Artrites Idiopáticas Flashcards
O que são as artrites idiopáticas?
São um grupo de doenças sistêmicas, com marco principal a ARTRITE e que não há uma causa conhecida (idiopática). Saber que essas doenças também podem cursar com manifestações extra-articular.
Quais são as doenças chamadas de artrites idiopáticas ?
1) Artrite reumatóide (principal)
2) Artrite idiopática juvenil
3) Espondiloartropatias soronegativas: espondilite anquilosante, artrites reativas, artrite psoriásica e artropatias enteropáticas.
Quantas articulações são acometidas na monoartrite, oligoartrite e poliartrite ?
- Monoartrite: 1 articulação
- Oligoartrite: 2-4 articulações
- Poliartrite: > ou = 5 articulações
O que significa artropatia ou artrite soropositiva ? E artropatia ou artrite soronegativa ?
1) Soropositiva: FR +
2) Soronegativa: FR -
Qual a epidemiologia da artrite reumatóide (AR)?
Mais comum:
1) Mulheres
2) Meia idade (35-55 anos)
3) AR está muito associado ao HLA-DR4 (cerca de 70% dos casos).
Quais são os fatores de risco da AR?
1) Tabagismo
2) Genético (presença do HLA-DR4)
3) Exposição a sílica e asbesto
Quais são os 2 autoanticorpos que estão envolvidos na AR e que são encontrado como marcadores sorológicos ?
1) Anti-CCP (peptídeo citrulinado cíclico)
2) Fator reumatóide (FR)
Qual marcador sorológico (autoanticorpos) é sensível (70%) mas pouco específico para AR?
Fator reumatóide
Qual marcador sorológico (autoanticorpos) é sensível e é muito específico (95%) para AR?
Anti-CCP
Então, se vier negativo o FR eu descarto AR?
Não ! Pois existem 30 % dos pacientes com AR com FR negativo
Então se vier positivo o FR eu afirmo que o paciente tem AR?
Claro que não, pois existe muitas causas de FR +, inclusive pode ser algo normal em 10% dos casos.
Quais métodos de pesquisa dos marcadores sorológicos para FR eu posso usar ?
1) Látex
2) Waaler-Rose
OBS: um desses testes positivos significa FR +
O que significa altos níveis de FR e anti-CCP em relação ao prognóstico ?
Doença mais agressiva e grave, incluindo com manifestações extra-articulares.
Quais são as causas de FR +?
AR, LES, síndrome de sjögren, Hepatite B, C, sífilis, malária, esquistossomose, BK, mononucleose, endocardite.
Existe AR com FR negativo ?
Sim ! Em cerca de 30 % dos casos
Qual classe de autoanticorpos o FR é? O FR ataca qual anticorpo ?
FR é um IgM que ataca a porção Fc do IgG
Qual a etiopatogenia da AR?
Não sabemos por completo quem é o causador da AR (Idiopática). Sabemos que há:
1) Participação imunológica de 2 autoanticorpos:
- Fator reumatóide (FR)
- Anti-CCP (peptídeo citrulinado cíclico)
2)Esses autoanticorpos cronicamente vão liberando citocinas inflamatórias (TNF-alfa) nas articulações, ossos e de alguns outros tecidos.
Quais estruturas os autoanticorpos atacam a articulação na AR?
Sinóvia (gera uma sinovite)
O que é a sinóvia (membrana sinovial)?
É o revestimento interno das articulações diartrodiais
Onde estão as articulações diartrodiais?
Nos ossos longos e de grande mobilidade
Qual o marco patológico que a AR faz sobre as articulações ?
Sinovite crônica levando à formação de erosões ósseas e à deformidade articular.
Na reumatologia dizemos que uma artrite é crônica a partir de quantas semanas ? E por que ?
> ou igual a 6 semanas. Isso por que as artrites infecciosas são auto-limitadas até 6 semanas, se passar a manifestação por mais de 6 semanas pensamos em doenças reumatológicas.
A AR leva quais tipos de manifestações clínicas ?
Devemos lembrar sempre que a AR é uma doença sistêmica com marco articular:
1) Manifestações articulares: leva a deformidades
2) Manifestações extra-articulares: alterações cutâneas, oftálmicas, pulmonares, cardíacas, neurológicas e renais.
E em quais articulações mais possíveis acometidas pela AR?
Pega articulação apendicular:
1)Metacarpofalangianas e interfalangianas proximais (IFP).
As IFD são normalmente poupadas.
2) Metatarsofalangianas
3) Punhos
4) Cotovelos
5) Coxofemoral
6) Ombros e Coluna cervical
Quais as articulações mais comuns que acomete na AR?
1) Mão (exceto nas IFD)
2) Pé
3) Punho
A AR poupa o esqueleto axial (coluna vertebral e sacroiliaco)?
Sim!
Qual a única parte do esqueleto axial que faz artrite na AR?
Coluna cervical (subluxação atlantoaxial)
Há rigidez matinal na AR ?
Sim!
Quanto tempo dura a rigidez matinal na AR? Melhora ou piora as dores articulares com o passar do dia?
1) > 1 hora
2) Melhora com as atividades do dia a dia (padrão inflamatório)
Como são as queixas iniciais da AR?
1) Queixa intermitente de dor e rigidez matinal articular de forma incidiosa.
2) Sintomas constitucionais (fadiga, mal-estar, anorexia e mialgia)
Como é a evolução da artrite da AR?
Começa com uma instalação incidiosa (meses), aditiva (não é migratória mas vai somando com as artrites que já tinham) e bilateral ou simétrica (acomete ambas as mãos, ambos os pés).
Como é a evolução final do padrão articular clássico da AR?
Poliartrite simétrica pegando o esqueleto apendicular (principalmente mãos, pés e punhos), tendo rigidez matinal > 1 hora com melhora aos movimentos do dia (padrão inflamatório).
Quais as doenças que não poupam a IFD da artrite ? Fazendo diagnóstico diferencial com a AR (que poupa as IFD)
1) Osteoartrose
2) Artrite psoriásica
Quais são as deformidades que ocorrem nas mãos na AR ?
1) ”Mão reumatóide”: desvio ulnar dos dedos
2) ”Pescoço de cisne”
3) ”Abotoadura”: oposta a deformidade em pescoço de cisne
Quais deformidades que ocorrem no joelho na AR ?
1) Cisto de Baker: ocorre uma protrusão da cápsula articular na forma de um cisto, que invade na altura da fossa poplítea.
2) Sinal da tecla: derrame articular do joelho
Se o cisto de Baker romper ocorre uma invasão de seu conteúdo para a panturrilha gerando dor e edema local. Que condição clínica se parece muito com essa ruptura desse cisto ?
TVP
Que tipo de deformidade pode aparecer no punho da paciente com AR?
1) Punhos em dorso de camelo
2) Síndrome do túnel do carpo
Quais manobras semiológicas podemos fazer para pensar em síndrome do túnel do carpo ?
1) Sinal de Tinel: percussão nos punhos no trajeto do nervo mediano gerando dor e parestesia.
2) Sinal de Phalen: mãos devem ser fletidas por 30-60 segundos, onde antes disso, ocorre dor e parestesia m.
Qual é o local que sofre a artrite mais grave na AR?
No pescoço (subluxação atlanto-axial)
Qual parâmetro aumenta a chance de fazer manifestações extra-articular na AR?
Altos títulos de FR e anti-CCP
Qual é a regra mnemônico para as manifestações extra-articulares ?
Mnemônico: “Peguei nojo de vascaíno”
- Pe: pericardite
- No: nódulos subcutâneos, pulmonares e cardíacos
- jo: Sjögren
- de: derrame pleural
- vas: vasculite
- ca: Caplan
O que é síndrome de Caplan?
AR com nódulo pulmonar reumatóide + pneumoconiose
Qual a manifestação mais comum no pulmão da AR? E como são as características dessa manifestação?
Derrame pleural: exsudato (LDH e proteínas altas) com redução acentuada da glicose, baixo complemento e FR+.
Qual a manifestação cardíaca mais comum na AR?
Pericardite
Qual a manifestação neurológica comum na AR?
Síndrome do túnel do carpo
Quais manifestações renais acometem na AR?
1) Nefropatia membranosa devido ao uso de D-penicilamina, sais de ouro e AINE.
2) Amiloidose AA
Quais são os principia marcadores de fase aguda estão aumentados na AR?
- VHS
- proteína C-reativa
Quais são os marcadores sorológicos da AR ?
1) Anti-CCP
2) FR
Como fazemos o diagnóstico de AR?
Através do uso dos critérios de classificação para AR de 2010
Quais são esses critérios diagnósticos de AR? (IMPORTANTE SABER QUAIS SÃO OS CRITÉRIOS)
Mnemônico “DIAS”
1) Duração dos sintomas: > ou = 6 semanas (1 ponto) e < 6 semanas (0 pontos)
2) Reagentes de fase aguda: VHS e PCR normais (0 pontos) e VHS ou PCR aumentados (1 ponto).
3) Articulações acometidas (exceto IFD): quanto mais articulações acometerem e pequenas articulações mais pontos ganha.
4) Sorologia (FR e anti-CCP): se ambos negativos (0 pontos), baixos títulos (1 ponto) e altos títulos (2 pontos).
Qual a divisão feita para tratamento farmacológico?
1) Drogas sintomáticas
2) Drogas que alteram evolução da doença
Quais são as drogas sintomáticas usadas para a AR ?
1) AINE
2) Corticoide (dose baixa)
Quais são as drogas que alteram evolução da doença ?
1) DARMDs (drogas antirreumáticas modificadoras de doença):
- Metotrexato (primeira escolha na AR)
- Sulfassalazina
- Cloroquina
2) Biológicas:
- Inibidores de TNFA-alfa: infliximab, etanercept, adalimumab
- Anti-CD20: rituximab
Mecanismo de ação do MTX ?
Inibem enzima que interfere no metabolismo das purinas e pirimidinas nas células do sistema imune.
Todo mundo que faz uso crônico de MTX faz reposição de qual vitamina ?
Ácido fólico (Vitamina B9)
Qual o mecanismo de ação dos biológicos ?
Diminuem a competência do sistema imune
Se a pessoa for indicada o uso de algum biológico para tratar por exemplo AR, o que devemos fazer antes de iniciar o uso dos biológicos?
Rastrear presença de tuberculose, pois esses biológicos diminuem a reação imune, podendo transformar uma BK latente em BK ativa.
O que é a síndrome de Felty?
AR + esplenomegalia + neutropenia
Quais são as características da artrite idiopática juvenil (AIJ)?
Grupo heterogêneo de doenças que tem por características:
- Artrite crônica (> ou = 6 semanas)
- < 16 anos de idade
Quais são as 3 formas diferentes de AIJ? E quantas articulações são acometidas em cada uma dessas formas ?
1) Forma oligoarticular ou pauciarticular: até 4 articulações
2) Forma poliarticular: > 4 articulações
3) Doença de Still (forma sistêmica): quantidade variável de articulações + febre + rash
Quais são os principais efeitos adversos do metotrexato (MXT)?
- Hepatotoxicidade
- Anemia megaloblástica (uso crônico de MTX leva a deficiência de ácido fólico)
Qual a forma mais comum da AIJ?
Forma oligoarticular
Qual o sexo e idades mais comum da forma oligoarticular?
Meninas até 4 anos
O FR é normalmente + ou -?
FR -
Se vier positivo a FAN na forma oligoarticular, qual alteração associada ?
Uveíte anterior
Se não tratar a uveíte anterior na AIJ oligoarticular, qual repercussão pode levar ?
Cegueira
Qual sexo é mais comum a forma poliarticular da AIJ?
Feminino
O FR na forma poliarticular da AIJ é mais + ou -?
Variável
Se vier positivo o FAN na forma poliarticular da AIJ, qual alteração pode estar associada ?
Uveíte anterior
Qual a clínica da doença de Still ?
Artrite + febre (continua e dura > 2 semanas) + linfonodomegalia + rash em Salmão (vem junta à febre) + hepatoesplenomegalia
Como é a clínica e a epidemiologia da doença de Still no adulto ?
Clínica da doença de Still + idade > 16 anos
Qual o laboratório da doença de Still?
- Leucocitose
- Anemia
- Trombocitose
- VHS, PCR e ferritina elevados
- FR e FAN negativos
Quais são as artropatias soronegativas (FR negativo):
1) Espondilite anquilosante
2) Artrites reativas
3) Artrite psoriásica
4) Artropatias enteropáticas.
Quais são as manifestações da espondilite anquilosante ?
1) Manifestações articulares: calcificação ascendente do esqueleto axial.
2) Manifestações extra-articular: oftálmica, pulmonar, cardíaca, renais, neurológica e intestinais.
Quais outras características em comum as artropatias soronegativas tem em comum ?
1) FR negativo
2) HLA-B27
3) Lesão nas ênteses (êntesite)
O que é uma êntese?
É o local no osso onde se insere os ligamentos e tendões.
Qual o local em que mais há êntese no corpo ?
Esqueleto axial (principalmente região sacroilíaca)
Quais estruturas são o esqueleto axial ?
1) Coluna vertebral
2) Quadril (sacroilíaca)
Quais as características principais da Espondilite anquilosante?
É uma doença inflamatória crônica que acomete basicamente as articulações do esqueleto axial, sendo a lesão da articulação sacroilíaca seu marco fundamental.
Em que sexo e idade ocorre mais a Espondilite anquilosante?
Masculino (1:3) de início aos 23 anos (incomum iniciar após os 40 anos)
Qual a etiopatogenia da espondilite anquilosante ?
Não sabemos a causa ao certo (idiopática), mas sabemos que ocorre uma ENTESITE.
Começa a ocorrer a entesite em todo esqueleto axial de forma ascendente, com erosão do osso adjacente, levando um processo de reparo que é a neoformação óssea e evolução para anquilose (ossificação das ênteses), gerando por fim forma-se os sindesmófito (pontes ósseas entre as vértebras)
Como é a evolução clínica da espondilite anquilosante ?
1) Inicia SEMPRE com uma sacroileíte gerando uma dor lombar com rigidez matinal
2) Depois ascende inflamado a articulação da coluna lombar, depois torácica e por fim cervical.
3) Com o processo de inflamação ascendente ocorre uma redução da amplitude dos movimentos da coluna vertebral devido a CALCIFICAÇÃO ASCENDENTE das vértebras (Espondilo = vértebra e Anquilose = fusão).
O que piora a dor lombar e a rigidez articular da espondilite anquilosante?
Piora no período da manhã, quando fica muito tempo em repouso, exposição ao frio.
O que melhora a dor lombar e rigidez na espondilite anquilosante ?
Fazer atividade física e após um “bom banho quente”
Qual a alteração radiológica mais clássica da espondilite anquilosante ?
Coluna em Bambu
O que seria essa coluna em bambu ?
Após anos de evolução clínica da espondilite anquilosante, ocorre a ossificação das sínfises da coluna vertebral perdendo o espaço articular, fazendo com que a coluna virasse um osso só.
Quadro clínico da espondilite anquilosante
Homem jovem (início da vida adulta):
1) Primeiro sintoma é dor lombar insidiosa (devido a sacroileíte). As características dessa lombalgia é:
- Crônica (> 3 meses)
- Inflamatória: piora com repouso (rigidez matinal) e melhora com exercício. (Característica mais IMPORTANTE)
2) Ao longo de anos de evolução da doença, irá comprometer a coluna torácica gerando dor e cifose progressiva e diminui a lordose lombar e intensifica a cifose cervical levando a famosa Postura do Esquiador.
3) O esqueleto apendicular pode ser acometido (30%), principalmente o calcanhar (tendão de Aquiles) e gerar também o esporão plantar.
4) Pode haver manifestações extra-articulares: olhos, pulmão, coração, renal, neurológico e intestinal.
Quais manobras semiológicas fazemos para testar se há sacroileíte?
1) Manobra de Patrick ou Fabere: Com o paciente em decúbito dorsal, colocamos o calcanhar do membro inferior em questão sobre o joelho do lado oposto; o examinador aplica então uma força sobre o joelho fletido e outra sobre a espinha ilíaca ântero-superior oposta, como se estivesse abrindo um livro. Se tiver dor o teste é +.
2) Manobra de Volkmann: compressão concomitante bilateral das cristas ilíacas ântero-superiores com o paciente em decúbito dorsal. Se tiver dor local é + o teste.
Qual o teste fazemos para avaliar a mobilidade lombar ?
Teste de Schober: o paciente em pé marca-se na coluna no nível L5 (espinha ilíaca póstero superior) e outra marca 10 cm acima de L5. Pede-se para o paciente fazer flexão de coluna (não dobrar joelhos) e mede-se a distância desses 2 pontos. Um aumento < 5 cm é indicado rigidez lombar, associado a espondilite anquilosante.
Quais são as principais manifestações extra-articulares da espondilite anquilosante ?
1) Uveíte anterior (manifestação extra-articular mais comum ocorrendo 30-40 %)
2) Insuficiência aórtica
Qual o tratamento da espondilite anquilosante ?
1)Fisioterapia
2) Drogas:
- AINE
- Refratário: inibidor TNF-alfa
Qual a principal característica da artrite reativa ?
A artrite reativa é uma condição sistêmica caracterizada pelo desenvolvimento de uma artrite estéril, Soronegativa (FR -), costumeiramente deflagrada por alguma infecção bacteriana específica do trata intestinal e/ou genital.
Qual a fisiopato da artrite reativa ?
1) Ocorre inicialmente um processo infeccioso prévio que não seja em articulação:
- Intestinal: Shigella, Salmonella.
- Genital (uretrite/cervicite): Chlamydia trachomatis.
2)A resposta imune não somente ataca o local da infecção, mas também atinge a articulação (causando artrite), onde não sabemos o por que isso ocorre (causa idiopática).
O que seria a síndrome de Reiter ?
É quando há artrite + conjuntivite + uretrite (disúria)
Quais outros sinais estão associados na artrite reativa além da síndrome de Reiter ?
- Dactilite (dedo em salsicha)
- Ceratoderma blenorrágico (pápulas escamosas em palma de mãos e planta dos pés)
- Balanite circinada
- Úlceras orais
- Uveíte anterior
Qual a evolução clínica da artrite reativa ?
1) A maioria dos pacientes desenvolve artrite 1-4 semanas após uma infecção intestinal (diarreia) ou infecção genital.
2) Pode abrir o quadro da tríade de Reiter : conjuntivite, artrite e uretrite.
Como é o padrão articular da artrite reativa ?
Oligoartrite periférica de grandes articulações de MMII (tornozelo, joelho, assimétrica e aditiva.
Qual o tratamento de artrite reativa ?
- AINE (dor articular)
- Antibiótico (quadro infeccioso ativo como cervicite e uretrites)
Qual o prognóstico da artrite reativa ?
Bom
O que é artrite psoriásica?
É uma artropatia inflamatória crônica que afeta entre 4-30 % dos portadores de psoríase ?
Necessariamente o paciente que apresenta-se com artrite psoriásica tem lesão dermatológica de psoríase ?
Não! Cerca de 20% dos casos a artrite inicia antes das manifestações cutâneas (até 2 anos antes). Mas 80% das vezes os pacientes já abrem as lesões cutâneas antes de apresentar artrite.
Qual a faixa etária e o sexo mais comum da artrite psoriática?
Não há preferência por sexo e a idade mais comum é entre 30-55 anos.
Como pode vir a apresentação cutânea da psoríase na artrite psoriática ?
1) Na maioria das vezes há lesões de psoríase pela pele de forma extensa e grave.
2) Mas algumas vezes pode ter lesões tão pequenas e poucas que o paciente nem sabia que tinha. Por isso deve -se fazer um exame de ectoscopia pela pele do paciente em todo o corpo de forma minuciosa quando há artrite crônica.
Quais achados na unha que encontramos nos pacientes com psoríase ?
- Pitting ungueal
- Unha quebradiça (onicólise)
Quantas formas clínicas há na artrite psoriática?
5
Quais são as 5 formas de artrite psoriática (lembrar que 3 delas são parecidas com outras artrites idiopáticas e as outras 2 são do padrão da artrite psoriática)?
1) Poliartrite simétrica (lembra Artrite reumatóide): 40% dos casos
2) Artrite axial (lembra espondilite anquilosante): 5% dos casos
3) Oligoartrite assimétrica (lembra artrite reativa): 30% dos casos
4) Artrite em interfalangiana distal assimétrica (padrão da artrite psoriática): 15% dos casos
5) Artrite multilante (padrão da artrite psoriática): poliartrite periférica destrutiva (mãos e pés), podendo fazer a deformidade em telescópio. 10% dos casos
Qual o padrão mais comum da artrite psoriática?
Padrão de poliartrite simétrica (padrão da AR)
Como diferenciar as formas de artrite psoriática que tem a forma parecida da artrite com as outras artrites idiopáticas?
Na artrite psoriática tem:
-Psoríase (lesão de pele)
Qual o tratamento da artrite psoriática?
1) AINE
2) DARMD: MTX
3) Biológicos: anti-TNF alfa
