Beroende och missbruk, yrsel och balans

Question 1

Hur är diagnoskriterierna för beroende?

Answer 1

Minst tre av följande sex kriterier ska vara uppfyllda:

1. Stark längtan efter drogen, drogsug.
2. Svårt att kontrollera intaget.
3. Fortsatt konsumtion trots skadliga effekter.
4. Prioritering av drogen framför andra aktiviteter eller förpliktelser.
5. Ökad tolerans.
6. Fysiska abstinenssymtom.

Question 2

Nämn 3 faktorer som ger upphov till beroende (patofysilogiskt) och förklara kort.

Answer 2

1. Approach. Patologisk motivation, drogen kidnappar hjärnans belöningssystem (mesolimbiska) och ger positiv förstärkning och stimulerar ett uppsökande beteende mot belöning -> motivation.
2. Aversion: negativ förstärkning när ett obehag försvinner. Man mår relativt bättre, folk som upplever tolerans och abstinens kan lindra genom bruk. Social fobiker kan lindra med alkohol.
3. Thinking ahead: bristande impulskontroll -> dorsala PFC avgörande och frontalloben i allmänhet.

Question 3

Hur sker inlärning av belöning?

Answer 3

Dopaminet förser oss med incentive salience signalen, från andra hållet kommer glutamaterga signaler (från mediala pfc, hippocampus och amygdala) , dessa möts i basala ganglierna -> här sker en potentiering av synapserna när dopamin och glutamatet möts. Dessa måste inträffa samtidigt för att vi ska få en plasticitet: då får vi LTP (viss mån också LTD) Det är denna “inlärning” som ger förändrad mesolimbisk dopaminfunktion vid beroende. LTP i dopaminneuron i VTA och LTP & LDP i nucleus accumbens.

Question 4

Vad innebär teorin incentive sensitization theory of addiction?

Answer 4

I teorin “incentive sensitization theory of addiction” så påstås det att förhöjd dopaminerg transmission i VTA orsakar en hypersensitivitet i mesolimbiska dopaminsystemet vilket leder till en ökad vilja att uppsöka och konsumera substansen, snarare än ökad “gillning” av belöningen. Alltså driver ett ökad “wanting” bruket, snarare än ett ökat “liking”. Cues, dvs stimuli, påverkar fram för allt “wanting”.

Question 5

Vad är delay discounting?

Answer 5

Delay discounting är hur mycket en belönings värde sjunker av att det är längre in i framtiden, barn (och missbrukare) brukar ha en hög delay discounting. Man väljer en marshmallow nu istället för två om 10 minuter.

Question 6

Vad är action impulsivity och waiting impulsivity?

Answer 6

Action impulsivity: oförmåga att inhibera impulsiva beteenderesponser.

Waiting impulsivity: när man väljer en liten belöning nu istället för en större belöning senare.

Question 7

Genom vilka signalväger får vi en positiv förstärkning? Hur verkar de olika drogerna här?

Answer 7

För positiv förstärkning krävs att antingen:
Stimuleras NAc direkt
Eller så stimuleras DA-neuron i VTA som stimulerar NAc
Eller så hämmas GABA-interneuron som hämmar DA-neuron i VTA: hämning av hämningen -> mer dopamin

Alkohol och benso stimulerar GABA-a receptorer på ett GABA-interneuron (hämmad hämning)
Amfetamin och kokain hämmar DAT: ökad mängd dopamin i synapsen.

Opiater verkar på u-opioid receptorn (my) som är G-i kopplad -> hämning av GABA-interneuronet > mindre GABA -> mer dopamin.

Nikotin verkar på nikotinerga rerceptorer (acetylkolin-receptorer) och stimulerar dopaminfrisättning.

Question 8

Vad påverkar upplevd eufori?

Answer 8

Intensitet av upplevd eufori bestäms av:
Graden aktivering: mängden dopaminfrisättning korrelerar till euforin.
Kinetiken: hur snabbt aktiveringen av receptorerna sker. (godis har högre belöningsvärde än en grov limpa trots samma mängd socker)
Euforin försvinner om drogen går in långsamt. Detta beror på drog och administreringssätt. Att snorta, injicera eller röka är snabbt tillslag -> receptorerna hinner inte anpassa sig. Vid långsam administrering kan D2-receptorerna anpassa sig och internaliseras.

Question 9

Vad innebär reward deficiency syndrome?

Answer 9

Individer med en hög densitet D2-receptorer får en hög upplevd eufori av hjärnans naturliga belöningar, och nöjer sig därför i större grad utan droger. Individer å andra sidan med låg densitet D2-receptorer benämns “reward deficiency syndrome” och får när de tar droger en väldigt hög euforiupplevelse eftersom de inte annars är nöjda av “naturliga belöningar”. Detta syndrom tros därför öka risken för beroende av droger.

Question 10

Vad är abstinens?

Answer 10

Ny homeostatisk jämvikt inställt sig som förutsätter närvaro av substansen -> man får bristsymtom (obehag) när substansen inte finns i systemet. I takt med beroende utvecklas så sker toleransutveckling (uppreglering av enzym och reglering av receptorer) vilket innebär att kroppens “broms” också ökar, tillslut syns bara denna motsatta kompensation när drogen inte finns i systemet -> abstinens som ofta är motsatt till drogens effekt. Detta är exempelvis vid heroinmissbruk: dysfori, diarré och kramper (effekter är eufori, förstoppning och relaxation).

Question 11

Vad triggar återfall av en drog?

Answer 11

Om man tar en liten dos av drogen
Om man ser drogen
Om man är i miljön där man tog drogen eller i samma gäng -> cues
Stressade situationer där PFC minskar, detta märks hos patienter med PTSD som ofta har beroendeproblematik

Question 12

Vad är tvångsvård?

Answer 12

Huvudregeln i Sverige är att ingen ska behandlas mot dennes vilja men finns undantag: LTP - lagen om psykiatrisk tvångsvård. Den förutsätter att personen i fråga:

1. Lider av allvarlig psykiatrisk störning
2. Har behov av psykiatrisk slutenvård, ifall patienten är en fara för andra exempelvis.
3. Patienten motsätter sig erbjuden vård

Question 13

Vilka risker finns för att utveckla beroende?

Answer 13

1. Ärftligthet
2. Miljö: främst non-shared (enskilda livsödet) och shared (den familjen delar) och fram för allt stress, livstrauman, interpersonellt våld, och tillgänglighet till beroendemedel och peers som använder beoroendemedel
3. Impulskontroll
4. D2-receptorn

Question 14

Vad är vårt balansorgan uppbyggt av? Hur fungerar det?

Answer 14

Vestibulära systemet finns innanför temporalbenet i innerörat som består av tre stycken halvcirkelformade båggångar och hinnsäckarna sacculus och utriculus (och cochlean). I slutet av båggångarna finns ampuller med cupula som tack vare endolymfan rör sig med eftersläpning varför man vid acceleration får signalering i takt med att endolymfan utövar tryck på cupula. Det finns också sacculus och utriculus som innehåller hårceller och otokonier som reagerar på angulär acceleration.

Question 15

Hur kan man testa sacculus och utriculus?

Answer 15

Sacculustest: ljud påverkar balanssystemet och vi spänner sternocleidomasteoideus.
Utriculustest: små slag mot huvudet i bak/fram led.
Tyska hinken: testar också utriculus genom att man kollar in i en hink med en gradskiva i botten.

Question 16

Vilka andra system påverkar vår balans?

Answer 16

Syninformation från ögonen.
Proprioception från muskler.
Känsel från fötter.

Question 17

Vart går nervsignalerna från balansorganet?

Answer 17

Från balansorganet kommer nervus vestibulocholearis (CN VIII) koppla om i vestibulariskärnorna i hjärnstammen som i sin tur skickar signaler till:

1. Lillhjärnan: påverkar ögonmotorik och koordination
2. Ögonmuskelkärnor: VOR, kompensera med ögonen när vi går
3. Parietalkortex: först thalamus sen parietalkortex -> hjälper kroppen uppfatta var vi är någon stans
4. Ryggmärgen och nedre motorneuron som ser till att vi reflexmässigt kan kompensera förändrad kroppsposition (så vi inte tappar balansen och ramlar vid knuff exempelvis)

Question 18

Vad är vertigo?

Answer 18

Syftar ofta på rotatorisk yrsel, skada på lillhjärna eller hjärnstam som rubbar balanssystemet.

Question 19

Vad är nystagmus?

Answer 19

Nystagmus grundar sig i VOR och innebär att vid lätt vridning av huvudet åt vänster så stimuleras den vänstra horisontella båggångsampullen och vänstra vestibulariskärnorna, ger stimulering av vänster n. occulomotorius och höger n. abducens via faciculus longitudinalis medialis. Reslutatet blir en långsam rörelse av ögonen åt höger (motsatt rotationsriktningen) vilket motsvarar den långsamma fasen i nystagmusreflexen. Då ögonen rör sig maximalt i sidoläge uppkommer en snabb ögonrörelse som återställer ögats läge -> snabba fasen i nystagmus och den som anger nystagmus riktning. Den vestibulookulära reflexen, VOR, hjälper oss fixera föremål då vi vrider huvudet. VOR är en del av nystagmus.

Question 20

När förekommer patologisk nystagmus?

Answer 20

Nystagmus förekommer både vid central (skada i CNS) och perifer (skada i balansorgan eller CN VIII) yrsel och egenskapen hos nystagmusen kan ge ledtråd om genesen:
central yrsel: nystagmusen riktning är mot skadade sidan
perifer yrsel: nystagmusen är mot den friska sidan
Riktningsväxlande nystagmus talar starkt för stroke.

Question 21

Hur kan man undersöka nystagmus?

Answer 21

Genom Frenzles glasögon eller video-frenzel kan man se nystagmus hos en patient. Man kan också testa VOR-systemet med rycktest som heter HIT: man håller huvudet i sidoläge och vrider det snabbt för att se om ögonen kan hålla kvar blicken på en.

Question 22

Vad är BPPV? Hur kan man testa det?

Answer 22

Benign paroxysmal positionell vertigo: som namnet antyder yrsel vid rörelser av huvudet som aktiverar otoconia som hamnar i båggångarna från utriculus. Kallas också kristallsjuka. Går att undersöka genom att vrida huvudet nedåt.

Question 23

Vad är vestibularisneurit?

Answer 23

Ett akut perifert vestibulärt bortfall som ger rotationsyrsel: ojämn balans mellan vänster och höger vestibularisorgan. Kan bero på inflammation, infektion, cirkulation etc. Kan också ge nystagmus och kräkningar. Kan testas genom kalorisk test: spola vatten (varmt eller kallt) i örat för att stimulera den horisontella båggången, vid kallt så drar cupula ihop sig, mindre signalering och inhiberad signal -> patienten får nystagmus i motsatt riktning till det öra kallt vatten hälldes i.

Question 24

Hur påverkar social status beroende?

Answer 24

De som ligger långt ner i sociala hierarkin har låga D2-receptorer, reward-deficency syndrome (experiment med apor)

Question 25

Vad är central sensitisering? Hur skiljer sig det från adaption?

Answer 25

Smärtsinnet skiljer sig från beröringssinnet i att man inte får adaptation utan en sensitisering. Hjärnan habituerar sig och kopplar bort den impulsen: är inte relevant att veta att man har kläder på sig. Inte så vid smärta, smärta föder smärta -> gör oss mer smärtkänsliga. För att behandla detta kan man använda sig av NMDA-recepoter, NMDA-antagonism som exempelvis ketamin. När AMPA-receptorer binder glutamat och depolariserar neuronet kommer Mg2+ blocken släppa från NMDA-receptorn vilket triggar inflöde av kalcium vilket leder till intracellulär kaskad där fossforylering av AMPA-receptorer och NMDA-receptorer och även förflyttning av receptorerna till membranet ser till att upprätthålla sensitiseringen. Ketamin kan användas för att dämpa sensitiseirngen när vi kommit upp i höga opioidnivåer.

Question 26

Hur fungerar lokalanestetika? (lokalbedövning)

Answer 26

Lokalanestetika är en natriumblockad -> aktionspotentialblockering. Är svaga baser, joniserade formen passerar cellmembranet -> nödvändigt för effekten eftersom blockaden sker inifrån.

Question 27

Vad är allodyni?

Answer 27

Det som normalt inte gör ont, gör ont.

Question 28

Hur verkar NSAID?

Answer 28

Verkar genom COX-hämning. ASA hämmar mest COX-1. Finns naproxen: balans mellan COX-1 och COX-2 hämning. COX-1 hämning ger mindre blodplättsaggregering och COX-2 ökad blodplättsaggregering.

Question 29

Hur fungerar paracetamol?

Answer 29

Man kan beskriva paracetamol som partiell COX-hämmare med primärt central effekt.

Question 30

Vad kan orsaka ett återfall hi ett beroende?

Answer 30

1. Drogminnen
   - diskreta cues: sprutor
   - kontextuella cues: platsen man köpt droger
2. Stress

Question 31

Vad påverkar upplevd grad av eufori?

Answer 31

1.Graden aktivering av DA-receptorer i belöningssystemet
2.Hastigheten av aktiveringen: kinetiken
Godis har högre belöningsvärde än grovt bröd trots samma mängd socker -> sockret från godis tas upp snabbare.
Euforin försvinner om det går för långsamt: D2-receptorerna adapterar sig och internaliseras då, måste gå snabbt så receptorerna inte hinner adaptera sig.