée et encadrement de la chimiothérapie).
- Prévenir ou traiter l’hyperuricémie : Chez les patients à haut risque, l’urate oxydase recombinante (Rasburicase®) est la molécule de référence = FASTURTEC. Elle permet de transformer l’acide urique en allantoïne, molécule beaucoup hydrosoluble que l’acide urique. permet de contrôler l’hyperuricémie en 4 heures.
La posologie habituellement recommandée est de 0.2 mg/kg/jour pendant 3 à 5 jours. Cette posologie est cependant probablement excessive et des injections uniques (1 x 0.2 mg/kg à J1 avec réinjection uniquement en cas d’hyperuricémie) ont été montrées comme efficaces, suffisantes chez la majorité des patients et moins onéreuses.
Pour les patients à faible risque, le contrôle de hyperuricémie passe en général par l’allopurinol 400 à 800 mg/j PO. Ce dernier ne doit cependant pas être proposé en cas de risque élevé ou de SLT. - Chimiothérapie progressive.
3- Traiter un syndrome de lyse (patient avec syndrome de lyse biologique ou clinique):
- En plus des mesures citées précédemment, peut se discuter :
a) L’Epuration extra-rénale afin de traiter une insuffisance rénale aiguë, de traiter une anomalie métabolique menaçante (hyperphosphorémie non contrôlée) ou de prévenir une insuffisance rénale aiguë en corrigeant l’hyperphosphatémie. Le délai idéal avant initiation de ce traitement agressif est inconnu.
b) Diurétiques afin de maintenir un flux tubulaire satisfaisant ou les chélateurs du phosphate afin de diminuer l’hyperphosphatémie. Ces traitements adjuvants ont cependant une efficacité et un interêt limité.
La surveillance est un élément central de la prise en charge. Elle doit être rapprochée (toutes les 4 à 6 heures) et il est nécessaire chez les patients à risque de surveiller les principales anomalies métaboliques (Potassium, Urée, Créatinine, Phosphates, Urates, Calcium). En cas d’hyperkaliémie ou d’hyperphosphatémie un ECG est nécessaire.
Immunosupresseurs pdt la grossesse ?
Seul l’aziatropine est autorisée
À compléter
Bilan avant ciclosporine (neoral)
Utilise dans le pso
CI: HTA incontrôlée , insuf renale
Atcdt de néoplasie, infection chronique.
Voie orale, durée limitée (moins de 2 ans)
Prescription initiale hospitalière
Surveillance mensuelle : TA, creat
EI : Nephrotoxique HTA Hypertrichose Hyperplasie gingivale Long terme : lymphome ou carcinome Interactions médicamenteuses multiples (cyclosporine est métabolisée par cytochrome P450)
