APP 1 - Oesophage Flashcards
À quel hauteur se situe l’oesophage?
Il débute à environ 15 cm des incisives, à la hauteur de la vertèbre C6, par le muscle cricopharyngien ou sphincter œsophagien sup (SOS), et se poursuit jusqu’à environ 40 cm des incisives, vis-à-vis T11.
Où se situe l’oesophage a/n cervical?
L’œsophage se situe en avant de la colonne et derrière la trachée. De chaque côté, on retrouve les artères carotides et les nerfs récurrents laryngés.
Où se situe l’oesophage a/n thoracique?
Il passe dans le médiastin postérieur en avant de la colonne, derrière la trachée, la carène, le cœur, la crosse aortique, à droite de l’aorte, et est bordé par les plèvres pulmonaires.
Où se situe l’oesophage a/n abdominal?
Il est constitué d’un court segment de 1-2 cm entre le diaphragme et l’estomac.
De quoi est constitué le sphincter oesophagien SUPÉRIEUR?
De fibres des muscles pharyngés qui prennent une orientation transversale et forment une zone de haute pression pour protéger les voies aériennes des possibles RGO.
À quel endroit se situe le triangle de Killian? Que peut-il causer?
A/n du sphincter oesophagien SUPÉRIEUR, entre les fibres musculaires obliques du pharynx et celles transversales du SOS. Il s’agit d’une zone de faiblesse potentielle, pouvant causer le diverticule de Zenker.
De quoi est constitué le sphincter oesophagien INFÉRIEUR?
De fibres musculaires du bas œsophage (sphincter interne), ainsi que de fibres musculaires issues du fundus gastrique et de piliers diaphragmatiques (sphincter externe).
Il est destiné à prévenir les régurgitations du contenu gastrique vers l’œsophage.
D’où proviennent les artères qui nourrissent l’oesophage?
- Au segment supérieur, elles sont dérivées des artères thyroïdiennes.
- Au segment moyen, elles sont issues des artères intercostales ou bronchiques.
- Dans les parties les + distales, elles sont issues des artères gastriques.
Où se versent les veines oesophagiennes?
- Partie supérieure : Veines thyroïdiennes
- Partie moyenne : Veines azygos et intercostales
- Portion inférieure : Veines gastriques courtes ou la veine gastrique G et donc vers la circulation portale
Lors de quelle pathologie pouvons-nous observer des varices oesophagiennes?
Hypertension portale de la cirrhose hépatique.
Par quoi est assurée l’innervation intrinsèque de l’oesophage?
Par le SN entérique des plexus sous-muqueux de Meissner (peu développé dans l’œsophage) et des plexus mésentériques d’Auerbach.
Par quoi est assurée l’innervation extrinsèque de l’oesophage?
- Ganglions ∑ cervicaux et thoraciques assurent une innervation motrice et sensitive à tout l’œsophage
- Le nerf vague exerce une innervation motrice P∑ dans la partie supérieure de l’œsophage ainsi qu’au pharynx
- A/n buccopharyngé, les NC 9 et 12 sont les principaux responsables de l’innervation sensitive et motrice, respectivement
- Les NC 5 et 7 sont impliqués dans la mastication
Vrai ou faux : L’oesophage comprend une séreuse.
Faux. La séreuse tapissant la couche musculaire externe des cavités digestives est ABSENTE dans l’œsophage. Elle est remplacée par une adventice plus mince.
La muqueuse œsophagienne est de type …
Pavimenteux stratifié (malpighienne)
Qu’est-ce que la ligne Z?
- Délimitation bien visible a/n macro entre la muqueuse œsophagienne malpighienne (blanchâtre) et la muqueuse cylindrique glandulaire de l’estomac (rougeâtre).
- Elle correspond à la portion inférieure du SOI.
- Se trouve à environ 40 cm des incisives, a/n du cardia gastrique.
Vrai ou faux : La structure épithéliale de l’oesophage explique l’absence d’absorption ou de sécrétion, ainsi que la présence de néos épidermoïdes à ce niveau du tube digestif.
Vrai
Que retrouve-t-on dans la sous-muqueuse de l’oesophage?
- Vaisseaux sanguins, lymphatiques et nerfs du plexus de Meissner
- Cellules glandulaires sécrétant du mucus et des bicarbonates impliqués dans la défense de l’intégrité muqueuse
A/n musculaire, de quoi sont constitués les différentes parties de l’oesophage?
- Les 2/3 INFÉRIEURS de l’œsophage sont constitués d’une musculature lisse faite d’une couche interne circulaire et d’une couche externe longitudinale.
- La PARTIE SUPÉRIEURE de l’œsophage renferme des muscles striés qui sont en fait le prolongement de la musculature pharyngée
Vrai ou faux : Les maladies du muscle strié touchent particulièrement l’oesophage moyen.
Faux. Les maladies du muscle lisse atteignent + facilement l’œsophage moyen/distal alors que les maladies du muscle strié atteignent la région proximale de l’œsophage.
Où est situé le plexus myentérique (Auerbach)?
Le plexus myentérique (Auerbach) est localisé entre les couches musculaires longitudinales et circulaires.
Où est situé le plexus sous-muqueux (Meissner)?
Le plexus sous-muqueux (Meissner) est localisé entre la couche musculaire circulaire et la muqueuse.
Qu’est-ce qui est bénéfique pour la déglutition?
La sécrétion salivaire
L’oesophage a-t-il une fonction de sécrétion et/ou d’absorption?
Aucune fonction significative d’absorption ou de sécrétion n’est reconnue pour l’œsophage (quoiqu’une certaine sécrétion de bicarbonates et de mucus soit connue par les glandes sous-muqueuses de l’œsophage).
Quel est le rôle de l’oesophage?
Permettre la déglutition des aliments de la bouche vers l’estomac (transfert du bolus alimentaire de la cavité buccale vers la cavité oesophagienne + transport du bolus le long de l’oesophage)
Qu’est-ce qui permet le transfert du bolus alimentaire vers la cavité oesophagienne?
- Mouvement volontaire des muscles striés de la langue, contrôlés par le nerf hypoglosse (NC 12)
- Mouvements involontaires régulés par les nerfs vague (NC 10) et glossopharyngien (NC 9) sensitivomoteurs pour le palais, le pharynx, le larynx ainsi que l’œsophage supérieur.
Quelles sont les étapes de la déglutition?
- Le bolus est poussé par la langue vers le pharynx
- Le palais mou s’élève pour bloquer le nasopharynx (et éviter les régurgitations d’aliments par le nez)
- L’épiglotte bascule pour boucher le larynx et la trachée (évitant l’aspiration intra-bronchique d’aliments qui entraînerait une toux réflexe d’expulsion, sinon une pneumonie d’aspiration)
- Le SOS, normalement sous tension, se relâche pour laisser passer le bolus alimentaire vers la cavité œsophagienne, où la motricité de transport prendra le relais.
Tout l’acte de déglutition est contrôlé par les NC 9, 10, 12 et le ganglion sympathique cervical.
Quel plexus nerveux est responsable du péristaltisme?
SN entérique du plexus d’Auerbach
Quelles sont les étapes du péristaltisme?
- Le bolus alimentaire intraluminal est perçu avec activation des fibres afférentes sensitives (habituellement à CGRP)
- L’information est transmise aux fibres efférentes qui vont assurer, via l’acétylcholine et des neurokinines, la contraction des muscles circulaires de l’œsophage en AMONT du bolus
- En même temps, les fibres efférentes entraîneront la relaxation, via le VIP (vasointestinal polypeptide) et le NO, des muscles circulaires localisés en AVAL du bolus pour permettre une propulsion harmonieuse vers l’avant.
Qu’est-ce que l’onde primaire? Que permet-elle?
Contraction péristaltique normalement initiée en réponse à l’ingestion du bolus alimentaire qui atteint l’œsophage, migrant du haut vers le bas.
Cette onde permet de s’alimenter en position couchée ou à l’envers.
Qu’est-ce que l’onde secondaire? Que permet-elle?
Onde péristaltique identique à l’onde primaire, mais qui n’est pas induite par la déglutition, et qui peut débuter à tout étage de l’oesophage.
Elle est utile lors des épisodes de reflux afin de débarrasser l’œsophage du matériel gastrique.
Qu’est-ce que l’onde tertiaire? Que permet-elle?
Contractions non péristaltiques et simultanées, indépendantes de la déglutition et n’ayant pas de fonction motrice évidente.
Elles sont rencontrées lors d’états pathologiques (ex: achalasie, spasme diffus).
Quels nerfs sont impliqués dans la coordination de la relaxation du SOS pour laisser le bolus passer?
NC 9, 10 et 12.
Quelle pathologie peut découler d’une hypertension ou absence de relaxation du SOS?
Diverticule de Zenker (via le triangle de Killian)
Qu’est-ce qui permet au SOI de s’ouvrir de façon coordonnée lors de l’arrivée du bolus oesophagien?
Cette relaxation repose surtout sur les fibres inhibitrices à NO et VIP du SN entérique.
Quelle pathologie peut découler d’une hypotension ou insuffisance du SOI?
RGO et possible oesophagite 2nd
Quelle pathologie peut découler d’une hyperpression ou insuffisance de relaxation du SOI?
Achalasie (dysphagie basse de transport)
Quelle est la malformation oesophagienne la + commune?
Atrésie avec fistule basse
Qu’est-ce qu’une atrésie?
Interruption de l’œsophage (absence de connexion) entre l’estomac et l’œsophage, résultant de l’échec de la canalisation de la lumière œsophagienne.
Quels sont les S&S d’une atrésie?
Chez le nouveau-né : régurgitation de salive et des liquides pris lors du boire, toux et étouffement.
Quelles sont les malformations oesophagiennes (en général)?
- Atrésie
- Sténose
- Fistule
- Kystes
- Anneaux/webs
Qu’est-ce que l’Anneau de Schatzki?
Anneau fibreux identifié a/n de la jonction gastro-œsophagienne et responsable d’une dysphagie aux aliments SOLIDES.
Il s’agit de l’anneau le + fréquent.
Qu’est-ce qu’un “web” oesophagien?
Anneau non circonférentiel retrouvé surtout dans l’œsophage SUPÉRIEUR ou moyen.
Il peut être unique (ex : syndrome de Plummer Vinson avec anémie ferriprive, dysphagie et web) ou multiple.
Quelles sont les causes de RGO? Quelle est la + fréquente?
- ↑ pression intra-gastrique > capacité de rétention du SOI
- ↓ pression de la barrière (SOI)
- Tension de résistance de la valve atteinte
- Barrière normo-tensive, mais incompétente (cause #1)
Quelles sont les causes d’↑ pression intra-gastrique > capacité de rétention du SOI (étiologie RGO)?
- Grossesse
- Obésité abdominale
- Défaut de vidange gastrique par obstacle distal ou gastroparésie
- Position déclive
- Augmentation de liquide gastrique (stase, Vo)
Quelles sont les causes de ↓ pression de la barrière (SOI) (étiologie RGO)?
- Maladies du muscle lisse de l’œsophage comme la sclérodermie
- Certains Rx : théophylline, bloqueurs calciques, nicotine
- Certains aliments : chocolat, menthe
Quelle est la cause d’une atteinte de la tension de résistance de la valve (SOI) (étiologie RGO)?
Hernie hiatale : compromet le sphincter “interne”, l’angle de His et la compression par les piliers diaphragmatiques.
Quelle est la cause d’une barrière normo-tensive, mais incompétente (étiologie RGO)?
Relaxations transitoires et inappropriées (TLESR)
(Un tel phénomène survient en réponse à la distension fundique, via un réflexe vagal impliquant entre autres le VIP et le GABA)
Qu’est-ce que l’hernie hiatale peut causer, augmentant ainsi les chances de RGO?
Une poche acide.
Les sécrétions acides s’accumulent au-dessus des aliments pour donner une poche acide dans la partie haute de l’estomac. Ainsi, si la poche acide se situe dans une hernie hiatale par exemple, les chances de RGO sont nettement ↑.
Qu’est-ce qui constitue le sphincter interne du SOI?
Zone faite de muscles lisses du bas œsophage qui génèrent une courte zone de haute pression entre la pression abdominale positive et la pression thoracique négative.
Qu’est-ce qui constitue le sphincter externe du SOI?
- Le diaphragme faisant anneau autour de l’œsophage
- Le pilier droit du diaphragme tout comme la membrane phréno-œsophagienne encerclant et fixant le bas œsophage à la jonction thoraco-abdominale
- L’angle de His
- La localisation intra-abdominale du sphincter
Quels sont les S&S du RGO?
- Régurgitations (goût amer dans la bouche)
- Pyrosis (↑ : PC, déclive / ↓ : salive, antiacides)
- Toux
- Douleur (spasme oesophagien)
Quelles sont les complications possibles d’un RGO?
- Oesophagite peptique
- Oesophage de Barrett
- Laryngite postérieure (voix rauque, dlr pharyngée, toux)
- Asthme
- DRS
Quels sont les red flags à garder en tête lors d’une présentation RGO?
- Dysphagie
- Odynophagie
- Perte de poids
- Anémie
- RGO chronique (Sx chroniques) –> R/O oesophage de Barrett
Quel est le test à effectuer s’il y a des Sx de RGO?
Endoscopie
Quels sont les types de dysphagie (en général)?
- Dysphagies de transfert « haute » (anomalie pré-œsophagienne)
- Dysphagie de transport « basse » (anomalie le long du trajet œsophagien), qui peut être obstructive ou motrice.
Quels sont les 2 types de dysphage “basse”?
Dysphagie de transport motrice
Dysphagie de transport obstructive
Qu’est-ce qui différencie une dysphagie de transport motrice d’une dysphagie de transport obstructive?
La dysphagie obstructive sera différenciée de la dysphagie motrice par la difficulté du patient à ingérer des LIQUIDES.
- Dysphagie par lésion obstructive : les liquides sont habituellement déglutis normalement alors que les solides seront de + en + difficiles à déglutir vu le rétrécissement progressif de la lumière œsophagienne.
- Dysphagie motrice (achalasie, etc.) : la déglutition des liquides est le plus souvent aussi compromise que celle des solides
Quelles sont les causes de dysphagie de transfert (haute)?
- Maladies neuromusculaires : atteinte des nerfs (ex: AVC, SEP, SLA), atteinte des muscles striés (ex: myasthénie grave)
- Diverticule de Zenker
- Spasme SOS
- Obstacle oesophagien
Quel est le test idéal à effectuer dans un cas de dysphagie haute?
RX de déglutition barytée
Quelles sont les causes de dysphagie basse motrice?
HYPOmotricité :
- Sclérodermie de l’oesophage (ondes contractiles œsophagiennes ↓ en amplitude et ↓ du tonus du SOI)
HYPERmotricité :
- Achalasie
- Spasme diffus
- Oesophage “Jack Hammer”
- Oesophage des opiacés
Qu’est-ce que l’achalasie?
Maladie de l’innervation intrinsèque de l’œsophage où le SOI ne se relaxe pas assez se caractérisant par les anomalies contractiles suivantes :
- Relaxation inadéquate du SOI
- ↑ tonus basal du SOI
- Absence d’ondes péristaltiques du corps œsophagien
- Possibilité d’ondes tertiaires spastiques au corps œsophagien
Quels sont les S&S d’une achalasie?
- Dysphagie basse, de transport, sans prédominance pour les aliments solides p/r aux aliments liquides
- Régurgitation d’aliments non digérés stagnant dans l’œsophage
- Complications : perte de poids, pneumonie d’aspiration (si régurgitation nocturne)
Quelles sont les causes d’achalasie?
- Primaire : Idiopathique (cause #1)
- Secondaire : maladie de Chagas due au parasite Trypanosomia cruzi, tumeur du cardia infiltrant le SN entérique et manifestation paranéoplasique
Quels tests sont pertinents à faire dans le cas d’une achalasie?
- Manométrie (examen déterminant)
- Gorgée barytée (dilatation oesophagienne et cardia d’allure rétrécie prenant un aspect en bec d’oiseau
- Endoscopie
- RX poumons et abdomen (élargissement du médiastin par l’œsophage)
Qu’est-ce que le spasme diffus de l’oesophage?
Anomalie manométrique avec des ondes contractiles :
- Non péristaltiques (tertiaires)
- De très grande amplitude
- Multiphasiques (++)
Contrairement à l’achalasie, tonus du SOI est NORMAL.
Quels sont les S&S du spasme diffus de l’oesophage?
Dlrs thoraciques, intermittentes, relativement brèves (de secondes à minutes) souvent constrictives ou sous forme de spasmes et pouvant même évoquer une angine
Quelles sont les causes de spasme diffus de l’oesophage?
- Idiopathique
- Associé à une achalasie
- Ingestion d’aliments très froids ou très chauds ou lors d’épisodes de RGO
Quelles sont les causes d’odynophagie?
- Oesophagite peptique
- Oesophage de Barrett
- Oesophagite infectieuse (virale, mycotique)
- Oesophagite éosinophilique
- Oesophagite caustique
- Oesophagite médicamenteuse
- Oesophagite radique
Quelles sont les causes d’oesophagite peptique?
- RGO est la cause dominante.
- Déséquilibre entre les agressions de l’œsophage et les facteurs de défense:
- Quantité du reflux ↑
- Qualité du reflux : bile, hypersécrétion acide (ex: gastrinome)
- Altération péristaltisme œsophagien : perte de contractions secondaires (ex : sclérodermie)
Quelle est la présentation clinique de l’oesophagite peptique?
- Odynophagie
- Dysphagie
- Sx de RGO : inconfort thoracique, régurgitations, pyrosis
Comment diagnostiquer l’oesophagite peptique?
Endoscopie
Quelle est la complication à surveiller lors d’oesophagite peptique?
Oesophage de Barrett
Qu’est-ce que l’oesophage de Barrett?
Il s’agit d’une métaplasie intestinale qui se développe si exposition chronique au contenu acide de l’estomac à la suite du RGO.
Métaplasie intestinale : Muqueuse œsophagienne remplacée par muqueuse glandulaire gastrique/intestinale par protection à l’irritation acide
À quoi prédipose l’oesophage de Barrett?
Adénocarcinome
(1 patient/200 développe un adénocarcinome 2nd à œsophage de Barrett)
Que voit-on à l’endoscopie lors d’un oesophage de Barrett?
- Muqueuse rougeâtre, d’allure gastrique, au-dessus du cardia, en territoire œsophagien
- Fait apparaître l’œsophage comme + court : Ligne Z à < 40 cm (d’où endo-brachy-œsophage), car changement de muqueuse est + haute que la ligne Z
Qu’est-ce que l’oesophagite éosinophilique? Quelle est sa présentation clinique?
Infiltration éosinophilique massive (> 15 éosinophiles/champ) en réaction à des allergènes de la nourriture.
- Dysphagie aux SOLIDES
- Impaction alimentaire (viscères colmatés ensemble, car trop de cellulose non digérée)
- Enfants atopiques ou allergiques
Quelle est la cause d’oesophagite médicamenteuse? Nommer les Rx en cause.
Due à un ulcère œsophagien créé par un cachet de médicament qui, en stagnant, a induit un dommage corrosif localisé.
- AINS
- Biphosphonates
- Suppléments K+
- Tétracycline
- Aspirine
Quelles sont les causes d’une hémorragie digestive haute de cause oesophagienne?
- Œsophagite avec/sans ulcère œsophagien (cause rare de saignement aigu massif)
- Néoplasie ulcérée (saigne plus fréquemment de façon chronique qu’aigue)
- Varices œsophagiennes secondaires à l’HT portale (cause fréquente d’hémorragie digestive chez les cirrhotiques)
- Déchirure de Mallory-Weiss
D’où doit provenir le saignement pour être considéré “hémorragie haute”?
Rupture d’un vaisseau sanguin du tube digestif supérieur en amont de l’angle de Treitz (angle duodénojéjunal)
Qu’est-ce que la déchirure de Mallory-Weiss?
Déchirure muqueuse longitudinale survenant au cardia et secondaire à des efforts de Vo. Elle sera le + souvent modérée et cessera spontanément, la déchirure se réépithélialisera en 24-48h.
Quels sont les 2 types d’hernies hiatales? Décrire chacune.
- Par glissement (cause #1) : Le cardia quitte sa place intra-abdominale pour glisser vers le haut dans la cavité thoracique (variante anatomique).
- Par roulement : Le cardia demeure à sa position anatomique habituelle, mais une partie du fundus ou du corps gastrique fait hernie dans le thorax
Quelle est la répercussion clinique de la hernie hiatale par glissement?
- La hernie n’est pas une pathologie en soi
- Les grosses hernies = causes de RGO avec régurgitation et peuvent nécessiter une correction chirurgicale
- Peut, en modifiant l’anatomie du cardia, perturber la fonction de barrière au reflux normalement exercé par la structure sphinctérienne
Quelle est la répercussion clinique de la hernie hiatale par roulement?
- Plus rare, mais plus grave
- Dysphagie (compression par le fundus dilaté)
- Dlr (distension de la poche fundique lors de stimulations prandiales)
- PAS de RGO
- Chirurgie habituellement recommandée vu les risques de volvulus gastrique
Quels sont les 2 types de néoplasie touchant le + souvent l’oesophage? À quels endroits sont-ils retrouvés?
- Néo épidermoïde : 1/3 moyen ou supérieur
- Adénocarcinome : distal (1/2 inférieur – cardia)
Quels sont les FdR d’une néoplasie épidermoïde?
- ROH
- Tabac ++
- Dommages muqueux chroniques (thé chaud, œsophagite caustique, etc.)
Quels sont les FdR d’un adénocarcinome?
- OESOPHAGE DE BARRETT
- RGO
- Tabac (moins qu’épidermoïde)
Quelle est la présentation clinique et histologique habituelle d’une néo épidermoïde?
H, 50 ans, avec :
- Dysphagie (progressive : solide > liquide)
- Perte de poids (pas capable manger)
- Anémie par spoliation
Histologie : Cellules pavimenteuses de l’œsophage se transformant en néoplasie
Quelle est la présentation clinique et histologique d’un adénocarcinome oesophagien?
H, 50 ans, avec :
- Dysphagie (progressive : solide > liquide)
- Perte de poids (pas capable manger)
- Anémie par spoliation
Histologie : Ré-épithélialisation de l’œsophage (distal) en tissu glandulaire (métaplasie)
Quels sont les tests paracliniques à effectuer lorsque l’on suspecte un cancer a/n de l’oesophage?
- Radiographie de l’œsophage (gorgée barytée) : Trouver l’obstruction
- Endoscopie + biopsie/cytologie : Identifier le type de cancer
- CT-scan ou écho-endoscopie : Évaluer l’extension de la maladie
