APP3 Cystite et C difficile Flashcards
Nommer des symptômes retrouvés fréquemment lors d’infection urinaire.
(cystite)
- Dysurie
- Pollakiurie
- Sensation de brûlure et douleur à la miction
- Hématurie
- Douleur suspubienne
- Urgence mictionnelle
- Urine trouble ou malodorante
Vrai ou faux
La cystite est souvent accompagnée de fièvre et d’une perturbation des SV.
Faux. Pas de fièvre normalement, SV stables
En plus des symptômes normalement associés à la cystite, quels signes/symptômes peuvent évoquer une pyélonéphrite?
Fièvre
Frissons
No/Vo
Punch rénal +
Chez la personne âgée, comment peut se manifester la cystite?
Symptômes atypiques & non spécifiques comme confusion et incontinence
Nommer les 4 agents pathogènes fréquemment responsables d’infections urinaires
- Escherichia coli (+++)
- Klebsiella pneumoniae
- Staphylococcus saprophyticus
- Enterococcus
Vrai ou faux
La présence de Staphylococcus aureus dans les urines est fréquente.
Faux. C’est une cause rare de cystite. Tout comme :
- Enterobacter spp.*
- Proteus mirabilis*
- Pseudomonas aeruginosa*
- Leur présence dans les urines peut nécessiter des investigations supplémentaires.*
Quels sont les 2 indications à traiter une bactériurie asympto?
Grossesse
Avant une intervention en urologie
Pourquoi ne pas traiter une bactériurie asymptomatique?
Si asympto, on laisse porter, car traiter met à risque de développer C. Diff
Vrai ou faux.
Le C. Difficile est un bacille aérobie obligatoire, Gram-positif.
Faux. c’est un Bacille anaérobie obligatoire. Gram-positif
Cause la plus fréquente de développement de diarrhées à C. diff?
Traitement ATB qui perturbe la flore intestinale N du côlon
Le C. Difficile forme des spores résistants qui peuvent survivre sur les surfaces pendant plusieurs mois et qui ne sont pas détruits par le gel hydroalcoolique. Par quel mécanisme?
- Dans des conditions défavorables à sa survie, amorce un processus de sporulation : Sa forme sporulée, très résistante à la sècheresse et à divers agents chimiques et biologiques, lui permet de se disséminer et de persister.
- Dans des conditions favorables, la spore germine, prend une forme végétative et se multiplie, produisant des toxines qui provoquent une inflammation de la muqueuse du côlon et des diarrhées importantes.
Les spores de C. difficile toxigénique sont ingérés, survivent à l’acidité gastrique, germinent dans le petit intestin et colonisent le tractus intestinal bas, où ils élaborent deux toxines. Lesquelles? Quelle(s) sont leur(s) caractéristique(s)?
- Toxine A Entérotoxine
Puissant chimioattractant de neutrophiles
- Toxine B : Cytotoxine
Facteur de virulence le plus important (Selon études, ce qui pourrait expliquer les cas de maladies causées par des souches toxine-A négatives.)
3 conséquences de l’élaboration des toxines?
- La rupture de la fonction de barrière des cellules épithéliales
- Diarrhées
- La formation de pseudomembranes (dans certains cas)
De quelle manière les toxines entraînent-elles le bris du cytosquelette?
Les deux toxines procèdent en glycosylant les protéines de liaison de GTP de la sous-famille Rho, qui régulent le cytosquelette actine de la cellule.
Le bris dans les cytosquelettes entraîne la fuite de fluides en raison de 3 modifications du cytosquelette. Lesquelles?
- Perte de la forme de la cellule
- Perte d’adhérence
- Perte des jonctions serrées
Quelle est la présentation initiale des pseudomembranes?
Apparaissent initialement comme des plaques blanchâtre-jaunâtres de 1 à 2 mm.
(Au début, la muqueuse semble normale, sans particularité.)
Au fur et à mesure de la progression de la colite à pseudomembranes, quelle est l’apparence de la membrane du côlon?
Les pseudomembranes fusionnent pour former des plaques plus larges, qui s’étendent sur toute la longueur du côlon.
Apparence de grosses plaques jaunâtres qui recouvrent le côlon.
On peut retrouver 4 éléments dans les pseudomembranes. Quels sont-ils?
- Des leucocytes nécrotiques
- De la fibrine
- Du mucus
- Des débris cellulaires
Comment est décrit l’épithélium dans la PMC?
Érodé et nécrotique dans des régions focales + infiltrats neutrophiles dans muqueuse
3 évènements essentiels au développement de CDI
- Prise d’ATB récente → altération de la flore intestinale N.
- Exposition à une souche toxigénique de C.Diff
- Plusieurs hypothèses:
- Exposition à une souche particulièrement virulente
- Exposition à un agent antimicrobien spécifiquement susceptible de causer une CDI.
- Réponse immunitaire inadéquate de l’hôte (la plus probable comme 3e évènement)
Comment la réponse immunitaire de l’hôte peut-elle être inadéquate?
- La réponse mémoire IgG est le 3e évènement le plus probable déterminant quel patient développera de la diarrhée et lequel restera asymptomatique.
- La majorité des personnes développent des anticorps à C. difficile lorsqu’ils sont colonisés asymptomatiquement durant leur première année de vie. Les nourrissons ne développent pas de symptômes, car ils n’ont pas les récepteurs des toxines A et B, qui se développent plus tard. Donc, s’il y a une plus grande réponse IgG adulte, il y aura moins de symptômes/ils seront asymptomatiques. Hauts taux d’IgG anti-toxines associés avec colonisation asymptomatique chez les patients hospitalisés exposés aux ATB.
Nommer les principales manifestations cliniques de la CDI. (4)
- Diarrhée (plus commune!) Presque jamais sanguignolante, molles, non-formées ou liquide. Odeur caractéristique!
- Fièvre
- Douleurs abdominales
- Leucocytose
Dans 20% des cas, on peut voir un iléus adynamique (ou paralytique) à la RX. À quoi cela correspond-il?
Cessation du passage des selles
La présence d’un iléus paralytique à la PSA n’évoque souvent pas l’hypothèse de C. Diff chez les Md. Quel autre signe peut être vu chez ces patients et être lié à une CDI non soupçonnée?
Leucocytose inexpliquée avec ≥ 15 000 GB.
En présence de diarrhée importante, il faut vérifier l’exposition à des ATB dans les … derniers mois.
2
Nommer des ATB fortement associés au développement de CDI.
- Clindamycine
- Ampicilline
- Céphalosporines
- Fluoroquinolones (ciprofloxacine, levofloxacine et moxifloxacine)
Les céphalosporines de 2e et de 3e génération sont souvent responsables de CDI, particulièrement… (4)
- Cefotaxime
- Ceftriaxome
- Cefuxorime
- Ceftazidime
Quel type d’ATB est associé à moins de risques de CDI?
Combinaison PNC & inhibiteur des bêta-lactamases
- Ticarcilline/clavulanate
- Pip-tazo
Même les ATB les + utilisés pour le tx de CDI peuvent causer la CDI. Vrai ou faux?
Vrai.
- Tous les antibiotiques, incluant vancomycine et métronidazole (les agents les plus communs utilisés dans le traitement de CDI) ont comme effet secondaire la colite à C. Difficile.
Nommer des facteurs de risques au développement de CDI (autre que la prise d’ATB)
- Âge avancé
- Être atteint de maladie(s) sévère(s)
- Chirurgie gastro-intestinale
- Utilisation de thermomètres rectaux électroniques
- Alimentation entérale
- Traitement antiacide (IPP)
- Hospitalisation récente dans les 2 derniers mois
- Immunosuppression
- ATCD de CDI
Un type grave de CDI est la CDI fulminante (qui progresse rapidement et sévèrement)
Nommer 2 complications graves de celle-ci
Mégacôlon toxique
Septicémie
Signes/états précurseurs de CDI sévère et annonciateurs de complications graves? (4)
Iléus vu à la RX (Cessation du passage des selles)
Leucocytose inexpliquée!
Souvent absence de diarrhée
Peut mimer un acute surgical abdomen (signe d’obstruction, iléus, épaississement du mur du côlon, ascite sur CTscan, leucocytose++++)
***The term acute abdomen refers to abdominal symptoms and signs of such severity or concern that disorders requiring surgery should be considered.***
Quels sont les 2 meilleurs tests dx pour visualiser la PMC ?
Colonoscopie/ Sigmoïdescopie
CTscan Abdo
Le traitement de CDI fulminante est très difficile. Lorsqu’il n’y a pas de réponse au TX, qu’est-ce qui est envisagée?
Colectomie
Facteurs de risques de CDI fulminante?
Âge avancé
Épisode antérieur de Cdiff sévère
Utilisation fréquente d’ATB
Quels sont les critères cliniques de dx de la C. difficile?
- Diarrhées (≥ 3 selles non-formées par 24 heures pour ≥2 jours) sans autre cause reconnue
- Toxine A ou B détectée dans les selles, C. difficile produisant des toxines détectées dans les selles par PCR ou culture OU Pseudomembranes vues dans le colon
*Les colites pseudomembraneuses (PMC) sont une forme plus avancé de l’infection à C. difficile et sont visualisés par endoscopie chez seulement 50% des personnes infectées. Par contre, une endoscopie négative n’élimine pas l’IDC .
Quel est le test de choix en milieu hospitalier pour la détection?
ELISA (recherche de toxines A ou B dans les selles) + recherche d’Ag c diff
Quel test récemment approuvé permet la plus grande sensibilité, plus grande spécificité et est à la fois rapide?
Test d’amplification des acides nucléiques (dont PCR) : Recherche des gènes de la toxine A ou B dans les selles.
Plus sensbile et au moins aussi spécifique que ELISA sur toxines
Dans un contexte de détection de CDI, quel serait l’utilité de réaliser une colono?
Détection des pseudomembranes.
Si pas de pseudomembranes visualisée, ne signifie PAS qu’il n’y a pas d’infection
Infection légère à c diff:
Quel est le traitement de choix?
Flagyl 500mg PO TID x 10 jours
Infection légère à c diff:
Quel sont des indications à utiliser la vancomycine à la place du Flagyl? (4)
Si grossesse
Si allaitement
Si intol/allergie/contre-indication au flagyl
Si patient a un risque élevé de complications (âge>65ans, comorbidités, admission USI, immunosuppression)
Avec quel médicament le flagyl peut-il avoir une interaction médicamenteuse?
Warfarine****
Infection légère à c diff:
Quelle est une indication à cesser flagyl pour traiter avec vanco à la place?
Si détérioration ou absence de réponse au tx de flagyl après 3-5 jours
Infection légère à c diff:
Posologie/fréquence d’administration/durée de tx de la vancomycine?
Vanco 125 mg PO QID x10 jours
Infection légère à c diff:
Selon l’échelle de gravité, qu’est-ce qui caractérise une infection légère?
Toute infection qui ne répond pas aux critères de l’infection sévère
Infection sévère à c diff:
Quels sont les critères de gravité chez l’adulte? (4)
- GB (≥15000/µL)
- Augmentation de la créat de >50% de la valeur de base du patient
- Température > 38,5
- Albumine < 30g/l
Infection sévère à c diff:
Traitement de choix?
Vanco 125 mg PO QID x 14 jours
Infection compliquée à c diff:
Quels sont les signes de complications selon l’échelle de gravité? (8)
- HypoTA avec ou sans vapopresseurs requis / choc septique
- Iléus ou mégacôlon toxique
- Perfo intestinale
- Septicémie
- Changement de l’état mental
- GB ≥ 35000/ul ou < 2000/ul
- lactates > 2,2 mmol/L
- Tout signe de défaillance d’un organe
- G
Infection compliquée à c diff:
Traitement de choix?
Vancomycine 125 à 500 mg PO QID
+
Flagyl 500mg TID IV
Quel est le médicament d’exception à utiliser si allergie à la vancomycine?
Fidaxomicine 200 mg PO BID x10 jours
En cas d’infection récidivante
Réapparition des sx qui se produit dans les … semaines suivant l’infection précédente et dont les sx étaient résolus.
8
En cas d’infection récidivante
1ere récidive :
principe de tx?
Reprendre le tx initial
En cas d’infection récidivante
Plusieurs récidives:
Principe de tx?
Traitement de 42 jours!
Vancomycine PO
125 po QIDx7
125 po BIDx7
125 po DIEx7
puis 125 po q2jours x7
et 125 po q3jours x14
Médicaments à cesser lors d’une CDI.
(principes de tx)
À cesser :
Agents antipéristaltiques (dont lopéramide et diphénoxylate)
laxatifs
Cesser si possible :
ATB
IPP
opiacés (en raison du risque de perfo intestinale)
La diarrhée à C. difficile récidive après traitement dans environ .. à .. des cas, qu’il s’agisse d’une rechute à la même souche de C. difficile ou à une réinfection par une souche différente.
20-25% des cas
(stats selon l’INESS)
Quelles sont les précautions additionnelles requises pour les patients Cdiff hospitalisés?
ISOLEMENT DE CONTACT RENFORCÉ
- Isoler le patient et appliquer les mesures de prévention des infections de l’établissement
- Le lavage des mains doit être fait au savon et à l’eau, puisque les désinfectants à base d’alcool n’éliminent pas les spores.
- Désinfecter l’environnement du patient (avec de l’eau de javel ou du peroxyde d’hydrogène)
