ARTERIELL INSUFFICIENS

Question 1

Vad är arteriell insufficiens?

Answer 1

Det är en sjukdom där man drabbas av bristfällig cirkulation i pulsådrorna

Question 2

Dela in arteriell insufficiens i stadier

Answer 2

1. Claudiocatio intermittens - “fönstertittarsjuka”
2. Vilosmärtor
3. Arteriella bensår och/eller gangrän

Question 3

Vad finns det för orsaker till arteriell insufficiens?

Answer 3

Främsta orsaken beror på ateroskleros.

Majoriteten av dem med arteriell insufficiens är rökare. Drygt 20% är diabetiker.

Question 4

Vilka symtom uppstår vid arteriell insufficiens?

Answer 4

En förutsättnting för symtom är att patientens cirkulation i de stora kärlen ska vara så pass nedsatt att vävnadens nutritionsbehov, under arbete eller i vila, inte kan tillgodoses.

De två vanligaste symtomen är:

Claudicatio intermittens - fönstertittarsjukan

• Begynnande trötthet i samband med gång
• Tilltagande värk i någon muskelgrupp, främst i vadmuskeln
• Ju längre patienten går, desto värre blir besvären och tillslut måste patienten stanna p.g.a. den svåra smärtan.

Vilosmärtor - ischemiska hudnekroser
-Eftersom hudens nutritionsbehov är litet, måste cirkulationen vara HELT upphävd under många timmar för att ge nekros eller sår

Question 5

Vad finns det för symtom vid arteriella bensår?

Answer 5

• Fötterna ofta kalla, ofta sänkt hudtemperatur
• Fotpulsar är svaga/hittas ej
• Huden blek - vid höjning bleknar, sänkning kan bli ökad rodnad
• Avsaknad av hår på tår/fötter
• Såren sitter ofta distalt på foten, fotryggen, tår, häl och fotsula, men kan även sitta på underbenet
• Såren ser utsnasade ut (typ “håliga”?)
• Ibland svullnad
• Doppleundersökning:
  Ankel/armindex = AAI
  
  • Högsta trycket i ankeln
  • Högsta trycket i armen
  • AAI normal >1,0
  • AAI

Question 6

Hur behandlar man claudicatio intermittens?

Answer 6

1. intensiv, regelbunden gångträning - minst 1 gång om dagen. Gå så långt som möjligt, helst över smärtgränsen
2. Rökstopp
3. Kateterteknik PTA - försöker placera ut en stent i det drabbade kärlområdet, detta kan vara aktuellt främst för yngre och äldre socialt handikappade
4. Understödja blodcirkulationen- smärta vid lågläge av benet
5. Undvika tryck mot huden då den är mycket känslig
6. Kostråd som vid hjärtinfarkt
7. God fothygien - huden är skör och infektionskänslig
8. Fot och bengymnastik - Lätta benrörelser och vadmuskelkontraktioner gynnar benens blodtillförsel och kan utföras även vid sängläge, Patienten kan utföra tåhävningar.

Question 7

Hur behandlar man kritisk ischemi? (vilosmärta)

Answer 7

1. REMITTERA PATIENTEN SNARAST TILL SJUKHUS - Patienter med vilosmärtor och/eller sår ska snabbt remitteras till sjukhus, helst med kärlkirurgisk expertis, för att få en bedömning om operativt ingrepp med PTA eller kärlkirurgi är möjligt
2. Rökstopp
3. Lågläge av extremiteten - i synnerhet nattetid, är också av värde att öka det transmurala trycket i regionen så att nutritionen förbättras, varvid smärtorna lindras.
4. Avlasning - det sichemiska hudområdet måste avlastas från tryck. Patientens skor för överhuvudtaget inte trycka över framfoten och ska provas stående när foten är maximalt expanderad. Även ett “normalt” tryck på huden inom ischemiska områden kan hos patienter med arteriell insufficiens leda till gangrän (vävnadsdöd)
5. Lokalbehandling av nekroser - Den lokala nekrosen skall skötas torrt när den arteriella cirkulationen är kraftigt nedsatt. Nekrotiskt material skall mekaniskt avlägsnas. Fibrinolytiska eller enzymatiska preparat skall inte användas. Om området anses infekterat skall bakterieodling tas, varefter generell antibiotikaterapi omedelbart skall sättas in. Risken för snabb spridning av infektionen i det ischemiska området är stor, på grund av minskat försvar mot infektioner.
6. Kirurgisk behandling - Patienter med vilosmärtor, sår eller gangrän, där extremiteten är hotad, skall utredas med målsättning att förbättra cirkulationen i de stora kärlen.
   - Rekonstruktiv kärlkirurgi - vanligtvis att föredra hos patienter med kronisk kritisk ischemi p.g.a. de ofta multipla kärlförträngningarna.
   - Perkutan transluminal angioplastik (PTA) - vidga förträngda kärl med en slags kateter. Kan i många fall framgångsrikt utföras ända upp till sex månader efter det att en trombos har bildats. Detta ingrepp kan många gånger genomföras som första åtgärd för att försöka förbättra cirkulationen. Om resultatet inte blir tillfredsställande kan rekonstruktiv kärlkirurgi genomföras.
   - Fibrinolytisk terapi - Upplösning av proppmassa kan ibland ske med fibrinolytiska substanser (streptokinas, urokinas eller TPA) under en lång tid efter att proppen bildats.
7. Medicinsk terapi - Antikoagulantiabehandling bör övervägas för att motverka makro- och mikrotrombotisering. Prostacykliner har i vissa fall god effekt.
8. Blodtrycksterapi - Om benet är hotat ska man överväga att sätta ut eventuell blodtryckssänkande terapi för att öka perfusionstryck (tryckskillnad mellan två kärl) i den ischemiska vävnaden.
9. Amputation - Om alla kirurgiska och medicinska resurser har provats men ej gett önskad effekt bör amputation övervägas. Det är för patienten många gånger bättre att ha en smärtfri protes än ett svårt värkande, nekrotsikt eget underben.