Anesthésie locale, locorégionale et générale

Question 1

Quelles sont les différentes étapes de l’anesthésie générale ?

Answer 1

• Induction :
• administration rapide des agents anesthésiques par voie IV (sauf pédiatrie), selon une séquence adaptée à leur cinétique
• IOT pour protection des VAS si curarisation ou mise en place d’un masque laryngé permettant la ventilation sans assurer la protection des VAS
• patient non à jeun : induction à séquence rapide pour éviter l’inhalation du contenu gastrique, pas de ventilation au masque, compression cricoïdienne (manœuvre de Sellick) et curare rapide (succinylcholine)
• Entretien :
• administration des hypnotiques par voie pulmonaire via le circuit du respirateur ou par voie IV en perfusion continue (système AIVOC rendant l’administration plus précise)
• administration des morphiniques par voie IV en bolus ou en perfusion continue
• doses adaptées aux paramètres cliniques, HD et parfois à un monitorage particulier de l’EEG
• si nécessaire, administration de curares tout au long de l’intervention
• Réveil :
• dès la fin de l’intervention, interruption de l’administration des agents anesthésiques
• si curarisation : vérification de l’absence de bloc neuromusculaire résiduel
• retrait de la sonde endotrachéale ou du masque laryngé après apparition des critères d’extubation standards
• accueil en salle de réveil des patients ayant retrouvé un état de conscience et une autonomie ventilatoire

NB : présence nécessaire d’un médecin anesthésiste lors des phases de induction et de réveil, présence recommandée d’une 2ème personne notamment dans les situations à risque (IADE ou autre personne qualifiée)

Question 2

Quelles sont les principales complications possibles liées à la procédure anesthésique ou chirurgicale au cours d’une anesthésie générale ?

Answer 2

• Complications CV :
• hTA : baisse de la précharge (hypovolémie, hémorragie), diminution de la contractilité myocardique (médicaments inotropes négatifs) ou diminution des résistances vasculaires périphériques (hypnotiques) -> vasopresseurs (éphédrine, néosynéphrine, noradrénaline) ou remplissage vasculaire rapide
• HTA peropératoire
• hémorragie -> perfusion de solutés, transfusion de CGR homologues/autologues ou de sang provenant d’un circuit de récupération (CELL-SAVER)
• arythmies peropératoires : bradycardie modérée bénigne, troubles du rythme ventriculaire graves
• EP fibrino-cruorique, gazeuse (cœlioscopie), de ciment (orthopédie), amniotique
• Complications respiratoires :
• pneumopathie d’inhalation (risque ++ si jeun < 6h, obésité, femme enceinte,…) -> prévention par induction en séquence rapide («crush induction»)
• hypoxémie peropératoire : obstruction de la sonde, intubation sélective, bronchospasme, EP, pneumothorax,…
• Autres :
• complications liées au terrain : ischémie myocardique, hypoglycémie,…
• complications liées à la position : compression du nerf ulnaire ++
• infections périopératoires -> ATB prophylaxie pour certains gestes
• hypothermie peropératoire
• hyperthermie maligne (halogénés)
• réactions anaphylactiques (curares > latex > ATB), des signes cutanéomuqueux isolés à l’ACR
• mémorisation peropératoire
• nausées et vomissements postopératoires

Question 3

Quels sont les différents types d’anesthésie loco-régionale ?

Answer 3

• Anesthésie médullaire = bloc central :
• rachianesthésie : injection intrathécale dans le LCR, ponction entre les vertèbres L4 et L5 ; bloc d’installation rapide, profond et de durée ~ 4h ; chirurgie des MI, chirurgie abdominale basse, césarienne
• péridurale : injection dans l’espace péridural (entre la dure-mère et le ligament jaune) +/- cathéter laissé en place plusieurs jours, ponction au niveau lombaire ou thoracique ; bloc modulable dans sa profondeur, son niveau et sa durée selon les anesthésiques utilisés ; obstétrique et analgésie postopératoire en chirurgie thoracique, abdominale et des MI
• périrachianesthésie combinée : combinaison des deux types précédents pour assurer l’analgésie postopératoire
• anesthésie caudale (pédiatrie)
• Blocs nerveux périphériques : injection au contact des plexus ou des troncs nerveux, après repérage à l’aide d’un neurostimulateur ou par échoguidage +/- mise en place d’un cathéter périnerveux pour analgésie prolongée ; chirurgie des membres, à visée analgésique +/- anesthésique

Question 4

Quelles sont les principales complications possibles des anesthésies médullaires ?

Answer 4

• hTA et bradycardie (bloc sympathique)
• Rétention urinaire
• Céphalées (brèche dure-mérienne lors de la péri-durale)
• ACR (rachianesthésie totale)
• Infection
• Lésions neurologiques
• Hématome épidural ou sous-dural (péri-durale ++)

Question 5

Quels sont les différents objectifs de la consultation préanesthésique ?

Answer 5

• Évaluation du risque péropératoire :
• anamnèse : âge, habitudes, ATCD médicaux (CV, asthme, diabète,…), ATCD chirurgicaux et anesthésiques (intubation difficile, nausées et vomissements postopératoires,…), allergies médicamenteuses, TTT en cours
• examen clinique avec de manière systématique : mesure des constantes (PA, FC, SpO2), du poids et de la taille, auscultation cardiopulmonaire, recherche des facteurs prédictifs d’intubation difficile (score de Mallampati, ouverture de la bouche, distance thyro-mentonnière, raideur de la nuque)
• classification ASA (cf. question spécifique)
• examens complémentaires en fonction des données cliniques et du type de chirurgie prévue, recommandés uniquement s’ils conduisent à un changement de PEC
• consultation spécialisée demandée en fonction du contexte
• Information pertinente et personnalisée du patient concernant :
• les techniques anesthésiques envisageables et leurs risques prévisibles
• la possibilité de transfusion sanguine en cas de chirurgie à risque hémorragique
• les éventuelles modifications du TTT habituel (principalement antithrombotiques et antiHTA)
• les modalités du jeûne préopératoire (y compris pour ALR)
• la possibilité d’un médecin anesthésiste différent le jour de l’intervention
• les conditions de surveillance postanesthésique et les techniques d’analgésie postopératoire
• Recueil du consentement éclairé du patient ou du représentant légal si mineur (sauf situations d’urgence vitale)
• Choix de la stratégie anesthésique en fonction du rapport bénéfice-risque, du souhait du patient et du site opératoire

NB : obligatoire plusieurs jours avant l’intervention et ne se substitue pas à la visite préanesthésique effectuée dans les heures précédant le moment prévu pour l’intervention

Question 6

Décrire la classification ASA du risque anesthésique

Answer 6

• ASA 1 : absence de maladie
• ASA 2 : maladie sans atteinte systémique ni répercussion fonctionnelle
• ASA 3 : maladie avec atteinte systémique ou répercussion fonctionnelle
• ASA 4 : pronostic vital engagé

Question 7

Quels sont les objectifs de la visite préanesthésique ?

Answer 7

• Vérifier les résultats des investigations complémentaires demandées lors de la CPA +/- modifications de la technique anesthésique prévue en fonction de ces résultats
• Vérifier l’absence de nouvelles pathologies ou de nouveaux TTT depuis la CPA
• Confirmer l’arrêt de certains médicaments le cas échéant
• Prescrire une prémédication anxiolytique PO le matin de l’intervention et parfois la veille (généralement hydroxyzine)

Question 8

Quels sont les critères indispensables à la sortie de salle de surveillance post-interventionnelle vers le secteur d’hospitalisation ?

Answer 8

• Patient conscient et orienté
• Ventilation régulière
• État HD stable, sans saignement actif
• Récupération des réflexes des VAS
• Contrôle analgésique acceptable
• Normothermie
• Absence de nausées ou vomissements et de rétention urinaire

Question 9

À quel moment faut-il débuter l’administration des antalgiques pour optimiser l’analgésie postopératoire ?

Answer 9

Au bloc opératoire, 30 min à 1h avant la fin de l’intervention