BEXIGA NEUROGÊNICA E BEXIGA HIPERATIVA

Question 1

Funções do trato urinário inferior

Answer 1

-armazenamento sob baixas pressões
-esvaziamento(contração efetiva do músculo detrusor e relaxamento sinérgico do esfíncter estriado externo)
-armazenamento vesical ocorre a BAIXAS PRESSÕES

Question 2

Fluxo de urina?

Answer 2

Cálices menores – maiores – pelve renal – ureter – bexiga – uretra – meato uretral externo

Question 3

Armazenamento vesical:

Answer 3

Momento em que pressão intravesical é menor ou igual a pressão intrauretral

Question 4

Localização do esfíncter externo?

Answer 4

Esfíncter externo se localiza na uretra membranosa

Question 5

Estruturas medulares envolvidas nas vias simpáticas da micção?

Answer 5

vias simpáticas(T10 a L2)

Question 6

Estruturas medulares envolvidas nas vias parassimpáticas da micção?

Answer 6

vias parassimpáticas(S2 a S4)

Question 7

Fisiologia da miccção: SNA Simpático

Answer 7

-vias simpáticas(T10 a L2): nervos hipogástricos encaminham-se para bexiga, atuando por noradrenalida nos receptores localizados no fundo da bexiga e no esfíncter interno. Ativação de receptores beta-adrenergicos promove relaxamento de bexiga e contração de esfíncter interno(músculo liso), permitindo enchimento vesical(até 350-500mL). Quando plena, ocorre distensão e consequente ativação de fibras mielinizadas A-delta relacionadas a sensação de plenitude, além de ocorrer também ativação de fibras C não mielinizadas, causando sensação de desconforto e até dor. Com isso, há envio dessas sensações para cérebro, passando por centro pontino da micção, que coordena estímulos enviados ao córtex responsável por enviar de volta sinais ao centro pontino, liberando ou retendo ato de micção de acordo com controle voluntário(ambiente adequado)

Answer 8

-vias parassimpáticas(S2 a S4): quando ativado, inibe a via simpática. Logo, ocorre esvaziamento vesical a partir do centro medular da micção localizado no sacro, de onde partem raízes pélvicas dos nervos parassimpáticos(acetilcolina, receptores muscarínicos M3 e M3), responsáveis pela contração do detrusor e relaxamento do esfíncter interno. Após esvaziamento, há desativação dos nervos aferentes enviando sinais aferentes para centro pontino que ativa novamente o tônus simpático basal

Question 9

Fisiologia da miccção: SNA Parassimpático

Answer 9

-vias parassimpáticas(S2 a S4): quando ativado, inibe a via simpática. Logo, ocorre esvaziamento vesical a partir do centro medular da micção localizado no sacro, de onde partem raízes pélvicas dos nervos parassimpáticos(acetilcolina, receptores muscarínicos M3 e M3), responsáveis pela contração do detrusor e relaxamento do esfíncter interno. Após esvaziamento, há desativação dos nervos aferentes enviando sinais aferentes para centro pontino que ativa novamente o tônus simpático basal

Question 10

O que é o reflexo de guarda? Qual o nervo envolvido e plexo?

Answer 10

A interrupção voluntária do jato urinário pode ocorrer por inervação somática do esfíncter externo(musculatura estriada) pelo reflexo de guarda. Esse esfíncter é inervado por nervos pudendos que partem do plexo sacral(núcleo de Onuf).

Question 11

Como funciona o reflexo de guarda nas crianças?

Answer 11

nas crianças, predomina os arcos reflexos, normalmente com envios de sinais apenas até a medula. Assim, as vias simpáticas e parassimpáticas atuam controlando a micção, enquanto via somática ainda é pouco madura, logo, é comum por exemplo a enurese noturna, que tende a melhorar após 3 a 5 anos, quando ocorre maturação dessas vias.

Question 12

Conceito de bexiga neurogênica?

Answer 12

Disfunções vesico-esfincterianas que acometem portadores de doenças do sistema nervoso central e periférico, pode envolver: o enchimento, o reservatório e o esvaziamento adequados. Essa condição pode causar aumento de pressão intravesical, esvaziamento vesical incompleto, instabilidade de iniciar ou interromper micção e incontinência.

Question 13

Doenças supra pontina?

Answer 13

incontinência urinária por hiperatividade detrusora + sinergismo esfincteriano

(Não há controle do córtex sobre o centro pontino, logo, todo estimulo que chega a ponte já estimula a micção)

-acidente vascular cerebral;
-demência;
-TCE;
-tumores cerebrais;
-paralisia cerebral;
-doença de Parkinson

Question 14

Exemplos de lesões de raízes medulares

Answer 14

-hérnia de disco; Sx de Guillain-Barré
-Diabetes mellitus; HIV
-paraparesia espástica tropical(HTLV-1); mielite transversa

Question 15

Exemplos de lesões medulares

Answer 15

-esclerose múltipla
-disrafismo medular(espinha bífida; mielomeningocele)

Question 16

Clínica da bexiga neurogênica

Answer 16

problemas gerais de enchimento, reservatório e esvaziamento

Question 17

Características e consequências de dano simpático envolvendo a estrutura miccional

Answer 17

Danos simpáticos: normalmente são lesões mais altas.

Não há relaxamento vesical e, além disso, ocorre predomínio do sistema parassimpático, com contração da bexiga, mas os esfíncteres estão contraídos, principalmente o externo, o que leva a hiperatividade do detrusor associado a dessinergismo com os esfíncteres, o que causa retorno de urina, inflamações, infecções renais, perda de função renal.

Question 18

Características e consequências de dano parassimpático envolvendo a estrutura miccional

Answer 18

Danos as vias parassimpáticas: normalmente são lesões mais baixas. Não há o esvaziamento vesical adequado, já que a contração vesical está comprometida, e ocorre predomínio do sistema nervoso simpático, com relaxamento continuo da bexiga e caso de urina presa. Assim, pode ocorrer bexigoma, infecções urinárias, sem retorno urinário para rins, pois armazenamento urinário ocorre em baixas pressões.

Question 19

Choque medular: período e como se desenvolve.

Answer 19

Durante período de choque medular(dura de 6 a 12 semanas, com paralisia flácida do dano abaixo, logo, até danos simpáticos inicialmente cursam com sinais parassimpáticos inicialmente), paciente se comporta como lesão das vias parassimpáticas

Question 20

Complicações em Bexiga neurogênica?

Answer 20

complicações
-infecções urinárias; cálculos nas vias urinárias
-lesão renal associada a insuficiência renal; morte

Question 21

Diagnóstico em Bexiga neurogênica?

Answer 21

Diagnóstico
-história clínica
-urina tipo 1 e urocultura(padrão para descartar infecções)
-USG de vias urinárias; uretrocistografia miccional e retrógrada
-urotomografia

Question 22

Estudo urodinâmico e bexiga neurogênica:

Answer 22

Estudo urodinâmico
-o mais importante de todos
-coloca-se cateterização em bexiga e no reto, e essas sondas estão acopladas a computador
-computador afere pressão intravesical, porém, esta pressão, na verdade, é a pressão do detrusor + pressão abdominal
-logo, deve-se aferir a pressão abdominal isolada, a partir de sonda retal, e promove subtração com pressão infravesical, encontrando, ao fim, pressão do músculo detrusor

Question 23

Objetivos do tratamento da BN?

Answer 23

-preservar a função renal; enchimento sob baixa pressão
-controle da incontinência urinária; melhora da qualidade de vida

Question 24

tratamento na fase inicial(trauma) da BN?

Answer 24

-sondagem vesical de demora
-todo paciente em choque medular deve ser feito sonda de demora, já que não consegue urinar

Question 25

tratamento pós lesão estabelecida da BN?

Answer 25

-após período do choque medular, realiza-se estudo urodinâmico
-drogas orais(apenas em casos altos, simpáticos): anti-muscarínicos(oxibutinina, tolterodina, darifenacina, solifenacina); agonistas beta 3(mirabegron) – servem para tratar a hiperatividade vesical(força relaxamento vesical)
-cateterismo intermitente limpo - CIL(sinônimos: sonda de nelaton, sonda vesical de alívio) – deve ser feito pelo menos 4 vezes por dia. É a utilizada, e não a foley, já que pode causar infecções, traumas uretrais, etc.

• Em casos que as medicações orais não surtiram grande efeito, em casos de lesões altas(simpáticas), utiliza-se a toxina botulínica injetada na mucosa da bexiga, com auxílio de cistoscopia, e que dura de 4 a 6 meses de efeito;
• Ampliação vesical(técnica cirúrgica com corte de pedaço de alça intestinal para aumentar a bexiga) – gera problemas como aumento de muco na urina;

Question 26

Bexiga hiperativa: conceito

Answer 26

-presença de urgência miccional com ou sem incontinência, associada a polaciúria e noctúria, na ausência de causas infecciosas e outras
-pode afetar ambos os sexos em qualquer faixa etária, aumentando conforma a idade

Question 27

Causas da bexiga hiperativa:

Answer 27

-pode está associada a depressão, ansiedade, fibromialgia, etc.
-normalmente após descartar os outros diagnósticos, como a própria bexiga neurogênica. Inclusive, estudo urodinâmico apresenta-se normal.

Diminuição da resposta inibitória do SNC
Teoria miogênica(hiperatividade a acetil CoA)
Hipótese do urotélio
Ativação de fibras sensoriais C

Question 28

Como ocorre a diminuição da resposta inibitória do SNC como causa da bexiga hiperatiava?

Answer 28

-em condições normais, o centro pontino que está responsável pela micção é capaz de inibir o arco reflexo da micção
-em situações patológicas, como alguns AVEs, esse controle pontino é perdido, permitindo contrações involuntárias do detrusor

Question 29

O que é a teoria miogênica(hiperatividade a acetil CoA) como causa da bexiga hiperativa?

Answer 29

-por motivos diversos, o detrusor pode ficar mais sensível a neurotransmissores como acetil CoA, causando essa hiperatividade

Question 30

Diagnóstico de bexiga hiperativa?

Answer 30

Diagnóstico
-anamnese e exame físico (diagnóstico é essencialmente clínico)
-sumário de urina/urocultura com antibiograma(para afastar infecção, sendo análise laboratorial mínima)
-diário miccional

Question 31

Indicações da avaliação urodinâmica:

Answer 31

-avaliação urodinâmica: indicado quando houver doença neurológica, resíduo pós-miccional elevado, cirurgia prévia no TUI e falha no tratamento da bexiga hiperativa

Question 32

Tratamento da bexiga hiperativa:

Answer 32

Tratamento conservador é a primeira escolha, sendo dividido em medicações orais, reabilitação do assoalho pélvico e terapia comportamental (apresentam maior sucesso se realizados em conjunto, principalmente em mulheres)
-terapia comportamental(pode ser acompanhado por psicólogo, por exemplo).
-fisioterapia de assoalho pélvico
-anti-muscarínicos(são anticolinérgicos, e são os mais usados) / agonistas beta 3
-neuromoduladores sacrais/tibiais(por eletrodos)
-ampliação vesical(técnica cirúrgica)