Approches cliniques des grands syndromes en soins palliatifs

Question 1

Quels sont les éléments de la prise en charge d’une dyspnée en soins palliatifs ?

Answer 1

1. Démarche évaluative : signes subjectifs (douleur, angoisse, EVA dyspnée,…), signes objectifs (FR, cyanose, SpO2,…)
2. Démarche étiologique : anamnèse, TTT, données cliniques (épanchement pleural, fièvre,…) et paracliniques (RP, Hb,…)
3. TTT de la dyspnée :
   - Étiologique si cause spécifique :
   * syndrome obstructif bronchique : aérosols de bêta-mimétiques, anticholinergiques +/- VNI
   * obstruction des grosses VA : CTC, TTT endobronchique par stent/laser/trachéostomie, radio/chimiothérapie palliative
   * IC : apports hydriques adaptés, diurétiques, TTT à visée d’épargne cardiaque
   * obstruction de la VCS : CTC, héparine, endoprothèse cave, radiothérapie
   * lymphangite : CTC, chimiothérapie palliative
   * pleurésie : ponction évacuatrice ou drainage
   * infection : antipyrétiques, ATB
   * anémie : transfusion +/- EPO
   * douleur : TTT antalgique
   - Symptomatique si absence de cause spécifique ou si absence d’amélioration rapide avec le TTT étiologique :
   * morphine (cf. question spécifique)
   * benzodiazépines si angoisse (privilégier 1/2 vie courte) : alprazolam ou oxazépam PO, midazolam SC/IV (en bolus de 0,2-0,5 mg ou en continu à 0,2-0,5 mg/h)
   * anticholinergiques si encombrement bronchique (Scopolamine SC ou IV en discontinu ou en continu sur 24h, Scopoderm patch à domicile ++)
   * moyens non médicamenteux : atmosphère apaisante, position demi-assise, aération, éclairage adapté, porte entre ouverte, soins de bouche fréquents, respiration diaphragmatique, soutien des proches,…
   +/- O2

Question 2

Quelles sont les règles de prescription de la morphine dans le traitement de la dyspnée ?

Answer 2

• Patient naïf de morphine : 5-10 mg/4h PO chez l’adulte, ou équivalent par voie IV/SC, en adaptant la posologie à l’efficacité et à la tolérance
• Patient déjà sous morphine : augmenter la dose journalière de 30-50%
• Comme pour l’antalgie, interdoses de 1/6 à 1/10 de la dose des 24h, toutes les 4h à la demande, en réadaptant ensuite la dose de fond en fonction des besoins
• Pour les accès paroxystiques de dyspnée : privilégier un morphinique administré par PCA par voie IV en raison du délai d’action court

Question 3

Quels sont les moyens thérapeutiques disponibles pour les nausées et vomissements en soins palliatifs ?

Answer 3

• Mesures générales :
• alimentation à la demande, boissons gazeuses, repas légers, froids, peu odorants, en tenant compte des goûts du patient
• soins de bouche fréquents
• acupuncture par aiguille ou électrostimulation pour prévenir les vomissements aigus chimio-induits
• Neuroleptiques :
• métoclopramide : 5-10 mg 3 fois/j PO ou IV discontinue ou continue, à éviter en cas d’occlusion complète (action prokinétique pouvant aggraver les douleurs et favoriser une perforation digestive)
• dompéridone : 10-60 mg/j PO
• métopimazine : 15-30 mg/j PO ou IVL
• halopéridol : 0,5-5 mg par prise PO, IM ou SC continue ou discontinue, hors AMM
• vomissements rebelles : phénothiazines (chlorpromazine, lévomépromazine)
• CTC : méthylprednisolone 1-4 mg/kg/j SC ou IV
• Antagonistes des récepteurs 5-HT3 à la sérotonine (sétrons), antagonistes sélectifs des récepteurs NK1 de la substance P : nausées et vomissements chimio-induits, en 2ème intention en soins palliatifs
• Benzodiazépine associée en cas d’anxiété importante ou de vomissements psychogènes

Question 4

Quels sont les éléments de la prise en charge de l’occlusion intestinale sur carcinose péritonéale en soins palliatifs ?

Answer 4

• Étape 1 : J1-J3
• AJ, réhydratation IV/SC
• antiémétiques : neuroleptique en 1ère ligne (halopéridol, chlorpromazine, dropéridol /!\ CI au métoclopramide si occlusion complète), anti-5HT3 en 2ème ligne (seul ou en association)
• antisécrétoire : anticholinergique (butylbromure de scopolamine 40-120 mg/j SC ou IV continu ou discontinu), analogue de la somatostatine (en 1ère intention s’il s’agit d’une récidive précoce qui a précédemment répondu aux analogues de la somatostatine)
• antisécrétoire gastrique : IPP (IV en continu sur 24h ou en une injection unique, SC possible pour oméprazole)
• CTC thérapie en cure courte de 5-10 jours IV/SC : méthylprednisolone 1-4 mg/kg/j ou dexaméthasone 0,25-1 mg/kg/j en une injection
• antalgiques de palier 1-2 ou 3 IV/SC
• SNG (non systématique) : nécessaire si vomissements francs et/ou distension gastrique importante, à laisser le moins longtemps possible
• Étape 2 : réévaluation à J4
• si levée franche de l’occlusion : diminution jusqu’à dose minimale efficace (voire arrêt) des CTC et anticholinergiques, réévaluation des TTT symptomatiques
• si absence de levée de l’occlusion et persistance des vomissements : analogue de la somatostatine (octréotide 600 microg/j IV continu ou SC discontinu, lanréotide LP 30 mg en une injection IM/10 j), cf. étape 3 si déjà utilisé lors de l’étape 1
• autres TTT à poursuivre en association selon la tolérance et l’efficacité clinique
• Étape 3 : réévaluation à J7
• si levée franche de l’occlusion : arrêt de l’analogue et de l’anticholinergique, discuter du TTT laxatif
• si levée partielle (syndrome subocclusif ou épisodes répétitifs) ou absence de levée mais symptômes contrôlés : poursuite de l’analogue utilisé (relais forme LP si forme LI initiale : octréotide LP 30 mg IM/28 j et chevauchement avec forme LI pendant 6 jours)
• si persistance des vomissements réfractaires ou SNG donnant > 1 L/24h : arrêt de l’analogue et discuter d’une gastrostomie de décharge OU sous octréotide augmentation possible à 900 microg/j jusqu’à J9 -> échec : cf. début du point / succès : cf. point précédent
• réinterroger et adapter régulièrement : SNG, hydratation/alimentation, antalgique, anti-émétiques

Question 5

Quelle est la conduite à tenir en cas de constipation chez un patient sous opioïdes en soins palliatifs après 3 jours sans selles ?

Answer 5

• Au 3ème jour sans selle :
• éliminer une occlusion intestinale ou un fécalome (TR)
• renforcer les RHD
• augmenter la posologie du laxatif osmotique ou stimulant
• TTT rectal par suppositoire
• Au 4ème jour sans selle, selon la compliance au TTT et le contexte :
• bithérapie laxative (osmotique + stimulant) +/- lavement rectal si présence de selle au TR -> cf. point suivant si échec à 48h
• poursuite du TTT laxatif + antagoniste morphinique périphérique (méthylnaltrexone SC) +/- lavement rectal si présence de selle au TR
• À 48h :
• si reprise d’un transit correct : bithérapie par laxatifs osmotique + stimulant
• si absence de reprise d’un transit correct : préparation pour investigation colique ou péristaltogène intestinal +/- grand lavement