Behandlingsmetoder mm tentamen HT17 Flashcards
Efficacystudier
Randomiserade, kontrollerade studier som syftar till att ta reda på om en intervention har effekt (och saknar biverkningar) under kontrollerade, optimala förutsättningar. Vid utformning av sådana studier vill man maximera intern validitet och reliabilitet. Man har ofta strikta kriterier för deltagare, vilket ger ett homogent urval (ingen komorbiditet, t ex).
Fem problem med efficacystudier
1) Uppemot 80-90 % av patienter skulle uteslutas av urvalskriterierna i en efficacystudie.
2) Effekterna som mäts i efficacystudier (t ex 50 % symtomreduktion) kanske inte är relevanta för vad patienten vill ha hjälp med.
3) I den kliniska verkligheten måste man också ta hänsyn till kostnadseffektivitet.
4) Det är inte säkert att vare sig patienten eller klinikern är motiverade att välja och följa behandlingen.
5) Den kliniska miljön (t ex vårdcentral) kan se annorlunda ut mot den experimentiella kontexten (specialist-forskningsinstitution med experter på den aktuella interventionen).
Effectivenesstudier
Syftar till att maximera extern validitet och generaliserbarhet. Ger svar på praktiska frågor om en interventions risker, fördelar, och kostnader i en klinisk miljö. Få exklusionskriterier för deltagare (heterogent urval). Man bör använda breda utfallsmått (t ex livskvalité och fungerande, kostnadseffektivitet, följsamhet och acceptans). Man vill gärna ha mycket variabilitet (som kan behandlas som utfallsvariabler eller moderatorer/mediatorer). Kräver mycket stora samples (tusentals) och kan innebära såväl praktiska som etiska svårigheter att genomföra en sådan studie.
Effektstorlek
Ett standardiserat mått på förändring/skillnad/samband. Man tittar på skillnaden mellan två medelvärden (t ex behandlingsgrupp respektive kontrollgrupp, för- respektive eftermätning) och dividerar det med någon form av standardavvikelse för data (t ex sammanvägd SD eller kontrollgruppens SD).
Alltså, Effektstorlek = (Medelvärde1 - Medelvärde 2)/SD
Exempel på effektstorlekar
Cohen's d (0,2 liten, 0,5 måttlig, 0,8 stor) Cohen's omega Hedge's g Glass' delta Root Mean Square Standardized Effect Eta squared (andel förklarad varians) Partiell eta squared Relativ risk Oddskvot
Vad innebär Cohen’s d = 1.1?
Interventionen leder till en förflyttning av patienternas medelvärde på mätinstrumentet med 1.1 SD
Reliabel förändring (Reliable Change Index, RCI)
Skillnad i förändring. T ex en individs poäng efter behandling subtraherat med individens poäng före behandling, dividerat med standardfelet av skillnaden. Om förändringen är större än 1.96 så indikerar det att förändringen är reliabel.
Klinisk signifikans
Är förändringen/skillnaden kliniskt meningsfull?
Exempel på kriterier för klinisk signifikans: Är patientens förändring så stor att hen inte längre är kvar i den patologiska fördelningen (t ex 1.5 SD från patientpopulationens medel)? Passerar förändringen skärningspunkten mellan patient- och normalpopulationerna? Är förändringen så stor att patienten hamnar inom 1 SD från normalpopulationens medelvärde (det mest konservativa kriteriet)? Man kan också ange en specifik cut-off-poäng på en skala/formulär.
Power
Sannolikheten att vi ska dra slutsatsen att nollhypotesen bör förkastas, när den faktiskt är fel. Mao, statistisk styrka som säkrar att vi kan fånga vissa bestämda effekter om de faktiskt finns. Beror på effektstorleken och samplestorleken.
Single subject design (N = 1 design)
Studiedesign där man enbart har en deltagare, som utgör sin egen kontroll. Kan vara en mycket kraftfull design! Man tittar om behandlingen ger en synlig och meningsfull effekt.
Exempel på single subject design
ABAB-design: Man etablerar en baslinje, sätter in behandling, drar bort behandlingen, och sätter in den igen (och samlar in data kontinuerligt).
ABABAB
ABACA (C är en alternativ behandling).
Minsta kravet för experimentiellt bevis är ABAB. Inom psykiatri kan vi ju dock inte ta bort och lägga in en behandling igen (eftersom vi kontinuerligt lär ut saker under behandlingen som man inte bara kan ta tillbaka), så man gör vanligtvis ABA (där sista A:et är uppföljning, sk ABA withdrawal design). Man behöver använda t ex multipla baslinjedesigner (t ex 3-4 individer som får olika långa baslinjer).
Tidsserieanalys
Används vid icke-experimetiella eller kvasi-experimetiella designer. Används mycket vid klinisk utvärdering. Man har många observationer som man framställer grafiskt, och ser om det finns synligt uppenbara effekter (det går numera även att göra statistiska analyser). Man bör specificera/operationalisera beteenden/skeenden mycket tydligt så att man kan se om effekten är meningsfull.
Hur bör vetenskaplig klinisk utvärdering göras?
- Initial bedömning (semistrukturerade och strukturerade intervjuer i första fasen och sedan observation, frågeformulär, rollspel, beteendeexperiment etc. för val av målbeteenden)
- Balans mellan nomotetiska kontra idiografiska mått
- Formulera klientens problem i specifika, mätbara beteendetermer (relaterar till mål)
- Välj mått utifrån dina antaganden
- Skaffa flera mått på varje beteenden (välj mått med god sensitivitet och specificitet)
- Samla in info tidigt och upprepade gånger
- Samla in data vid liknande omständigheter
- Gör grafiska framställningar av data
- Använd enklare mått oftare än komplexa
- Skaffa perspektiv från andra (t.ex. handledare)
- Börja neutralt!
In vivo-exponering
Exponering för ångest-väckande situationer eller objekt. Utgå ffa från patientens mål, ibland övningar som inte har något egenvärde men som triggar patientens ångest (t ex exponera för att läsa texter om mördare vid OCD). Patienten får identifiera övningar (t ex åka buss), hitta mellansteg, och skatta ångest för att få fram en ångesthierarki. Man börjar vanligen med en lättare övning och avancerar uppåt i hierarkin. Övningen bör upprepas många gånger och patienten bör stanna kvar i situationen tills ångesten sjunkit markant. Enligt habitueringsparadigmet bör patienten fortsätta tills situationen väcker 20 i ångest. Viktigt att under exponeringen avstå från säkerhetsbeteenden och “vara i nuet”, dvs bibehålla fokus på sin upplevelse.
Interocepiv exponering
Exponering för obehagliga, ångest-väckande kroppsförnimmelser. T ex hyperventilera, hålla andan, snurra, dricka kaffe, springa i en trappa, osv. Man börjar med att patienten får prova övningarna (kravlöst) och skatta ångest samt likhet med panikattack (vid paniksyndrom), så att en ångesthierarki tas fram. Viktigt att terapeuten modellerar. Man börjar vanligen med en lättare övning och avancerar uppåt i hierarkin. Övningen bör upprepas många gånger. Enligt habitueringsparadigmet bör patienten fortsätta tills övningen väcker 20 i ångest. Viktigt att under exponeringen avstå från säkerhetsbeteenden och “vara i nuet”, dvs bibehålla fokus på sin upplevelse.
Imaginär exponering
Exponering för ångest-väckande tankar och bilder. Genomförs ofta genom att patienten får skriva en berättelse om ett värsta tänkbara scenario. Patienten får sedan läsa samt spela in och lyssna på berättelsen upprepade gånger. Berättelsen ska skrivas i presens, utifrån ett jag-perspektiv, och innehålla mycket detajer, sinnesintryck, och beskrivning av betydelsen av skeendet.
Beteendeexperiment
Syftar till att patienten ska prova ett nytt beteende, och utvärdera vad som händer, i syfte att ge någon form av nyinlärning eller kognitiv omstrukturering och utöka sin beteenderepertoar. Läggs vanligen upp så att man testar en hypotes utifrån patientens katastroftanke (t ex “alla kommer skratta åt mig”, “jag kommer vara illröd i ansiktet”). Patienten skattar hypotesens sannolikhet innan och efter experimentet.
Beteendeaktivering
Patienten planerar in givande aktiviteter i ett veckoschema, med syfte att hen ska komma i kontakt med sina naturliga förstärkare och öva sig att låta långsiktiga konsekvenser styra beteendet istället för kortsiktiga (även t ex bryta grubblande). Man börjar ofta med att noggrant kartlägga patientens mående och aktiviteter för att hitta samband (visar oftast att patienten mår bättre när hen är social och aktiv). Finns lista på “terapeutiska beteenden” patienten kan få förslag från.
Beteendeanalys
Sammanställning av all information klinikern erhållit under bedömningsfasen. Bör innehålla t ex beskrivning av livssituation och bakgrundsinformation; problemets omfattning och utveckling; diagnostik; hypotes om inlärningshistorik; överskott och underskott; funktionella analyser; kognitiv analys (t ex livsregler); klientens styrkor och svagheter; behandlingsmål; behandlingsplan; plan för utvärdering.
Evidensläget ADHD
Enligt APA division 12 har KBT starkt forskningsstöd. Enligt NICE skall medicin ges i första hand, och KBT kan ges om i) patienten inte vill ha medicin, ii) medicin inte har gett (tillräcklig) effekt, iii) patienten har svårt att acceptera diagnosen och medicinering, iv) vid återkommande symtom där psykologisk behandling räcker. Enligt en review från 2013 finns flera meta-analyser som stöder att centralstimulantia har medelstor till stor effekt vid behandling av ADHD, dock saknades tillräckligt underlag för att kunna dra några slutsatser om psykosociala insatser (Psychopharmacology and psychotherapy for the treatment of adults with ADHD—a systematic review of available meta-analyses, Moriyama m.fl.).
Evidensläget Borderline
Enligt APA division 12 har DBT starkt forskningsstöd, schema-fokuserad terapi begränsat stöd, och mentaliseringsbaserad terapi begränsat stöd. Enligt NICE rekommenderas psykologisk behandling som tillämpas med flexibilitet och utifrån klientens preferens (inte stark evidens, behövs mer forskning).
Evidensläget depression
Enligt APA division 12 har följande starkt forskningsstöd: Beteendeterapi/beteende-aktivering, KBT, Cognitive behavioral analysis system of psychotherapy, IPT, problemlösningsterapi.
Begränsat forskningsstöd enligt APA division 12: Korttids-dynamisk terapi, ACT, beteendeinriktad parterapi, emotionsfokuserad terapi.
Enligt NICE rekommenderas lågintensiv KBT eller KBT i grupp vid mild till måttlig depression i första hand, om det inte ger initial respons rekommenderas hög-intensiv ensklid KBT. IPT eller psykodynamisk terapi kan ges om KBT i olika format inte fungerat, eller klienten inte vill ha det. Vid svår och komplicerad depression rekommenderas medicinering eller ECT.
Evidensläget specifika fobier
Exponering har starkt forskningsstöd enligt både APA division 12 och NICE.
Evidensläget paniksyndrom
Enligt APA division 12 har KBT starkt forskningsstöd och tillämpad avslappning begränsat forskningsstöd. Enligt NICE har KBT starkt forskningsstöd.
Evidensläget social fobi
Enligt APA division 12 har KBT starkt forskningsstöd.
Enligt NICE har KBT starkt forskningsstöd, Om patienten inte vill ha KBT och föredrar medicinering är medicinering ett alternativ. Korttidsdynamisk terapi är också ett alternativ om patienten varken vill ha KBT eller medicin.
Evidensläget GAD
Enligt APA division 12 har KBT starkt forskningsstöd.
NICE rekommenderar en modell för stegvis behandling av GAD: 1) Utbildning och aktiv monitoriering. 2) Om ovan inte funkar - lågintensiv KBT (utan stöd, med stöd eller psykoedukativa grupper). 3) Svår/komplicerad GAD eller om ovan inte funkar - mer intensiv KBT eller tillämpad avslappning.
Evidensläget OCD
Enligt APA Division 12 har exponering och responsprevention starkt forskningsstöd, Kognitiv terapi begränsat forskningsstöd, och ACT begränsat forskningsstöd. NICE rekommenderar KBT som inkluderar exponering och responsprevention.
Evidensläget PTSD
Enligt APA division 12 har följande starkt forskningsstöd: Förlängd exponering, present-centered therapy, cognitive processing therapy, EMDR (kontroversiell).
NICE rekommenderar trauma-fokuserad terapi (uppdatering väntas nästa år).
Tidigare har traumafokuserad KBT (inklusive PE) i princip likställts med EMDR i Sverige. Så är det inte längre. EMDR har nu av Socialstyrelsen fått en 7:a (av 10, där 1 är högst evidensgrad), vilket innebär att det inte längre rekommenderas som behandling för PTSD. Detta beror inte på att EMDR ger mycket sämre effekt än PE, utan på att det inte finns tillräckligt många nya, kvalitativa studier som visar på EMDR:s effekt. I äldre studier är skillnaderna mellan PE och EMDR ofta inte signifikant.
Evidensläget insomni
Enligt APA division 12 har följande starkt forskningsstöd: KBT, sömnrestriktion, stimuluskontroll, avslappningsträning, paradoxal intention.
NICE rekommenderar KBT för insomni.
Evidensläget schizofren
Enligt APA division 12 har följande starkt forskningsstöd: KBT, social färdighetsträning, assertive community training, family psychoeducation.
NICE rekommenderar KBT i brett format (individanpassad och kontextuell) (och medicinering).
Evidensläget kronisk ländryggssmärta, huvudvärk, fibromyalgi
Multikomponent KBT har starkt stöd enligt APA division 12.
Evidensläget Anorexi
Enligt APA division 12 har KBT begränsat forskningsstöd. NICE rekommenderar KBT-ED, MANTRA, och SSCM.
Evidensläget Bulimi
Enligt APA division 12 har KBT starkt forskningsstöd och IPT begränsat forskningsstöd. NICE rekommenderar i första hand vägledd KBT-baserad självhjälp (starkt stöd), och i andra hand enskild KBT för ätstörningar (starkt stöd). Enbart medicinsk behandling ska inte ges!
