Avaliação Primária - Letra C (CIRCULATION) Flashcards
Paciente politraumatizado com quadro de HIPOTENSÃO / INSTABILIDADE HEMODINÂMICA?
▪️ Todo paciente politraumatizado com quadro de hipotensão / instabilidade hemodinâmica, até que se prove o contrário, apresenta CHOQUE HIPOVOLÊMICO HEMORRÁGICO… ou seja, está sangrando‼️
Principal causa de morte evitável no Trauma?
HEMORRAGIA; portanto, é fundamental a rápida identificação com controle da hemorragia e reposição volêmica‼️
Fonte de hemorragia no Trauma?
O paciente politraumatizado pode sangrar de:
1) HEMORRAGIAS EXTERNAS: devem ser controladas ainda na abordagem inicial, através da compressão de feridas sangrastes;
2) HEMORRAGIAS INTERNAS: tórax, abdome, retroperitônio, pelve e ossos longos;
Primeira conduta na Avaliação Primária da LETRA C?
🔹 COMPRESSÃO DE FERIDAS SANGRANTES:
▪️ Deve ser realizada com as mãos enluvadas com gazes ou curativos transparentes;
▪️ Evitar o campleamento às cegas das feridas; devido ao risco de lesão iatrogênica de estruturas adjacentes aos vasos (nervos);
Uso de torniquete?
▪️ São capazes de fornecer uma hemostasia efetiva, mas às custas de isquemia de uma grande região;
▪️ Serve apenas como medida heróica e salvadora;
Segunda conduta na Avaliação Primária da LETRA C?
🔹 AVALIAÇÃO HEMODINÂMICA:
▪️ Estimar o status volêmico/hemodinâmico;
▪️ Estimar o grau de perda volêmica;
Como estimar o STATUS VOLÊMICO / HEMODINÂMICO do paciente politraumatizado?
▪️ Através de um rápido EXAME FÍSICO, avaliando inicialmente os pulsos centrais e periféricos:
- CAROTÍDEO: PAS >= 60mmHg;
- FEMORAL: PAS >= 70mmHg;
- RADIAL: PAS >= 80mmHg;
▪️ PAS < 90mmHg —> Hipotensão por Choque Hipovolêmico Hemorrágico‼️
Outros sinais de Hipovolemia?
1) Taquicardia (o mais precoce);
2) Taquipnéia;
3) Oligúria;
4) Alteração do nível de consciência;
5) Sudorese;
6) Palidez cutânea;
⚠️ Estes outros sinais de Hipovolemia (além da PA propriamente dita) são fundamentais para se estimar o Grau de Perda Volêmica do paciente.
Pacientes politraumatizados com quadro de Hipovolemia que podem cursar com ausência de taquicardia?
▪️ Atletas;
▪️ Pacientes em uso de Beta-bloqueadores;
Pacientes politraumatizados nos quais podem não haver manifestações evidentes de choque até que a hipovolemia atinja níveis alarmantes?
▪️ Crianças;
▪️ Grávidas;
Como estimar o GRAU DE PERDA VOLÊMICA?
Através de dados clínicos obtidos por meio de um exame físico rápido, podemos classificar a depleção volêmica em 4 Classes (de CHOQUE HEMORRÁGICO);
Choque Hemorrágico CLASSE I?
Perda Sanguínea: <750mL
Percentual de perda sanguínea: <15%
Pulso: <100bpm‼️
PA: NORMAL‼️
PP: Normal
FR: 14-20irpm
Diurese: >30mL/h
Glasgow: Normal (levemente ansioso)
BE: 0 a -2 mEq/L
Necessidade de Hemoderivados: Não
Choque Hemorrágico CLASSE II?
Perda Sanguínea: 750-1.500mL
Percentual de perda sanguínea: 15-30%
Pulso: 100-120bpm‼️
PA: NORMAL‼️
PP: Diminuída
FR: 20-30irpm
Diurese: 20-30mL/h
Glasgow: Normal (moderadamente ansioso)
BE: -2 a -6mEq/L
Necessidade de Hemoderivados: Não (pode necessitar…)
Choque Hemorrágico CLASSE III?
Perda Sanguínea: 1.500-2.000mL
Percentual de perda sanguínea: 30-40%
Pulso: 120-140bpm‼️
PA: DIMINUÍDA‼️
PP: Diminuída
FR: 30-40irpm
Diurese: 5-15mL/h
Glasgow: Diminuída (ansioso e confuso)
BE: -6 a -10mEq/L
Necessidade de Hemoderivados: SIM‼️
Choque Hemorrágico CLASSE IV?
Perda Sanguínea: >2.000mL
Percentual de perda sanguínea: >40%
Pulso: <140bpm‼️
PA: DIMINUÍDA‼️
PP: Diminuída
FR: >35irpm
Diurese: Desprezível
Glasgow: Diminuída (confuso e letárgico)
BE: -10 ou menos mEq/L
Necessidade de Hemoderivados: PROTOCOLO DE TRANSFUSÃO MACIÇA‼️
Como iniciar a REPOSIÇÃO VOLÊMICA precoce na Letra C?
▪️ Punção de pelo menos 2 ACESSOS VENOSOS PERIFÉRICOS CALIBROSOS (Jelco 14 ou 16) o mais rápido possível, já na Fase Pré-Hospitalar;
▪️ 1a escolha: vv. periféricas no DORSO DAS MÃOS ou FACE ANTERIOR DOS ANTEBRAÇOS‼️
▪️ Outras opções:
1) V. Jugular Externa;
2) V. Safena Magna (dissecção);
3) Acesso Venoso Central pela Técnica de Seldinger (V. Jugular Interna, V. Subclávia ou V. Femoral);
4) Punção Intraóssea;
Descreva a técnica de PUNÇÃO INTRAÓSSEA?
▪️ Deve ser puncionada a 3 dedos da tuberosidade tibial com agulha própria;
▪️ Pode ser considerada em qualquer faixa etária, como um acesso provisório!
▪️ Todos os expansores volêmicos, hemoderivados e medicamentos podem ser administrado por esta via;
Crianças <6 anos em quem não se consegue um acesso venoso periférico?
▪️ PUNÇÃO INTRAÓSSEA: se torna a 1a escolha, pois é uma via rápida, segura e eficaz‼️
Sempre que puncionar um acesso venoso de um paciente politraumatizado, aproveitar a oportunidade para coletar?
1) Avaliação inicial do Ht;
2) Tipagem Sanguínea;
3) Avaliação Laboratorial;
4) Testes Toxicológicos;
5) Teste de Gravidez nas mulheres em idade fértil;
Qual solução empregar na Ressuscitação Volêmica?
▪️ Sempre CRISTALÓIDES‼️
▪️ Opções:
1) RINGER LACTATO;
2) SORO FISIOLÓGICO 0,9% —> risco de Acidose Metabólica Hiperclorêmica, principalmente se houver Disfunção Renal associada;
▪️ Sempre utilizar soluções AQUECIDAS A 39oC para evitar a Hipotermia (ATLS: 37 a 40oC);
Como fazer a Ressuscitação Volêmica?
▪️ Adultos: BÔLUS DE 1L DE RINGER LACTATO;
▪️ Crianças ou Pacientes <40Kg: BÔLUS DE 20ML/KG DE RINGER LACTATO;
⚠️ Pacientes que não respondem de maneira satisfatória a esta reposição volêmica inicial, provavelmente irão necessitar da administração de HEMODERIVADOS‼️
Descreva o conceito de HIPOTENSÃO PERMISSIVA?
▪️ Alcançar a perfusão dos órgãos e oxigenação tecidual com níveis pressóricos abaixo do normal (PAS ~ 90mmHg) a fim de que o paciente não volte a sangrar, ou seja, REPOR VOLUME SEM ELEVAR DEMASIADAMENTE A PA PARA QUE NÃO HAJA RESSANGRAMENTO‼️
▪️ O objetivo da Ressuscitação Volêmica é restaurar a perfusão dos órgãos e oxigenação tecidual; portanto, para isso administramos cristalóides e/ou hemoderivados para substituir o volume intravascular perdido com a hemorragia —> Mas, o excesso de cristalóides pode ser prejudicial ao elevar a PA antes de se resolver a causa da hemorragia e o paciente então pode voltar a sangrar;
Quando iniciar a TRANSFUSÃO SANGUÍNEA?
▪️ A indicação deve ser individualizada —> se o paciente permanecer refratário a reposição com cristalóides, a Transfusão de Hemoderivados deve ser considerada‼️
Indicação de HEMODERIVADOS de acordo com a Estimativa de Perda Volêmica?
Choque Hemorrágico:
▪️ Classe I: NÃO, apenas Cristalóides!!
▪️ Classe II: NÃO, apenas eventualmente…
▪️ Classe III: indicada para a MAIORIA DOS CASOS‼️
▪️ Classe IV: PROTOCOLO DE TRANSFUSÃO MACIÇA‼️
Defina TRANSFUSÃO MACIÇA?
▪️ Consiste na transfusão de:
>10 CH nas 24 horas iniciais da admissão;
OU
> 4 CH em 1 hora;
▪️ Administração precoce de plaquetas e de plasma, para minimizar o emprego excessivo de cristalóides, parece aumentar a sobrevida da vítima;
Conduta realmente salvadora diante de um quadro de CHOQUE HEMORRÁGICO?
Interrupção da exssanguinação por métodos cirúrgicos ou angiográficos‼️
Descreva o mecanismo de ação do ÁCIDO TRANEXÂMICO (TRANSAMIN®️)?
▪️ EFEITO ANTIFIBRINOLÍTICO —> retarda a fibrinólise —> preservando o coágulo‼️
▪️ Atua através da formação reversível do complexo Ácido Tranexâmico-Plasminogênio que retarda a fibrinólise; já que a Plasmina, embora presente, se encontra bloqueada pelo Ácido Tranexâmico e incapaz de promover a lise da fibrina;
▪️ Atua após a cascata de coagulação; portanto, não interfere nesta etapa e nem altera os demais parâmetros como Contagem de Plaquetas, TAP e TTPA;
Indicações do uso ÁCIDO TRANEXÂMICO no Trauma?
1) Administração PRECOCE —> PRIMEIRAS 3 HORAS, sendo o ideal nos primeiros 10 minutos após o evento traumático (ainda na fase de Atendimento Pré-Hospitalar), parece ⬆️ sobrevida (1,4 a 1,8%). Administrar a 2a dose (1g) em 8 horas já na fase de Atendimento Intra-hospitalar;
⚠️ Administração após 3hs do evento traumático NÃO demonstrou vantagens‼️
2) A administração NUNCA deve atrasar a transferência do paciente para uma Unidade Hospitalar;
3) Sangramentos NÃO-COMPRESSÍVEIS (hemorragia interna), como os sangramentos abdominais‼️
4) Sangramentos MAIS DRAMÁTICOS (politraumatizados com lesões graves e extensas), ou seja, naqueles pacientes com indicação de TRANSFUSÃO MACIÇA —> Choque Classe IV = Protocolo de Transfusão Maciça + Ácido Tranexâmico‼️
Como avaliar a resposta à REPOSIÇÃO VOLÊMICA inicial?
▪️ A resposta é avaliada através de dados clínicos utilizados na classificação da Estimativa de Perda Volêmica (FC, PA, FR, etc…) + DÉBITO URINÁRIO‼️
▪️ D.U. = melhor parâmetro de avaliação de perfusão tecidual no Trauma/Emergência‼️
Qual o DÉBITO URINÁRIO ideal para o paciente politraumatizado?
▪️ Adulto: >0,5mL/Kg/h
▪️ Criança: >1,0mL/Kg/h
▪️ Menores de 1 ano: >2,0mL/Kg/h
Quais os tipos de resposta à REPOSIÇÃO VOLÊMICA inicial?
▪️ Resposta RÁPIDA;
▪️ Resposta TRANSITÓRIA;
▪️ Resposta MÍNIMA ou AUSENTE;
Descreva o tipo de RESPOSTA RÁPIDA à Reposição Volêmica Inicial?
▪️ SINAIS VITAIS: retorno ao normal;
▪️ PERDA SANGUÍNEA ESTIMADA: mínima (10-20%);
▪️ NECESSIDADE DE MAIS CRISTALÓIDE: baixa;
▪️ NECESSIDADE DE SANGUE: baixa;
▪️ PREPARO DO SANGUE: tipado e com prova cruzada;
▪️ NECESSIDADE DE CIRURGIA: possível;
▪️ PRESENÇA PRECOCE DO CIRURGIÃO: sim;
⚠️Pacientes com perda volêmica discreta (<20%);
⚠️ Não está indicada a administração adicional de volume ou a infusão imediata de sangue‼️
⚠️ Sempre deixar reservado sangue tipado e com prova cruzada realizada;
Descreva o tipo de RESPOSTA TRANSITÓRIA à Reposição Volêmica Inicial?
▪️ SINAIS VITAIS: melhora transitória‼️
▪️ PERDA SANGUÍNEA ESTIMADA: moderada e persistente (20-40%);
▪️ NECESSIDADE DE MAIS CRISTALÓIDE: alta‼️
▪️ NECESSIDADE DE SANGUE: moderada a alta‼️
▪️ PREPARO DO SANGUE: tipo específico;
▪️ NECESSIDADE DE CIRURGIA: provável;
▪️ PRESENÇA PRECOCE DO CIRURGIÃO: sim;
⚠️ “Pacientes-modelo” que reforçam a ideia de que SEMPRE é necessária a REAVALIAÇÃO CONTÍNUA de toda vítima de trauma‼️
⚠️ Respondem a reposição volêmica inicial rápida e ficam hemodinamicamente normais, mas quando se ⬇️ velocidade de infusão para níveis de manutenção, alguns pacientes demonstram sinais de HIPOPERFUSÃO PERIFÉRICA (taquicardia, palidez, oligúria…) —> Cd.: indicado a administração contínua de fluidos e início da transfusão sanguínea‼️
Descreva o tipo de RESPOSTA MÍNIMA ou AUSENTE à Reposição Volêmica Inicial?
▪️ SINAIS VITAIS: continuam anormais‼️
▪️ PERDA SANGUÍNEA ESTIMADA: grave >40%;
▪️ NECESSIDADE DE MAIS CRISTALÓIDE: alta‼️
▪️ NECESSIDADE DE SANGUE: imediata‼️
▪️ PREPARO DO SANGUE: liberado em caráter de urgência;
▪️ NECESSIDADE DE CIRURGIA: muito provável;
▪️ PRESENÇA PRECOCE DO CIRURGIÃO: sim;
⚠️ A falta de resposta à administração adequada de cristalóides e de sangue indica a necessidade de INTERVENÇÃO CIRÚRGICA IMEDIATA para identificação e controle de uma hemorragia exssanguinante‼️
⚠️ Paciente politraumatizado chocado com exame do Aparelho Respiratório normal —> considerar outras fontes de hemorragia = abdome, retroperitônio, pelve e fratura de ossos longos‼️
O que pode indicar a AUSÊNCIA de resposta à Reposição Volêmica Inicial?
▪️ Eventualmente, a ausência de resposta à Reposição Volêmica Inicial pode ser em decorrência de CAUSAS NÃO-HEMORRÁGICAS, ou seja, outros tipos de choques:
1) Choque Cardiogênico;
2) Pneumotórax Hipertensivo;
3) Tamponamento Cardíaco;
4) Hemotórax Maciço;
5) Contusão Miocárdica;
6) Choque Neurogênico;
7) Insuficiência Adrenal;
