Bevægeapparatet Flashcards
Hvad er kardinalsymptomerne ved lidelse i bevægeapparatet?
Kardinalsymptomerne ved lidelse i bevægeapparatet er smrter, stivhed, hævelse og funktionsnedsættelse.
Hvad er karidnalpunkterne i den objektive undersøgelse?
Kardinalpunkterne i den objektive undersøgelse er at afsløre:
- det hævede led
- muskelatrofi
- fejlstilling
- ømhed
- nedsat bevægelighed i et led
- det løse led
Angiv hyppige årsager til lidelser i bevægeapparatet
Lidelserne i bevægeapparatet favner en meget bred række af sygdomme.
- Daglige belastninger giver led- og muskelsmerter hos et stort antal mennesker.
- Traumer og ulykker er hyppigt årsag til akutte skader på bevægeapparatet.
- En række kroniske, systemiske sygdomme manifesterer sig med symptomer fra bevægeapparatet.
Ofte er årsagen til hospitalsindlæggelse et broget klinisk billede med akut forværring af kronisk sygdom, fx gigt eller knogleskørhed (osteoporose) med tilstødende lårbensnrud efter fald i hjemmet på grund af uafklaret svimmelhed.
Bekriv smerter i bevægeapparatet gennem anamnese
Hovedformålet med anamnese er at afgøre, om smerten skyldes traume, belastning, eller om den er opstået spontant. Dernæst skal du indkredse forværrende eller lindrende faktorer og eventuelle ledsagesymptomer, der kan bidrage til diagnosen.
- Muskelsmerter er ofte dybe, konstante og dårligt lokaliserede med ledsagende, hurtig udtrætning af musklen.
- Ledsmerter er ofte ledsaget af ledhævelse, eventuelt rødme og varme.
- Knoglesmerter beskrives typisk som dumpe eller borende.
Generelt kan man sige, at jo mere distalt, en smerte sidder, jo mere præcist kan patienten redegøre for den, og der er ofte lokaliserede ledsagesymptomer som fx ledhævelse.
- Derimod kan det ofte være svært alene på anamnesen at lokalisere smerter i hofter, skuldre og det aksiale skelet.
Det er ikke ualmindeligt, at bevægeapparatslidelser afficerer perifere nerver og giver dys- og paræstesier.
- Sårligt ved lænderygssmerter er det vigtigt at spørge til radikulære symptomer (jagende smerter ned på låret, dys- og paræstesier, kraftnedsættelse), som kunne tyde på affektion af de lumbale spinalrødder.
Pludseligt opståede bevægeapparatssmerter er som regel traumatiske, mens det mindre traume kan gå ubemærket hen.
Smerter pga. overbelastning er som regel let reproducerbare ved gentagen belastning.
Ved inflammatoriske og degenerative lidelser kan der være en karakteristisk belastningstriade: igangsætningssmerter => lindring ved let aktivitet => forværring ved yderligere aktivitet
Bekriv stivhed i bevægeapparatet
Et stift led er ofte et led med inflammatorisk reaktion. Ledstivhed, særligt morgenstivhed, er et kardinalsymptom ved inflammatoriske og degenerative ledsygdomme.
Ofte skal patienterne i gang, hvorefter stivhed og smerter aftager, for så at komme igen ved yderligere aktivitet.
Aflåsningstilfælde i led forekommer, hvid der er afklemt materiale (fx synovialfold, meniskflap) eller fri legemer (mus) i leddet.
Beskriv hævelse i bevægeapparatet
Ledhævelse kan være traumatisk eller spontan, hvorfor anamnesen er utrolig vigtig.
- Ved traumatisk ledhævelse kan hævelsen både skyldes ansamlinger uden for ledkapsel som fx ved den forstuvede ankel og inden i leddet, som det ses ved korsbåndsskade.
- Spontan ledhævelse er ofte et inflammatorisk eller immunologiske respons.
Det skal beskrives, om
- det er et enkelt led (monoartrit), eller om flere led er involveret samtidig (oligoartrit).
- ledhævelsen er konstant eller intermiteterende.
Beskriv funktionsnedsættelse ved bevægeapparatslidelser
Årsagen til funktionsnedsættelse ved bevægeapparatslidelser er oftest multifaktoriel: ledstivhed, smertebetinget bevægeindskrænkning og sekundær muskelsvækkelse.
Anamnesen fokuserer på at afdække graden af funktionsnedsættelsen:
- Kan du klare dit arbejde?
- Må du have hjælp til madlavning, tøjvask eller indkøb?
- Skal du bruge særlige hjælpemidler til fx at få pilleglasset åbnet?
- Må du have hjælp til at tage tøj på eller binde snørrebånd?
- Går du med stok eller gangstativ?
- Skal du have hjælp til at komme ud af sengen?
Hvad omfatter den objektive undersøgelse af bevægeapparatet?
De undersøgte og tilstødende områder skal altid være helt afklædte, således at de er fuldt synlige og kan undersøges frit.
Indled den objektive undersøgelse af bevægeapparatet med at iagttage patienten i sin helhed.
- Er gangen normal?
- Kan han trykk hånd?
- Er han forpint?
- Er det åbenlyse tegn på, at noget er anderledes?
En grundig undersøgelse af patienten med klager fra bevægeapparatet omfatter også en undersøgelse af det perifere kar- og nervesystem (neurovaskulære forhold).
- Hos traumepatienten er en vurdering af de perifere neurovaskulære forhold obligat for at sikre, at der ikke er skader på kar og nerver.
- Hos patienten med lændesmerter er det obligat at undersøge for lumbal rodaffektion.
Beskriv de generelle principper ved objektiv undersøgelse af bevægeapparatet
Bevægeapparatet undersøges regionsvist, idet du hele tiden sammenligner syg og rask side for at afgøre, om forandringerne er lokaliserede til knogle, led eller muskler. Indarbejd en vurdering af den regionale kar- og nerveforsyning i undersøgelsen.
Inspektion:
- Huden i regionen vurderes: Er huden intakt og velperfunderet eller bleg/livid)? Er der rødme som tegn på inflammation? Ved traumer beskrives en eventuel hudlæsion. Ved frakturer kan knogleenderne prominere og true huden.
- Deformiteter beskrives: Skyldes det fraktur, medfødte lidelser (fx skoliose) eller degenerative forandringer (reumatoide fingerdeformiteter)?
- Hævelse beskrives: er den begrænset inden for ledkapslen eller er det periartikulært ødem?
- Atrofi af musklerne vurderes
Palpation:
- Varme af leddet tyder på inflammation og mærkes bedst med bagsiden af dine fingre: sammenlign med den raske side.
- Ved hævelse inden for ledkapslen (intraartikulært) føles ledkapslen spændt, og der kan være anslag, som når patella trykkes mod femurenden.
- Ved hævelse uden for leddet - fx den forstuvede fod- føles hævelsen mere dejagtig, som ved perifere ødemer.
- Ved myogene forandringer er der som regel hævelse og øget spænding (tonus) af den afficerede muskel.
- Ømhed undersøges ved at palpere ledkanter, ligamenter og den tilstødende knogle, idet du forsøger at afgøre, om ømheden er inden i eller uden for leddet.
- Direkte ømhed er ømhed, der udløses ved direkte palpation af den pågældende struktur.
- Indirekte ømhed er ømhed, der udløses ved mobilisering af fjernere strukturer, fx hoftesmerter, der udløses ved at skubbe underekstremiteten i proksimal retning.
- Strepitus er den skurren, du føler eller hører, når to frakturender skraber mod hinanden.
- Direkte og indirekte ømhed (med eller uden strepitus) er tegn på fraktur (knoglebrud) og skal udløse radiologisk undersøgelse.
Funktionsvudering:
- Ved objektiv vurdering af muskelfunktionen vurderes kraftnedsættelsen. Ved vurdering af led og lednære forandringer er kernen i funktionsundersøgelsen en vurdering af leddets bevægelighed og stabilitet.
- Ved undersøgelsen skelnes mellem aktiv bevægelighed, hvor patienten selv bevæger leddet, og passiv bevægelighed, hvor undersøgeren laver bevægelsen på den afslappede ekstremitet.
- En diskrepans mellem aktiv og passiv bevægelighed findes fx ved muskelsvækkelse, hvor der ikke er nogen hindring i leddet, men ikke muskelkraft til at lave maksimale bevægeudslag.
- Al ledbevægelighed vurderes ud fra en imaginær neutralposition på en 360 graders bue.
- Stbiliteten af et led vurderes ved forsigtigt at bringe leddet i unaturlige positioner.
Beskriv den regionale undersøgelse af ryg og rygsøjle
Inspektion:
Ryg, bækken og underekstermiteter inspiceres som regel samtidig. Lad patienten stå med benene samlede og ryggen til et par skrift fra dig.
Start med at inspicere for åbenlyse deformiteter.
- Skolioser afsløres måske først, når du beder patienten bøje sig forover. Ikke strukturelle skolioser kan skyldes forskellig benlængde (anisomeli) eller være smertebetinget, fx discusprolaps.
Vurder derfor hoftekammens stilling (bækkenstanden): Går der en ret linje gennem spinae iliacae posterior superiores?
- Ved skæv bækkenstand og skoliose kan man forsøge at reducere skoliosen ved at lægge klodser under patientens ben, således at anisomelien udjævnes og den eventuelt ikke-strukturelle skoliose udjævnes.
Smerter i det axiale skelet (hovedpine, nakkesmerter, rygsmerter osv) kan skyldes skævheder på alle niveauer af den søjle, som den rejste krop udgør.
Inspektion af hele bagsiden vil afsløre, om fx anklerne er lige høje: knæenes bøjefurer, lårenes bøjefurer, bækkenstadnen, columna og nakke. Hvis der ikke er symmetri, skal det beskrives, hvis det er relateret til patientens klage.
Palpation:
Columna palperes systematisk, hvis der er symptomer fra området. Herefter perkuterer du på processi spinosi én efter én.
- Bankeømhed giver mistanke om fraktur ellerk noglemetastase i en ryghvirvel.
- Palpationsømhed af led og paravertebrale muskulatur giver mistanke om discus lidelse eller spondylitis (betændelse i rygsøjlens led).
Funktionsundersøgelse:
Patienter med symptomer fra columna kan ofte have udstrålende smerter i ekstremiteten eller andre neurologiske udfaldssymptomer som tegn på irritation af spinalrødderne.
En fuldstændig undersøgelse af columna hos disse patienter omfatter derfor og så en neurologisk undersøgelse af over- eller underekstremiteterne, samt sfinkterforhold ved mistankeo m cauda equina-syndrom.
Ved mistanke om discusprolaps eller anden columnalidelse med rodaffektion udføres Lasegues prøve og omvendt Lasegue.
Lasegues prøve (strakt benløftningstest): Patienten i rygleje, det strakte ben løftes af undersøgeren, der samtidig med den anden hånd stabiliserer bækkenet.
- Normal = negativ Lasegue: Benet kan løftes til 90 graderu den smerter.
- Abnormt = positiv Lasegue: Smerter med udstrålin til bagsiden af låret ved elevation af benet (angives med gradantal, fx “Lasegue positiv ved 45 grader) tyder på affektion af de spinalrødder, der forsyner n. ischiadicus, dvs. under L4-niveau.
- Fejlkilde: Smerterne skyldes hoftelidelse, prøv eventuelt, om smerterne kan reproduceres, når knæet er helt flekteret.
Omvendt Lasegue (femoralisstræktest): Patienten i bugleje, undersøgeren flekterer knæleddet og ekstenderer hofteleddet, mens den anden hånd stabiliserer bækkenet.
- Normal: Ingen smerter ved undersøgelsen
- Abnorm: Smerter i ryggen med ustråling til forsiden af låret tyder på affektion af de spinalrødder, der forsyner n. femoralis, dvs. L2-L3.
Beskriv den regionale undersøgelse af hofte og bækken
Iagttag, om der er oplagt tegn på hoftenær fraktur.
Bækkenet palperes ved at trykke henholdsvis ind fra siden mod hoftekammen (ved spina iliaca anterior superioer) og direkte på symfysen.
Smerter kan ses ved fraktur, inflammation af saktroliacaled og bækkenløsning hos gravide.
Ved vurdeirng af den passive bevægelighed i hofteleddet undersøges fleksion og rotation, evt. tillige ekstension, abduktion og adduktion.
Indskrænket bevægelighed i hoften ses fx ved osteoartrose.
Beskriv den regionale undersøgelse af skulder (regio glenohumerale)
Patienten undersøges siddende med afklædt overkrop. Skuldrene inspiceres. Asymmetrier beskrives, fx deformiteter ved fraktur eller luksationer (ledskred). Eventuel atrofi af muskulaturen beskrives. Det er vigtigt at sammenligne de to sider: En atrofi af supraspinatus-musklen ses måske først tydeligt ved sammenligning af den raske side.
Skulderen palperes systematisk: knogler, led og muskler for sig, så vidt det er muligt. Klaviklen og akromioklavikulærleddet er let tilgængelige; ømhed af disse kan ses ved frakturer og luksationer. Bicepsmusklens udspring er ligeledes tilgængelig for palpation på forsiden af leddet; ømhed kan ses ved inflammation af senen (bicepstendinitis).
Muskelømhed i skulderregionen ses utroligt hyppigt.
- Myoser er ofte lokaliseret til m. levator scapulae og trapezius.
- Ved kroniske smertesyndromer (fx fibromyalgi) kan findes distinkte trigger-punkter med smerteudstråling til overarmen.
Bevægeligheden i skulderen testes både aktivt og passivt. Husk på at de fleste skulderbevægelser er sammensat af både bevægelse i det glenohumerale led og scapulas gliden hen over thoraxvæggen.
- Ved undersøgelse af passiv abduktion er det derfor nødvendigt at stabilisere scapula for at isolere den glenohumerale bevægelighed.
- Ved aktiv abduktion er det vigtigt at bede patienten angive forekomsten af smerter ved bevægelsen.
- Ved undersøgelse af aktiv skulderbevægelighed instrueres patienten ved, at du viser bevægelserne på dig selv.
Beskriv den regionale undersøgelse af albuen
Albuerne inspiceres lettest ved, at du veder den sidden patient flektere begge albuer og strække den fremad mod dig. Herved kan du let sammenligne symmetrien af de to sider: Epikondyler og olecranon danner en trekant Intraartikulær ansamling vil vise sig som en udbuling ved siden af olevranon. Hævelse og deformering kan være tegn på fraktur eller luksation.
Ved inspektion (og eventuelt palpation) af huden over ulnas proksimale nede kan du eventuelt afsløre noduli rheumatici (subkutane knuder ved leddegigt).
Ved palpationen bemærkes ømhed og løshed af leddet som tegn på fraktur. Ved golf- og tennisalbue er der ømhed af muskelinsertionerne på mediale henholdsvis laterale epikondyl (epicondylitis medialis/lateralis).
Beskriv den regionale undersøgelse af underarm og håndled
Hævelse og deformitet af distale underarm og håndled kan være tegn på fraktur. Men hævelse eller bevægeindskrænkning af håndleddet er også hyppige ved inflammatoriske sygdomme som leddegigt (reumatoid artrit) elelr seneskedehindebetændelse (tendovaginitis).
Ved palpation kan der findes ømhed og strepitus af knoglerne som tegn på fraktur.
Husk altid at palpere i tabatieren (fordybningen ved roden af 1. finger, når den ekstenderes), hvis der er tale om et faldtraume, hvor patienten har taget fra med hånden: Ømhed her er et tegn på scaphoideum-fraktur.
Beskriv den regionale undersøgelse af hånden
Bemærk, hvordan patienten bruger hånden til at knappe knapper, skrive og samle småting op med. Se efter ledhævelse, og være procis i din beskrivelse af, hivlke led der er afficerede.
Fejlstilling af fingrene ses typisk ved gigtsygdomme og som følge af knoglefraktur.
Dupuytrens kontraktur er en flektionsfejlstilling af typisk 4. og 5. finger pga. skrumpning af fascia palmaris.
Muskelatrofi ses ved inspektion af håndryggen som fordybninger mellem ekstensorerne og i håndfladen som manglende prominens af thenar og hypothenae.
- Håndmuskelatrofi ses ved fremskreden slid- og leddegigt, men også ved affektion af n. ulnaris (håndryggen) og n. medianus (thenar), fx karpaltunnelsyndrom.
Ved palpation bemærkes af knogler og led som tegn på rtrit eller fraktur. Leddene undersøges for løshed. Ved håndskader er det særligt vigtigt at undersøge det ulnare kollaterale ligament i tommelfingerens grundled.
En grov vurdering af fingerbevægeligheden får du ved at bede patienten om at foretage samle-sprede-bevægelser af fingrene, opposition af tommelen og at knytte hånden.
Ved traumer på hals og overekstremitet samt i øvrigt ved symptomer på nerveaffektion, fx smerter og føleforstyrrelser, er det obligatorisk at foretage en grundig undersøgelse af den perifere sensibilitet på hnden. Desuden vurderes kraften i håndmusklerne.
Beskriv den regionale undersøgelse af knæet
Knæet undersøges lettest på den liggende patient.
Ved inspektion bemærkes hævelse og eventuel rødme som tegn på inflammation og/eller intraartikulær ansamling (serøs = hydarthron, blodig = harmarthron, purulent = pyarthron).
Adduktionsdeformitet benævnes genu varum (hjulben) og abduktionsdeformitet benævnes genu valgum (kalveknæ).
Eventuel muskelatrofi bemærkes: Ved kroniske knælidelser ses specielt atrofi af m. vastus medialis m. quadriceps.
Sammenlign altid med den raske side; brug eventuelt et målebånd til at måle låret omkreds 10 cm proksimalt for patellas overkant.
Ved palpationen bemærkes intraartikulær ansamling ved at undersøge for anslag af patella.
Ømhed langs ledrande og ligamenter kan ses ved forstuvninger, ligamentrupturer, mniskskader og osteortrose.
Stabiliteten i knæet vurderes ved at undersøge for skuffe og sideløshed.
Ved vurdeirng af den passive bevægelighed i knæet undersøges fleksionen, som normalt udgør 135 grader. Der er normalt kun få graders ekstension og ingen abduktion/adduktion i knæet. Ved flektionsundersøgelse bemærkes en eventuel skurren (krepitation) som imidlertid er et uspecifikt tegn på fx slidgigt eller kondromalaci.
Beskriv den regionale undersøgelse af ankel og fod
Hævelse af anklen kan ses ved forstuvninger, fraktur eller artrittter.
Ved den forstuvede fod ses typisk hævelse over den laterale malleol.
Typiske foddeformiteter er platfod (pes planus), knyster (hallux valgus) og hammertå (digitus malleus).
Urinsyregigt (arthritis urica) manifesterer sig klassisk med hævelse, rødme og betydelig ømhed i storetåens grundled (= podagra).
Ved mistanke om akillesseneruptur undersøges, om patienten kan stå på tæer.
Ved palpation bemærkes smerter; ved den forstuvede fod kan smerterne være betydelige, og fraktur kan kun udelukkes ved røntgenfotografering.
Ved forstuvning undersøges stabiliteten af ankelledet ved at teste for skuffeløshed. Bevægeligheden i ankelledet udgør normalt ekstension på 25 grader og fleksion på 45 grader.
