AULA 4 - TRANSTORNO BIPOLAR Flashcards
DEFINIÇÃO DE THB:
ALTERAÇÕES DO HUMOR, ENERGIA, ATIVIDADES, SONO, COGNIÇÃO E COMPORTAMENTO.
ALTERNÂNCIA ENTRE FASES DE HUMOR NORMAL (EUTIMIA) E FASES DE HUMOR ANORMAL (EPISÓDIOS MANÍACOS, HIPOMANÍACOS, DEPRESSIVOS OU MISTOS)
IDADE DE INÍCIO
FINAL DA ADOLESCÊNCIA E INÍCIO DA FASE ADULTA É O PICO: INÍCIO PRECOCE.
PRIMEIRO EPISÓDIO EM MEDIA 25 ANOS
DOENÇA PODE COMEÇAR NA INFÂNCIA, MUTIOS TDAH NA VERDADE SÃO BIPOLARES
FATORES ASSOCIADOS NO THB
SEXO:
HOMES THB I MULHERES THB II
SEM ASSOCIAÇÃO COM ESCOLARIDADE
HMF: GENÉTICA É IMPORTANTE NA INVESTIGAÇÃO
CONSEQUÊNCIAS DA DOENÇA:
IMPACTOS VIDA ESCOLAR
6ª PRINCIPAL CAUSA DE INCAPACIDADE MÉDICA ENTRE PACIENTES DE 15 A 44 ANOS
DIMINUIÇÃO DA EXPECTATIVA DE VIDA
- AUMENTO ASMA, DPOC, HAS, CARDIOPATIAS, DM.
FISIOPATOLOGIA - Alteração de neurotransmissão - multifatorial
1) Genes e Suscetibilidade:
Transportador da serotonina (5HTTR);
Catechol-O-methyltrasnferase (COMT); - degrada o neurotransmissor
Monoamina oxidase (MAOA); - degrada o neurotransmissor
o Paciente com THB nascem com uma alteração nessas substancias
O fator genético/suscetibilidade é tanto por deficiência destes quanto por aumento da degradação dos mesmos.
Fator neurotrófico derivado do cérebro (BDNF)
fator de proteção que regula apoptose, plasticidade cerebral, maturação, sobrevivência. – fator de proteção do neurônio – quanto maior o BDNF mais protegido está o neurônio (maturação, sobrevivência e plasticidade neuronal) – estudos afirmar que BDNF está diminuído nos pacientes com BDNF – maior pode neuronal
Fator neurotrófico derivado do cérebro (BDNF)
No transtorno bipolar, a quantia desse fator fica diminuída há perda neuronal, principalmente na fase maníaca. Assim o cérebro fica mais desprotegido, mais exposto a morte neuronal. Quanto mais crises maníacas o paciente tiver, mais perdas cognitivas e neuronais o paciente terá.
O tratamento baseia-se em diminuir essa inflamação cerebral, para que o paciente pare/ diminua sua deterioração cerebral.
NEUROTRANSMISSÃO
AUMENTO NÍVEL DE DOPAMINA NA MANIA: ANFETAMINA PRODUZ EFEITOS SIMILARES.
AUMENTO DO NÍVEL GLUTAMATÉRGICO: DISFUNÇÃO MITOCONDRIAL POR DIFICULDADE DE TAMPONAR O EXCESSO DE CALCIO
ESTRESSE OXIDATIVO
ALTERAÇÕES ESTRUTURAIS
- atrofia de córtex préfrontal (↓ neurônios extrapiramidais GABAérgicos; ↑ metabolismo na mania);
- ↑ Amígdala;
- ↑ Volume de ventrículos; Reflete perda de massa cerebral, assim como maior presença de sulcos.
- Alterações no sistema córtico-límbico (disfunção na regulação de humor)
- Importância da psicoterapia, pois assim o paciente passa a ter maior capacidade para lidar com o estresse.
DIAGNÓSTICO PELO CID-10 DE MANIA: DURAÇÃO E SINTOMATOLOGIA
- HUMOR EUFÓRICO, EXPANSIVO OU IRRITADO
- AUMENTO DAS ATIVIDADES OU NIVEL DE ENERGIA
- MAIS DE 3 DOS SEGUINTES. 4 SE HUMOR IRRITADO
1- Autoestima exagerada ou grandiosidade;
- Necessidade de sono diminuída;
- Pressão por falar;
- Pensamento acelerado ou fuga de ideias;
- Distratibilidade ;
- Aumento da psicomotricidade;
- Procura por atividades prazerosas: SEXO, JOGOS AZAR, RISCO DE DST
DURAÇÃO: ≥ 7 DIAS COM GRAVE PREJUIZO PSICOSSOCIAL, PSICOSE OU HOSPITALIZAÇÃO
DIFERENÇAS ENTRE MANIA E HIPOMANIA:
1) Intensidade: Hipomania = mais leve/ psicossocial levemente prejudicado, sem psicose ou hospitalização;
2) Duração: Hipomania 4 dias (mania 7 dias);
HIPOMANIA
DURAÇÃO: ≥4 DIAS SEM HOSPITALIZAÇÃO
CONSEQUENCIAS MANIA/HIPOMANIA:
- Impulsividade/desinibição + ausência de crítica: atividades perigosas e insensatas, tais como dirigir em alta velocidade, praticar sexo inseguro, gastar além das possibilidades.
- Perda da inibição social natural: atitudes inadequadas ou extravagantes, como por exemplo, fazer compras desenfreadamente ou vestir-se de forma exuberante, agressividade, inadequação e outros comportamentos inconvenientes que, inclusive, podem ocasionar envolvimentos policiais.
DIAGNÓSTICO PELO CID-10 EPISÓDIO DEPRESSIVO: DURAÇÃO E SINTOMAS
NECESSÁRIO: 5 sintomas, sendo 1 central.
No mínimo > DE 14 DIAS!!
- Humor deprimido -> pelo menos 1 presente
- Anedonia -> pelo menos 1 presente
- Peso: Aumento/diminuição
- Sono: Aumento/diminuição
- Psicomotricidade: Aumento/diminuição
- Fadiga ou perda de energia
- Sentimentos de inutilidade ou culpa
- Prejuízo na concentração
- Ideação suicida
Diferenciar transtorno depressivo de depressão de THB
pelo episódio de mania que avaliamos pela história
O que REALMENTE define é a presença de pelo menos UM episódio maníaco.
Catatonia
alterações psicomotoras proeminentes (pode ficar agitado ou lento demais);
o Cério: catatonia de cera, “se colocar ele parado de um jeito ele pode ficar muito tempo desse jeito”
o Agitado demais
Ansioso: presença de 2 ou + sintomas:
o Tensão;
o Inquietação;
o Prejuízo na Concentração Devido Preocupação;
o Medo de Perder o Controle.
Apresentação Mista:
o Subtipo mais perigoso – fase em que mais se matam
Mania, hipomania e depressão com sintomas da polaridade oposta;
Paciente triste, impulsivo, achando que a vida não vale a pena, mas com energia.
Mescla dos dois polos – depressivo, mas ao mesmo tempo maníaco
- Episódio maníaco ou hipomaníaco (+ pelo menos 3 sintomas depressivos);
- Episódio depressivo maior (+ pelo menos 3 sintomas (hipo) maníaco)
Apresentação Atípica:
o Episódio depressivo + pelo menos 3:
Reatividade a estímulos prazeirosos (drogas de abuso);
hipersônia;
Sensação de peso/ chumbo nos membros;
Sensibilidade a rejeição interpessoal de longa data que não é limitada a episódios de humor e causa prejuízos psicossociais.
Isso é característica de aspecto bipolar
INÍCIO NO PERÍODO PERIPARTO:
gravidez ou < 4 semanas após o nascimento.
o É comum a descompensação após o parto.
o Até a TPM já é um fator prediletor para a descompensação. (Recomendação de ACO contínuo).
TIPOS DE THB
Tipo I: pelo menos 1 episódio maníaco;
- Prognóstico pior que o tipo 2, pois há maior perda neuronal.
Tipo II: pelo menos 1 episódio hipomaníaco e 1 episódio depressivo (sem hx de mania)
(5 – 15% tornam-se tipo I – tem um episódio de mania já passa a ser tipo I);
Tipo III: só tem sintoma por substância, ex: antidepressivo. Pode ter ansiedade e quando se trata a ansiedade aparece a bipolaridade. Tem que associar ao estabilizador do humor.
- Ciclotimia: não fecha critérios para bipolar, duração de 2 anos no mínimo com alterações do humor na maior parte dos dias. Tratamento da mesma forma. Responde melhor ao lítio. É a distimia do bipolar. QUANDO NAO FECHA CRITÉRIO DIAGNOSTICO.
OUTROS TIPOS:
THB Induzido por Substâncias:
Ex.: cocaína, corticoides, anfetaminas.
o Paciente que usou cocaína ou maconha tem que esperar 8 semanas limpo para pensar em diagnostico
Exclusão:
o Induzido por antidepressivos;
o Período de intoxicação;
THB Secundário a Condição Médica:
ex.: esclerose múltipla, AVC, TCE, LES.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS THB:
- Depressão Maior Unipolar
- Transtorno Esquizoafetivo
- Esquizofrenia
- TDAH
- TP BORDERLINE
SINAIS QUE MERECEM ATENÇÃO NA DEPRESSÃO DO TRANSTORNO BIPOLAR
a. Sintomas psicóticos (de maneira geral, o episódio depressivo no bipolar é mais grave);
b. Sintomas atípicos – hipersonia, hiperatividade, chumbo no corpo…
c. Primeiro episódio muito jovem (muitas vezes ainda criança);
d. Ansiedade/Uso de substâncias/ TP;
e. Gravidade (quanto mais grave, maior a tendência a ser bipolar);
f. HMF +;
g. Depressão recorrente;
h. Resposta pobre ao antidepressivo.
TRATAMENTO EPISÓDIO MANÍACO
1ª LINHA: LÍTIO, AC. VALPROICO E ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS (QUETIAPINA, ARIPIPRAZOL)
TTO COMBINADO SE SURTO MANÍACO
NO EPISÓDIO MANÍACO O QUE NÃO SE DEVE USAR?
NÃO USAR ANTIDEPRESSIVOS JAMAIS.
PELA CHANCE DE DESESTABILIZAR O TRANSTORNO.
LURASIDONA E LAMOTRIGINA SÃO POTENCIAIS ANTIDEPRESSIVOS = PODEM PIORAR OS SINTOMAS MANÍACOS; PORTANTO ESTÃO CONTRAINDICADOS NA FASE MANÍACA.
TRATAMENTO EPISÓDIO DEPRESSIVO
1ª LINHA: QUETIAPINA, LURASIDONA, LÍTIO, LAMOTRIGINA….
Antidepressivos usar no THB na MENOR dose no menor tempo possível e SEMPRE junto com estabilizador de humor.
o Antidepressivo aumenta serotonina e nesses pacientes já está aumentada
NUNCA ANTIDEPRESSIVOS EM MONOTERAPIA
COMO É FEITA A MANUTENÇÃO DO QUADRO
1ª LINHA: LÍTIO E QUETIAPINA
LAMOTRIGINA PODE SER USADA NESSA FASE. PORÉM SE TEVE MANIA RECENTE, EVITAR
O QUE ACONTECE COM THB QUE TOMA ANTIDEPRESSIVO:
- PODE FAZER VIRADA MANÍACA, DA DEPRESSÃO PARA MANIA
- PODE MELHORAR MUITO RÁPIDO, DEPOIS DE DUAS SEMANAS; PORÉM TAMBÉM APRESENTA RECAÍDA RAPIDA
- PODE FAZER APRESENTAÇÃO MISTA/FASE PERIGOSA COM ALTO RISCO DE SUICÍDIO
POR ISSO O DIAGNÓSTICO PODE SER FEITO A PARTIR DO TRATAMENTO
Antes do início do tratamento com lítio:
Exame clínico;
Exames laboratoriais
ECG
Antes do início do tratamento com lítio:
Exame clínico;
o Não pode usar em paciente desidratado.
o Lítio tem excreção renal
Exames laboratoriais: função renal, U, C, eletrólitos, função tireóide, hemograma;
o Paciente em uso de lítio tem que fazer exame de tireoide a cada 6 meses (pois pode causar hipotireoidismo)
ECG: Cardiopatas/>40 anos.
Prescrição do lítio: DOSE
Comprimidos de 300/450 mg;
Iniciar com 600 – 900 mg/dia;
CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS LÍTIO
o Insuficiência renal grave (eliminação é renal);
o Bradicardia sinusal;
o Arritimias ventriculares graves;
o Insuficiência cardíaca congestiva (retém mais líquido o que descompensa ainda mais a ICC);
CONTRAINDICAÇÕES RELATIVAS LÍTIO
Relativas:
o Hipotireoidismo (Se sob controle, pode-se usar, mas com controle maior de tireoide. O lítio Pode induzir a hipotireoidismo, que induzirá um episódio de depressão);
o Gravidez.
- THB I QUE SÓ RESPONDE AO LÍTIO; CONSIDERAR QUETIAPINA, ELETROCONVULSOTERAPIA
EFEITOS COLATERAIS LITIO:
Acne, Hiperfagia, Edema, Fezes Amolecidas, Ganho de Peso, Gosto Metálico, Náusea, Polidpsia, Poliúria, Tremores Finos.
Exame: Litemia
(faixa de níveis terapêuticos - estabilizam o humor): 0,6 a 1,2 mEq/l – dose que faz efeito
o É esse exame que mostrará a dose certa para o paciente!! <0,6 não previne a recorrência do transtorno e > 1,2 intoxicação litêmica.
o Valor normal em quem não toma: vai estar baixo – menor que 1,2 mEq/L – só se dosa lítio em paciente que está usando lítio
QUANDO COLETAR LÍTIO?
Após 5 dias do início coletar após 12h após a última tomada
o Não necessita jejum;
ÁCIDO VALPRÓICO:
Estabilizador de humor, anticonvulsivante, ajuda em enxaquecas/dores de cabeça.
250/500mg; 300,500mgCR;
0,6mg/kg/dia;
Dosar função hepática!! (Pode induzir hepatite medicamentosa);
Pode induzir plaquetopenia;
Pode induzir Tolerância gástrica;
Cuidar Interações medicamentosas.
CARBAMAZEPINA:
De 2ª linha pra THB, mais barata. Doses terapêuticas: 200,400 mg;
Função hepática; Rash cutâneo; Pode diminuir função do ACO; Interações medicamentosas.
LAMOTRIGINA: bem tolerada
ANTICONVULSIVANTE COM POTENCIAL ANTIDEPRESSIVO
Risco de rash cutâneo;
o MUITO CUIDADO, pois pode evoluir para Steven-Johson.
o Quando iniciamos o medicamento indicamos para que o paciente preste atenção a sinais cutâneos
Doses terapêuticas: 100 – 150mg ao dia;
Aumento gradativo da dose, início de 25 mg (14 dias), 50 mg (14 dias)… até dose terapêutica
O QUE ESTÁ RELACIONADO A QUANTIDADE DE EPISÓDIOS PRÉVIOS:
Associado com mais episódios futuros; Menor qualidade de vida e funcionamento ocupacional; Baixa resposta ao tratamento; Hospitalizações demoradas; Alterações estruturais no cérebro;
CONCLUSÕES
PRIVAÇÃO DO SONO É FATOR DE REAGUDIZAÇÃO DA DOENÇA;
ATIVIDADE FISICA MANTEM EQUILIBRIO ENTRE SEROTONINA E DOPAMINA
30% PARAM DE TOMAR QUANTO ESTÃO BEM
PSICOTERAPIAS, IMPORTÂNCIA: TCC, GRUPOS DE APIOIO
