AULA 3 - OSTEOMIELITE Flashcards
Como diferenciar osteomielite de artrite séptica inicialmente?
Nas fases iniciais, os sintomas e sinais são muito semelhantes. O que diferencia é o local do foco infeccioso inicial, o que pode induzir a dúvidas ou erros no diagnóstico.
O que influencia o processo a evoluir rapidamente?
Virulência do agente bacteriano
Condições clínicas e de imunodefesa do paciente
-PCT subnutrido
-HIV
-Doenças infecciosas crônicas
-Leucemia
-Hemofilia
Como é o processo infeccioso?
Na fase inicial da infecção, ocorre hiperemia local, exsudato com vasodilatação e infiltração intersticial. A proliferação bacteriana induz, também, o edema de partes moles, o que produz isquemia por compressão vascular na região comprometida.
Forma-se abscesso e, posteriormente, necrose tecidual por falta de circulação.
Até quando é possível o tratamento com apenas ATB?
Quando ainda existem tecidos vascularizados. Ao se formar o abscesso intra-ósseo ou aumentar o pus dentro da cavidade articular (determinando isquemia e necrose tecidual), só a drenagem cirúrgica seguida de ntibioticoterapia pode curar.
Em qual tipo de PCT é comum osteomielite?
Diabético e criança
Definição de osteomielite
Infecção óssea que compromete a cortical, a esponjosa e o canal medular
Quando a osteomielite tem maior chance de cronificação?
Principalmente quando não é tratada rapidamente e quando tem necrose.
Quadro clínico inicial
Dor local de início agudo, calor, hiperemia tecidual local, febre,limitação funcional importante e temperatura > comum em todas as infecções bacterianas osteoarticulares.
Classificação osteomielite
- Hematogênica aguda
- Crônica
- Abscesso ósseo
- Pós-traumática
- Pós-cirúrgicas
Osteomielite hematogênica aguda
-É a forma mais comum
-Podem ser identificado focos infecciosos à distância (dentários, respiratórios, cutâneos, ferimentos e escoriações), mas não necessariamente
Osteomielite crônica
Ocorre quando a abordagem terapêutica da osteomielite na fase aguda é iniciada com atraso devido ao diagnóstico tardio ou na falta de tratamento.
Isso propicia a cronificação do processo infeccioso com grande quantidade d tecido necrosado e sequestro ósseo, o que pode comprometer todo osso longo.
Abscesso ósseo é mais grave ou mais brando?
Mais branda, em que a virulência da bactéria fica mais contida pelo sistema de defesa do paciente. Existe englobamento do foco inicial, nao permitindo sua expansão e formando um verdadeiro abscesso intra-ósseo
Abscesso ósseo - sinônimo
Abscesso de Brodie
Osteomielite pós-tramática
Decorre de contaminação direta com a pele por ferimentos ou fraturas expostas, previamente infectados ou nao, e que por contiguidade ou por proximidade podem ocasionar osteomielite
Osteomielite pós-operatório
Ocorre em cirurgias de grande porte com tempo prolongado de exposição tecidual e hemostasia imperfeita que ocasionam hematoma pós-operatório
Os pintos e os parafusos, os alongadores ósseos e a tração esquelética funcionam como acesso direto para o tecido ósseo
Fisiopatológico osteomielite hematogenica aguda
Geralmente existe um foco infeccioso
A região metafisaria é a mais vascularizada
O foco bacteriano passa pela circulação capilar término-terminal e fica preso
Depois tem reação inflamatória local com exsudato e infiltração intersticial
Logo, aumenta a pressão intra-óssea com área de isquemia que pode evoluir para necrose
Com a evolução para necrose, forma-se o chamado abscesso intra-ósseo (osso dentro do osso porque absorveu a parte orgânica, sobrando só cálcio)
Essa etapa dura 48h e o ATB pode dar certo porque ainda nao evoluiu para necrose
Quanto tempo dura a fase inflamatória inicial
48h
Após o surgimento dos tecidos necrosados, o que é formado
Abscesso ósseo
Por que pode fistulizar?
O pus infiltra-se pelos canais de Havers e Volkmann, inicialmente na região metafisária, seguindo depois para o canal medular e subperiosteal
Se a necrose nao for drenada, o que acontece?
O pus descola o periósteo causando ainda mais necrose e podendo fistulizar para o exterior
O que corresponde à periostite?
O descolamento do periósteo, já que ele induz a uma reação de neoformação óssea
O que é o sequestro ósseo e por que ele acontece?
Osso necrosado dentro de neoformação óssea
Ele acontece porque com a neoformação óssea há um aumento da PIO, que leva também a uma necrose.
Quando deixa de ser aguda para se tornar crônica?
Cerca de 48h, quando surge necrose, mas nao é um valor exato
Qual o papel da fise?
Funciona como uma barreira de proteção para impedir a invasão na epífise
O que acontece com a placa epifisária (fise) nas articulações coxofemoral, glenoumeral e tibiotarsal?
A fise é intra-articular, o que pode levar a um espaço livre para a coleção purulenta invadir as cavidades, ocorrendo ARTRITE SÉPTICA
Qual principal agente causado?
Staphylococcus aureus.
Outros causadores
Strepto do grupo B
Enterococos
Pneumococo
Gonococo (associados com resistência)
Salmonela (falcêmicos)
Pseudomonas (imunodeficiência)
A cultura consegue fornecer com exatidão o agente causador, desde que colhida com técnica estéril e antes de ser administrado ATB
Quadro clínico
Dor
Impotência funcional
Edema
Hiperemia
Hipertermia
Como é a dor
É a primeira queixa, de instalação aguda e aumento de intensidade progressivo com o passar das horas
Nao cede com analgésico comum nem diminui em um curto período de tempo
O paciente fica inquieto, perde o apetite e diminui as atividades habituais
Como é a impotência funcional
Também surge na fase inicial. O paciente fica com dificuldade de realizar os movimentos
Como é o edema? Qual armadilha?
Surge nos primeiros dias junto de dor
É leve inicialmente e vai se tornando mais volumoso
Deve-se diferenciar de edema de derrame articular nas articulações superficiais
Como é a hipertermia?
A febre normalmente é muito alta, cerca de 39
Não cede com facilidade com antitérmicos usuais
Os sinais de comprometimento geral são comuns aos processos infecciosos - prostração, etc.
O que fazer com o PCT caso suspeite de osteomielite?
Internação hospitalar de urgência para realização de exames complementares e diagnóstico e abordagem precoce.
Exames complementares
- Hemograma
Leucocitose, conforme avança tem desvio à esquerda e anemia (pelo staphylo) - VHS e PCR
VHS aumentado desde o inicio, mais que 15mm na primeira hora. PCR >100 costuma indicar infecção bacteriana - Hemocultura
Costuma ser positiva na maioria dos casos. Tem muito valor sobretudo na fase aguda com sinais clínicos - Cultura e ATBiograma
Muito importante. Se achar pus = osteomielite. - RX
Nos primeiros 5 a 7 dias, não são detectavas alterações ósseas locais. Podem ser vistos edema e infiltração local pelo exsudato, desmineralização óssea metafisária e depois necrose. Com o descolamento do periósteo, tem neoformação óssea (periostite). - ECO
Para ver partes moles e edema, pode ajudar a diferenciar de artrite séptica - Cintilografia óssea
É o mais sensível pois detecta alterações precoces. Nao é tão específico. - TC
Muito útil para ver sequestros ósseos, mas nao ajuda tanto no diagnostico na fase aguda. - RM
Não é de rotina, ajuda no diagnóstico diferencial quando há dúvida.
Com o que é feito o diagnóstico diferencial?
Com patologias que apresentem reação inflamatória aguda e artrite reumatoide:
1. Artrite reumatoide.
2. Gota.
3. Tumor de Ewing (pode produzir hipertermia, dor intensa e edema, a radiografia pode confundir com osteomielite na fase de periostite, mas demora mais para acontecer - OBS: principal diagnóstico diferencial de tumor de Ewing é artrite séptica devido à proximidade anatômica da região metafisária com a articulação).
Tratamento osteomielite
Inicialmente: punção local em centro cirúrgico
Saiu pus? Faz drenagem cirúrgica de partes moles.
Tem pus subperiosteal? Realizar algumas perfurações ósseas com broca adequada ou abrir uma janela.
O local é lavado e todo o material necrosado é retirado.
Deve realizar irrigação continua com entrada e saída de sucção contínua, recomendado por 24 a 48h no máximo.
Como é feita a sutura? De forma convencional
O membro deve ser imobilizado.
Nao descuidar da possibilidade de outros focos infecciosos
Quais medicamentos devem ser ofertados?
ATB
Analgésico
Antitérmicos
Como deve ser a antibioticoterapia?
Feita logo depois de enviar o material para cultura e antibiograma
Staphyo = 80/90% das infecções
RN: oxacilina + aminoglicosídeo (genta ou amica)
RN até a idade adulta: oxacilina + cefalosporina de 3a geração
MRSA: clinda ou vanco ou linezolida
Idade adulta: outra alternativa é cipro + rifampicina
Falcêmicos: ceftriaxona + oxacilina
Trauma: oxacilina + cefalosporina de terceira com ação antipseudomonas (ceftazidima)
Por quanto tempo fazer antibiótico venoso e oral?
Venoso: 10 dias se tiver melhora do ponto de vista clínico (estável)
Oral: por 4 a 6 semanas no total
Quais complicações podem ocorrer?
Osteomielite crônica
Sepse
Morte
O que acontece na osteomielite crônica?
Tem muita necrose óssea e de partes moles devido à isquemia
Sequestro ósseo está associado ao que?
Cronificação do processo
Para que serve a fistulografia
Para identificar o trajeto fistuloso principalmente de sequestro de pequeno tamanho
Qual o tratamento de osteomielite crônica?
Resseccao de todas as partes moles necrosadas e retirada cirúrgica dos fragmentos de osso sequestrado
O que fazer se houver fratura por infecção ou pseudo-artrose ou perda óssea por necrose?
Imobilização externa com fixador externo
Quando indicar amputação?
É indicada quando é um caso crônico, que reatualizando periodicamente.
