Avaliação Primária - Letra C (CIRCULATION)

Question 1

Paciente politraumatizado com quadro de HIPOTENSÃO / INSTABILIDADE HEMODINÂMICA?

Answer 1

▪️ Todo paciente politraumatizado com quadro de hipotensão / instabilidade hemodinâmica, até que se prove o contrário, apresenta CHOQUE HIPOVOLÊMICO HEMORRÁGICO… ou seja, está sangrando‼️

Question 2

Principal causa de morte evitável no Trauma?

Answer 2

HEMORRAGIA; portanto, é fundamental a rápida identificação com controle da hemorragia e reposição volêmica‼️

Question 3

Fonte de hemorragia no Trauma?

Answer 3

O paciente politraumatizado pode sangrar de:

1) HEMORRAGIAS EXTERNAS: devem ser controladas ainda na abordagem inicial, através da compressão de feridas sangrastes;
2) HEMORRAGIAS INTERNAS: tórax, abdome, retroperitônio, pelve e ossos longos;

Question 4

Primeira conduta na Avaliação Primária da LETRA C?

Answer 4

🔹 COMPRESSÃO DE FERIDAS SANGRANTES:

▪️ Deve ser realizada com as mãos enluvadas com gazes ou curativos transparentes;

▪️ Evitar o campleamento às cegas das feridas; devido ao risco de lesão iatrogênica de estruturas adjacentes aos vasos (nervos);

Question 5

Uso de torniquete?

Answer 5

▪️ São capazes de fornecer uma hemostasia efetiva, mas às custas de isquemia de uma grande região;

▪️ Serve apenas como medida heróica e salvadora;

Question 6

Segunda conduta na Avaliação Primária da LETRA C?

Answer 6

🔹 AVALIAÇÃO HEMODINÂMICA:

▪️ Estimar o status volêmico/hemodinâmico;

▪️ Estimar o grau de perda volêmica;

Question 7

Como estimar o STATUS VOLÊMICO / HEMODINÂMICO do paciente politraumatizado?

Answer 7

▪️ Através de um rápido EXAME FÍSICO, avaliando inicialmente os pulsos centrais e periféricos:

• CAROTÍDEO: PAS >= 60mmHg;
• FEMORAL: PAS >= 70mmHg;
• RADIAL: PAS >= 80mmHg;

▪️ PAS < 90mmHg —> Hipotensão por Choque Hipovolêmico Hemorrágico‼️

Question 8

Outros sinais de Hipovolemia?

Answer 8

1) Taquicardia (o mais precoce);
2) Taquipnéia;
3) Oligúria;
4) Alteração do nível de consciência;
5) Sudorese;
6) Palidez cutânea;

⚠️ Estes outros sinais de Hipovolemia (além da PA propriamente dita) são fundamentais para se estimar o Grau de Perda Volêmica do paciente.

Question 9

Pacientes politraumatizados com quadro de Hipovolemia que podem cursar com ausência de taquicardia?

Answer 9

▪️ Atletas;

▪️ Pacientes em uso de Beta-bloqueadores;

Question 10

Pacientes politraumatizados nos quais podem não haver manifestações evidentes de choque até que a hipovolemia atinja níveis alarmantes?

Answer 10

▪️ Crianças;

▪️ Grávidas;

Question 11

Como estimar o GRAU DE PERDA VOLÊMICA?

Answer 11

Através de dados clínicos obtidos por meio de um exame físico rápido, podemos classificar a depleção volêmica em 4 Classes (de CHOQUE HEMORRÁGICO);

Question 12

Choque Hemorrágico CLASSE I?

Answer 12

Perda Sanguínea: <750mL

Percentual de perda sanguínea: <15%

Pulso: <100bpm‼️

PA: NORMAL‼️

PP: Normal

FR: 14-20irpm

Diurese: >30mL/h

Glasgow: Normal (levemente ansioso)

BE: 0 a -2 mEq/L

Necessidade de Hemoderivados: Não

Question 13

Choque Hemorrágico CLASSE II?

Answer 13

Perda Sanguínea: 750-1.500mL

Percentual de perda sanguínea: 15-30%

Pulso: 100-120bpm‼️

PA: NORMAL‼️

PP: Diminuída

FR: 20-30irpm

Diurese: 20-30mL/h

Glasgow: Normal (moderadamente ansioso)

BE: -2 a -6mEq/L

Necessidade de Hemoderivados: Não (pode necessitar…)

Question 14

Choque Hemorrágico CLASSE III?

Answer 14

Perda Sanguínea: 1.500-2.000mL

Percentual de perda sanguínea: 30-40%

Pulso: 120-140bpm‼️

PA: DIMINUÍDA‼️

PP: Diminuída

FR: 30-40irpm

Diurese: 5-15mL/h

Glasgow: Diminuída (ansioso e confuso)

BE: -6 a -10mEq/L

Necessidade de Hemoderivados: SIM‼️

Question 15

Choque Hemorrágico CLASSE IV?

Answer 15

Perda Sanguínea: >2.000mL

Percentual de perda sanguínea: >40%

Pulso: <140bpm‼️

PA: DIMINUÍDA‼️

PP: Diminuída

FR: >35irpm

Diurese: Desprezível

Glasgow: Diminuída (confuso e letárgico)

BE: -10 ou menos mEq/L

Necessidade de Hemoderivados: PROTOCOLO DE TRANSFUSÃO MACIÇA‼️

Question 16

Como iniciar a REPOSIÇÃO VOLÊMICA precoce na Letra C?

Answer 16

▪️ Punção de pelo menos 2 ACESSOS VENOSOS PERIFÉRICOS CALIBROSOS (Jelco 14 ou 16) o mais rápido possível, já na Fase Pré-Hospitalar;

▪️ 1a escolha: vv. periféricas no DORSO DAS MÃOS ou FACE ANTERIOR DOS ANTEBRAÇOS‼️

▪️ Outras opções:

1) V. Jugular Externa;
2) V. Safena Magna (dissecção);
3) Acesso Venoso Central pela Técnica de Seldinger (V. Jugular Interna, V. Subclávia ou V. Femoral);
4) Punção Intraóssea;

Question 17

Descreva a técnica de PUNÇÃO INTRAÓSSEA?

Answer 17

▪️ Deve ser puncionada a 3 dedos da tuberosidade tibial com agulha própria;

▪️ Pode ser considerada em qualquer faixa etária, como um acesso provisório!

▪️ Todos os expansores volêmicos, hemoderivados e medicamentos podem ser administrado por esta via;

Question 18

Crianças <6 anos em quem não se consegue um acesso venoso periférico?

Answer 18

▪️ PUNÇÃO INTRAÓSSEA: se torna a 1a escolha, pois é uma via rápida, segura e eficaz‼️

Question 19

Sempre que puncionar um acesso venoso de um paciente politraumatizado, aproveitar a oportunidade para coletar?

Answer 19

1) Avaliação inicial do Ht;
2) Tipagem Sanguínea;
3) Avaliação Laboratorial;
4) Testes Toxicológicos;
5) Teste de Gravidez nas mulheres em idade fértil;

Question 20

Qual solução empregar na Ressuscitação Volêmica?

Answer 20

▪️ Sempre CRISTALÓIDES‼️

▪️ Opções:
1) RINGER LACTATO;

2) SORO FISIOLÓGICO 0,9% —> risco de Acidose Metabólica Hiperclorêmica, principalmente se houver Disfunção Renal associada;

▪️ Sempre utilizar soluções AQUECIDAS A 39oC para evitar a Hipotermia (ATLS: 37 a 40oC);

Question 21

Como fazer a Ressuscitação Volêmica?

Answer 21

▪️ Adultos: BÔLUS DE 1L DE RINGER LACTATO;

▪️ Crianças ou Pacientes <40Kg: BÔLUS DE 20ML/KG DE RINGER LACTATO;

⚠️ Pacientes que não respondem de maneira satisfatória a esta reposição volêmica inicial, provavelmente irão necessitar da administração de HEMODERIVADOS‼️

Question 22

Descreva o conceito de HIPOTENSÃO PERMISSIVA?

Answer 22

▪️ Alcançar a perfusão dos órgãos e oxigenação tecidual com níveis pressóricos abaixo do normal (PAS ~ 90mmHg) a fim de que o paciente não volte a sangrar, ou seja, REPOR VOLUME SEM ELEVAR DEMASIADAMENTE A PA PARA QUE NÃO HAJA RESSANGRAMENTO‼️

▪️ O objetivo da Ressuscitação Volêmica é restaurar a perfusão dos órgãos e oxigenação tecidual; portanto, para isso administramos cristalóides e/ou hemoderivados para substituir o volume intravascular perdido com a hemorragia —> Mas, o excesso de cristalóides pode ser prejudicial ao elevar a PA antes de se resolver a causa da hemorragia e o paciente então pode voltar a sangrar;

Question 23

Quando iniciar a TRANSFUSÃO SANGUÍNEA?

Answer 23

▪️ A indicação deve ser individualizada —> se o paciente permanecer refratário a reposição com cristalóides, a Transfusão de Hemoderivados deve ser considerada‼️

Question 24

Indicação de HEMODERIVADOS de acordo com a Estimativa de Perda Volêmica?

Answer 24

Choque Hemorrágico:

▪️ Classe I: NÃO, apenas Cristalóides!!

▪️ Classe II: NÃO, apenas eventualmente…

▪️ Classe III: indicada para a MAIORIA DOS CASOS‼️

▪️ Classe IV: PROTOCOLO DE TRANSFUSÃO MACIÇA‼️

Question 25

Defina TRANSFUSÃO MACIÇA?

Answer 25

▪️ Consiste na transfusão de:
>10 CH nas 24 horas iniciais da admissão;

OU

> 4 CH em 1 hora;

▪️ Administração precoce de plaquetas e de plasma, para minimizar o emprego excessivo de cristalóides, parece aumentar a sobrevida da vítima;

Question 26

Conduta realmente salvadora diante de um quadro de CHOQUE HEMORRÁGICO?

Answer 26

Interrupção da exssanguinação por métodos cirúrgicos ou angiográficos‼️

Question 27

Descreva o mecanismo de ação do ÁCIDO TRANEXÂMICO (TRANSAMIN®️)?

Answer 27

▪️ EFEITO ANTIFIBRINOLÍTICO —> retarda a fibrinólise —> preservando o coágulo‼️

▪️ Atua através da formação reversível do complexo Ácido Tranexâmico-Plasminogênio que retarda a fibrinólise; já que a Plasmina, embora presente, se encontra bloqueada pelo Ácido Tranexâmico e incapaz de promover a lise da fibrina;

▪️ Atua após a cascata de coagulação; portanto, não interfere nesta etapa e nem altera os demais parâmetros como Contagem de Plaquetas, TAP e TTPA;

Question 28

Indicações do uso ÁCIDO TRANEXÂMICO no Trauma?

Answer 28

1) Administração PRECOCE —> PRIMEIRAS 3 HORAS, sendo o ideal nos primeiros 10 minutos após o evento traumático (ainda na fase de Atendimento Pré-Hospitalar), parece ⬆️ sobrevida (1,4 a 1,8%). Administrar a 2a dose (1g) em 8 horas já na fase de Atendimento Intra-hospitalar;

⚠️ Administração após 3hs do evento traumático NÃO demonstrou vantagens‼️

2) A administração NUNCA deve atrasar a transferência do paciente para uma Unidade Hospitalar;
3) Sangramentos NÃO-COMPRESSÍVEIS (hemorragia interna), como os sangramentos abdominais‼️
4) Sangramentos MAIS DRAMÁTICOS (politraumatizados com lesões graves e extensas), ou seja, naqueles pacientes com indicação de TRANSFUSÃO MACIÇA —> Choque Classe IV = Protocolo de Transfusão Maciça + Ácido Tranexâmico‼️

Question 29

Como avaliar a resposta à REPOSIÇÃO VOLÊMICA inicial?

Answer 29

▪️ A resposta é avaliada através de dados clínicos utilizados na classificação da Estimativa de Perda Volêmica (FC, PA, FR, etc…) + DÉBITO URINÁRIO‼️

▪️ D.U. = melhor parâmetro de avaliação de perfusão tecidual no Trauma/Emergência‼️

Question 30

Qual o DÉBITO URINÁRIO ideal para o paciente politraumatizado?

Answer 30

▪️ Adulto: >0,5mL/Kg/h

▪️ Criança: >1,0mL/Kg/h

▪️ Menores de 1 ano: >2,0mL/Kg/h

Question 31

Quais os tipos de resposta à REPOSIÇÃO VOLÊMICA inicial?

Answer 31

▪️ Resposta RÁPIDA;

▪️ Resposta TRANSITÓRIA;

▪️ Resposta MÍNIMA ou AUSENTE;

Question 32

Descreva o tipo de RESPOSTA RÁPIDA à Reposição Volêmica Inicial?

Answer 32

▪️ SINAIS VITAIS: retorno ao normal;

▪️ PERDA SANGUÍNEA ESTIMADA: mínima (10-20%);

▪️ NECESSIDADE DE MAIS CRISTALÓIDE: baixa;

▪️ NECESSIDADE DE SANGUE: baixa;

▪️ PREPARO DO SANGUE: tipado e com prova cruzada;

▪️ NECESSIDADE DE CIRURGIA: possível;

▪️ PRESENÇA PRECOCE DO CIRURGIÃO: sim;

⚠️Pacientes com perda volêmica discreta (<20%);

⚠️ Não está indicada a administração adicional de volume ou a infusão imediata de sangue‼️

⚠️ Sempre deixar reservado sangue tipado e com prova cruzada realizada;

Question 33

Descreva o tipo de RESPOSTA TRANSITÓRIA à Reposição Volêmica Inicial?

Answer 33

▪️ SINAIS VITAIS: melhora transitória‼️

▪️ PERDA SANGUÍNEA ESTIMADA: moderada e persistente (20-40%);

▪️ NECESSIDADE DE MAIS CRISTALÓIDE: alta‼️

▪️ NECESSIDADE DE SANGUE: moderada a alta‼️

▪️ PREPARO DO SANGUE: tipo específico;

▪️ NECESSIDADE DE CIRURGIA: provável;

▪️ PRESENÇA PRECOCE DO CIRURGIÃO: sim;

⚠️ “Pacientes-modelo” que reforçam a ideia de que SEMPRE é necessária a REAVALIAÇÃO CONTÍNUA de toda vítima de trauma‼️

⚠️ Respondem a reposição volêmica inicial rápida e ficam hemodinamicamente normais, mas quando se ⬇️ velocidade de infusão para níveis de manutenção, alguns pacientes demonstram sinais de HIPOPERFUSÃO PERIFÉRICA (taquicardia, palidez, oligúria…) —> Cd.: indicado a administração contínua de fluidos e início da transfusão sanguínea‼️

Question 34

Descreva o tipo de RESPOSTA MÍNIMA ou AUSENTE à Reposição Volêmica Inicial?

Answer 34

▪️ SINAIS VITAIS: continuam anormais‼️

▪️ PERDA SANGUÍNEA ESTIMADA: grave >40%;

▪️ NECESSIDADE DE MAIS CRISTALÓIDE: alta‼️

▪️ NECESSIDADE DE SANGUE: imediata‼️

▪️ PREPARO DO SANGUE: liberado em caráter de urgência;

▪️ NECESSIDADE DE CIRURGIA: muito provável;

▪️ PRESENÇA PRECOCE DO CIRURGIÃO: sim;

⚠️ A falta de resposta à administração adequada de cristalóides e de sangue indica a necessidade de INTERVENÇÃO CIRÚRGICA IMEDIATA para identificação e controle de uma hemorragia exssanguinante‼️

⚠️ Paciente politraumatizado chocado com exame do Aparelho Respiratório normal —> considerar outras fontes de hemorragia = abdome, retroperitônio, pelve e fratura de ossos longos‼️

Question 35

O que pode indicar a AUSÊNCIA de resposta à Reposição Volêmica Inicial?

Answer 35

▪️ Eventualmente, a ausência de resposta à Reposição Volêmica Inicial pode ser em decorrência de CAUSAS NÃO-HEMORRÁGICAS, ou seja, outros tipos de choques:

1) Choque Cardiogênico;
2) Pneumotórax Hipertensivo;
3) Tamponamento Cardíaco;
4) Hemotórax Maciço;
5) Contusão Miocárdica;
6) Choque Neurogênico;
7) Insuficiência Adrenal;