Asepsie 2 Flashcards
Faut-il masser une plaie de pression?
Non, car cela pourrait favoriser le bris de peau et l’aggravation de la plaie
Caractéristiques palpation plaie de pression
Ne blanchit pas à la pression
Facteurs de risques d’une plaie de pression
Paralysie ou immobilidation Trouble circulatoire Diabète/perte sensorielle Présence de friction ou de cisaillement Présence humidité (causée entre autres par incontinence) La malnutrition L'anémie Une infection L'obésité Présence oedème ou irritation Âge de la personne Douleur ATCD plaie de pression
Intervention pour prévenir plaie de pression
Aider la personne à changer de positions toutes les deux heures
Utiliser une technique de réduction de pression comme un coussin gel
Surveiller toutes les huit heures de chaque zone présentant une décoloration
Types de fermeture de plaie et classer pour chaque intention (première, deuxième, troisième)
Première intention :
Plaie chirurgicale
Fermeture avec suture
Cicatrice fine
Deuxième intention :
Plaie cavitaire
Comblement naturel par tissu de granulation
Cicatrice large
Troisième intention :
Plaie laissée ouverte
Tissu de granulation
Fermeture tardive avec suture
Facteurs nuisibles (intrinsèques)
Âge
Oxygénation
Maladies concomitantes
Facteurs nuisibles (extrinsèques)
Médication et traitement thérapeutique
Déficit nutritionnel
Habitudes de vie
Facteurs nuisibles (iatrogénique : en lien avec les soins)
Nettoyage avec un agent cytotoxique
Retrait traumatique d’un pansement
Gestion inadéquate de l’humidité
Les paramètre d’évaluation de la plaie
M : Mesure E : Exsudat A : Apparence S : Souffrance E : Espaces pathologiques R : Réévaluer B : Bords
Qualités d’exsudats et caractéristiques cliniques : séreux
Plasma clair et liquide
Phase inflammatoire
Petite quantité : normale pendant cicatrisation
Quantité de modérée à abondante : risque charge microbienne élevée
Qualités d’exsudats et caractéristiques cliniques : sanguin
Couleur rouge clair à brunâtre
Petite quantité : normale pendant hémostase
Quantité modérée à abondante : risque de traumatisme au lit de plaie ou signe clinique saignement actif
Qualités d’exsudats et caractéristiques cliniques : Séro-sanguin
Séreux et couleur rouge pâle à rose
Exsudat souvent présent dans phase inflammatoire
Présence capillaire endommagées
Qualités d’exsudats et caractéristiques cliniques : Séropurulent
Consistance épaisse, opaque
Couleur blanc laiteux, beige, jaune, verte, bleutée ou brune
Présence : anormale signe infection
Apparence du lit de plaie : type de tissu et caractéristiques cliniques
Rougeur cutanée
Rouge
Apparence du lit de plaie : type de tissu et caractéristiques cliniques
Tissu de granulation
Rouge framboise, granuleux, humide
Apparence du lit de plaie : type de tissu et caractéristiques cliniques
Hypergranulation
Tissus de granulation en excès, trop humide
Apparence du lit de plaie : type de tissu et caractéristiques cliniques
Nouveau tissu épithélial
Rose nacré, lavande, lisse, tissu terminal
Apparence du lit de plaie : type de tissu et caractéristiques cliniques
Nécrose humide
Jaune, beige, gros, brun pâle, humide, visqueux, odorant
Apparence du lit de plaie : type de tissu et caractéristiques cliniques
Nécrose sèche :
Brun foncé, noir, sec, aspect cuirassé
Apparence du lit de plaie : type de tissu et caractéristiques cliniques
Phlyctène séreuse
Phlyctène avec liquide incolore ou jaune pâle
Apparence du lit de plaie : type de tissu et caractéristiques cliniques
Phlyctène sanguine
Phlyctène avec liquide rouge ou brun
Apparence du lit de plaie : type de tissu et caractéristiques cliniques
Os
Tissu dur, blanc
Apparence du lit de plaie : type de tissu et caractéristiques cliniques
Muscle
Bourgnogne, tissus strié
Apparence du lit de plaie : type de tissu et caractéristiques cliniques
Tendon
Tissus large et épais, blanc
Voir, les bords de la plaie
Diffus, attachés, non attachés, fibrosé, roulé, hyperkératose, callosité
La peau environnante : état (couleur) et caractéristiques cliniques
Bleutée/violacée :
peau qui a subit un traumatisme
La peau environnante : état (couleur) et caractéristiques cliniques
Brunâtre
Peau souvent associée à un dépôt d’hémosidérine
La peau environnante : état (couleur) et caractéristiques cliniques
Intacte
Peau exempt de lésion
La peau environnante : état (couleur) et caractéristiques cliniques
Indurée
Sensation de dureté
La peau environnante : état (couleur) et caractéristiques cliniques
macérée
Peau blanchâtre, gonflée, très humide et fragile
La peau environnante : état (couleur) et caractéristiques cliniques
Pâle
Peau souvent associé à une vascularisation déficiente
La peau environnante : état (couleur) et caractéristiques cliniques
Rougeâtre
Rougeur associé à un processus inflammatoire ou infectieux
Méthodes de nettoyage : plaie ouverte
Irrigation angle de 45 degré et distance de 10 à 15 cm
Méthode de nettoyage : plaie fermée
Compresses
Combien de temps prend à former une plaie de pression?
Entre 4 à 6 heures
Stade 1 : début épiderme exposé Stade 2 : début derme exposé Stade 3 : derme traversé Stade 4 : muscu, os, tissus Stade indéterminé : inconnu
Important évaluer plaie après nettoyage
Lit de plaie= intérieur de la plaie
Plaie chirurgicale = note mais pas de formulaire de plaie sauf si infection ou ouverture
Enlever le pansement avant d’ouvrir le champ stérile
Enlever le pansement avant d’ouvrir le champ stérile
Nettoyer la plaie et la surface recouverte par le pansement + 2,5 cm
Nettoyer en tapotant
Avant de jeter un pansement il est important d’évaluer la quantité de sang ou de pus s’y retrouvant
NERDS ou STONES
NaCl stable/ périmé après 24 heures
Si pansement collé à la plaie, imbiber de NaCl de 10 à 15 minutes
Utiliser des pinces pour manipuler les compresses car gant mouillé même si stérile, laisse passer M/o
Plaie chirurgicale (fermée) Nettoyer la plaie de la ligne d’incision vers l’extérieur de haut en bas. Commencer par le côté de la plaie qui est le plus haut
Plaie ouverte
Petite : nettoyer le pourtour de la plaie dans un mouvement circulaire en allant du bord de la plaie vers la périphérie
Grande : Nettoyer un côté de la plaie en effectuant un demi-cercle
Déterminer orientation d’un sinus
Imaginer horloge 12 h pointe vers la tête du patient
M : les mesures
E : exsudat
A : apparence du lit de plaie
S : souffrances
E : Présence d’espaces pathologiques
R : La fréquence d’évaluation (réévaluer)
B : Bords de la plaie et peau environnante
En cas de quels signes et symptômes devons-nous appeler le médecin ou l’infirmière responsable de la personne ?
Rougeur Oedème Chaleur Odeur nauséabonde Exsudat purulent Douleur Saignement anormal ou nécrose dans la plaie
