Apostila 3 - Febre reumática, Gota e Artrose Flashcards
gatilho para febre reumática
infecção de orofaringe pelo estreptococo beta-hemolítico do grupo A (S. pyogenes)
o que é a febre reumática?
reação auto-imune cruzada levando a uma doença inflamatória sistêmica aguda
período de incubaçao da febre reumática
1 a 5 semanas
epidemiologia da febre reumática
meninas
5 a 15 anos
manifestaçoes gerais da febre reumática
febre, sintomas constitucionais, marcadores inflamatorios elevados
alvos da febre reumática
artrite pancardite ertema marginatum nódulos subcutâneos coreia de sydenham
padrao da artrite de febre reumática
- Poliartrite migratória (geralmente de 1 a 5 dias em cada articulaçao)
- Grandes articulações
- Assimétrica
- Auto-limitada: dura de 2-4 semanas (dd com AR juvenil)
- Não deixa sequelas
Inicia em uma articulação, melhora e “pula” para outra.
padrao da pancardite na febre reumática
dura até 2 meses
endocardite - LESAO VALVAR (mais acometida é a valva mitral) - LESAO MAIS COMUM ISUFICIENCIA MITRAL (SOPRO COM REGURGITAÇAO MITRAL)
miocardite
pericardite
padrao do eritema marginatum na febre reumática
- Indolor, sem prurido
- Migratório
- Atinge cerca de 1% dos pacientes com FR e normalmente é associado a cardite
padrao dos nódulos subcutâneos na febre reumática
- Normalmente de pequeno tamanho (0,5 a 2cm)
- Indolores
- Consistência fibroelástica
- Não aderido a planos profundos, são firmes mas são moveis
- Duram no máximo 1 mês (dd com artrite reumatóide juvenil)
- Atinge menos de 1% dos pacientes com FR e é associado a cardite
padrao da coréia de sydenham na febre reumática
- acomete cerca de 20% do individuos com FR
- Os auto-anticorpos atacam os núcleos da base do cérebro: sistema extra-piramidal motor - Síndrome hipercinética e hipotônica
- Na infância é praticamente o único tipo de coreia. Logo, a princípio toda coreia na criança é de sydenham, da FR.
- Pode ser a manifestação única da FR.
- Mais comum em meninas
- Ocorre de 1-6 meses após a FR aguda (atenção: é após a FR aguda e não a infecção pelo strepto)
- Movimentos bruscos e fora de propósito
- Melhora com o repouso e piora com o estresse
- Associada a labilidade emocional.
- Não deixa sequela motora.
qual a única manifestacao da febre reumática que deixa sequelas?
manifestacao cardíaca
laboratório da fase aguda de febre reumática
PCR (>3gm/dL ou 30mg/L) - 1a que aumenta e 1a que normaliza - nao é boa pra acompanhar, é boa pro diagnóstico
VSH (>30mm/h) - normaliza quando começa o tto - nao é boa pra acompanhar, é boa pro diagnóstico
Mucoproteína - Demora mais a se elevar. Só normaliza com o término da inflamação (FR aguda). Importante para acompanhar, mas não para o diagnóstico.
quais sao as mucoproteínas usadas no acompanhamento da febre reumática
alfa-1-glicoproteína ácida ou mucoproteína B
com faz o diagnóstico de febre reumática?
critério obrigatório: infecção faríngea estreptocócica recente - Sorologia (ASLO) ou cultura ou teste rápido
+
2 critérios maiores ou 1 maior e 2 menores
quais sao os critérios maiores do diagnóstico de febre reumática
artrite cardite eritema marginado nódulos subcutaneos coréia de sydenham
quais sao os critérios menores do diagnóstico de febre reumática
- Artralgia em articulações sem artrite
- Febre
- Alargamento do PR no ECG: BAV 1º grau
- Aumento da VHS ou da PCR (aqui não entra a mucoproteina)
criança que na infância tem coréia e mais nada, qual o diagnóstico?
coréia de sydenham por FR
ela pode ter sido assintomática pra fase aguda da FR e estar manifestando só agr
tratamento de febre reumática
Erradicação do Strepto (S. Pyogenes) -
Penicilina G Benzatina IM – dose única: droga de escolha
cardite: tratar de acordo com a disfunsao subjacente + corticoide
coreia:
repouso, deixar a criança tranquila, sem estresse
haloperidol ou benzod
ác valproico ou carbamazepina
corticoide
profilaxia de de febre reumática
primária (ainda n desenvolveu a FR): tto precoce - até 9 dias da infecçao orofaríngea
Penicilina G benzatina IM dose única
Secundária:
Penicilina G benzatina IM de 21 em 21dias
se nao teve cardite fazer até 21 anos ou por 5 anos desde o ulitmo (o que for maior)
cardite leve: até 25 anos ou 10 anos desde o último
cardite moderada/ grave: até 40 anos ou pra sempre
o que é a gota
Artrite por cristais de urato monossódico (que é a forma que o ácido úrico circula no nosso organismo)
De onde vem o ácido úrico?
Ele vem do metabolismo das purinas (por meio da enzima xantina oxidase) que vem do metabolismo celular ou da dieta (carne, cerveja, frutos do mar…)
como o ác urico é eliminado?
1/3 nas fezes
2/3 nas urina
quais sao os mecanismos responsáveis pelo excesso de ácido úrico?
maior producao de ac urico OU
dificuldade de eliminaçao (PRINCIPAL CAUSA)
qual é o valor que se considera um ác úrico aumentado?
> 7mg/dL
Quais fatores dificultam a eliminaçao do ác úrico e aumentam a prod dele?
álcool obesidade diuréticos HAS (ou seja, em geral vai ser um pcte com sd metabólica)
relaçao do estrogênio com ác úrico
O estrogênio aumenta a eliminação de ácido úrico.
por isso a doença é mais prevalente em homens
por isso nas mulheres, a incidencia aumenta após a menopausa
história natural da gota
- Hiperuricemia assintomática
- Artrite gotosa aguda - aqui se inicia verdadeiramente a doença
- Gota intercrítica (a doença evolui em surtos e remissoes)
- Gota tofosa crônica – acúmulo de ácido úrico no corpo
A partir do primeiro episódio de gota, o paciente pode apresentar em qualquer momento um envolvimento renal, manifestado por nefrolitíase.
onde o ác úrico gosta de se cristalizar?
em dois locais, lugar frio (articulacao) e lugar ácido, e nos rins é acido
padrao da artrite gotosa aguda
- Monoartrite Locais comuns: 1) Grande artelho: podagra – dedão 2) Metatarsos 3) Tornozelos 4) Calcanhares 5) Joelhos - Surge “do nada”, dor de início súbito - Duração de 3-10 dias: autolimitada - Surtos costumam acontecer após grande ingesta de bebidas/carnes.
porque acontece a artrite gotosa aguda?
- a artrite acontece pq macrófagos tentam fagocitar os cristais e acabam morrendo de “indigestao”, liberando mediadores inflamatórios iniciando o quadro de artrite. Auto-limitada (neutrófilos morrem)
- A crise pode acontecer com o paciente com acido úrico atualmente normal, mas que teve hiperuricemia por anos. (A variaçao mt rapida tanto p cima quanto p baixo pode desencadear a crise)
padrao da gota intercrítica
Período assintomático
A maioria dos pacientes tem novas crises (quadro recidivante) e não necessariamente atingirá a mesma articulação.
como a gota pode mudar de cara a medida que a doença evolui?
quanto mais a doença evolui mais a chance de um padrão poliarticular;
artrites mais fracas mas que duram mais tempo;
cada vez + o periodo assintomático vai diminuindo
padrao da artrite tofosa crônica
Acontece após mto tempo.
Acúmulo de cristais envolvidos por granulomas que pode atingir vários locais: cartilagens, tendões, partes moles, rins.
Formaçao dos TOFOS GOTOSOS.
qual é o principal diagnóstico diferencial de gota?
como diferenciar?
artrite séptica
análise do líquido sinovial (punçao articular)
na gota veremos forte birrefringência negativa dentro dos leucócitos (cristais) padrão-ouro
padrao ouro de diagnóstico de gota
análise do líquido sinovial (punçao articular)
na gota veremos forte birrefringência negativa dentro dos leucócitos (cristais)
quais sao as bases do tto de gota?
tratar a crise de artrite gotosa
fazer profilaxia das crises
reduzir a uricemia
como tratar a crise de artrite gotosa
1ª linha: AINE – objetivo: encurtar a crise
2ª linha: Colchicina (é 2a pq a dose terapeutica é mto proxima da dose tóxica) essa medicaçao é mto boa pra esse tipo de artrite entao as vezes se eu não sei fazer a punçao articular eu posso fazer uma prova terapêutica com colchicina.
Na contraindicação dos dois acima, podemos fazer uso de corticoides.
Anakinra: inibidor de IL-1 – casos refratários
o que nao devemos fazer no tto da crise de artrite gotosa?
NÃO fazer AAS ou alopurinol (na CRISE)!!
O AAS varia mto o nivel de ác urico, e no momento da crise não podemos aumentar nem diminuir bruscamente. E o alopurinol diminui mto e mto rápido o ác úrico. Inclusive a diminuição súbita do ácido úrico pode ser responsável por uma crise gotosa.
Durante a crise voce tb não vai mexer na medicacao dele se ele já toma alguma pra gota
como fazer profilaxia das crises de artrite gotosa
Colchicina 0,5mg 12/12h
Iniciar alguns dias (+-2 semanas) antes do alopurinol/uricosúricos para evitar surgimento da crise
- Orientações dietéticas, sobre alcool, obesidade…
- Melhor escolha das medicações para HAS (tiazídico diminui a eliminação - ruim) trocar por Losartana
como reduzir a uricemia no paciente gotoso
Colchicina (que você começou 2 semanas atras) +
- Redução da síntese: inibidor da xantina oxidase
Alopurinol – 1ª escolha (não usar em quem tem HLA-B*5801 – normalmente asiáticos)
Febuxostat - Aumentam a eliminação: uricosúricos
Probenecida, Sulfimpirazona ou Benzobromarona
Ácido úrico é tóxico pro rim, de forma que os uricosúricos não são primeira linha.
Só pode usar os uricosúricos SE:
<60 anos
Eliminar <600mg de acido úrico na urina de 24hrs
Sem nefrolitíase e nefropatia.
quando eu posso retirar a colchicina no tto da gota?
Após 6 meses de nível sérico de ácido úrico estabilizado, eu posso retirar a colchicina e deixar apenas o alopurinol/uricosúrico.
pq a diminuicao rapida do nível de ac urico tb pode deflagar uma crise de gota?
Teoria do Toddy
os cristaiszinhos estavam todos englobados numa membrana pq não tinha como dissolver mais, ai vc vai la e abaixa o ac urico dissolvido (dando alopurinol) e esses cristais que tavam englobados agr podem ir la e se dissolverem.
Tratamento da hiperuricemia assintomática: quando é indicado?
Prevenção da síndrome da lise tumoral – tumores hematológicos (QTx) – pode resultar em uma insuficiência renal aguda obstrutiva com hiperpotassemia
- Hidratação vigorosa
- Alopurinol
- Alcalinização da urina com bicarbonato: controverso.
Uricemia >9mg/dL
Excreção de ácido úrico superior a 1.100mg/dL na urina de 24hrs.
o que é a osteoatrite ou artrose
Doença degenerativa, leva cronicamente à perda da cartilagem articular, acometendo principalemente idosos (principalmente mulheres idosas)
clínica da artrose
- Dor crônica que melhora com repouso
- Rigidez pós repouso < 30 min
- Dor UNIarticular no inicio que depois pode progressivamente se tornando POLIarticular
- Sinovite (pq fragmento de cartilagem pode atritar com a sinóvia)
- Deformidade articular
- Nódulos de bouchard, nódulos de heberden
- SEM MANIFESTAÇOES SISTÊMICAS
diagnóstico de artrose
- Clínica: perfil epidemiologico, reconhecimento das articulacoes acometidas
- Laboratório: padrao não inflamatório - VSH e PCR normais, FR negativo ( 20% dos idosos podem ter FR positivo – cuidado nas questoes para não confundir com AR)
- Radiografia simples articular (osteófitos, reduçao do espaço articular….)
tto de artrose
• Fisioterapia (reforço muscular, alongamento…), reduçao de peso, órteses (bengala, andador, palmilha…)
• AINH (ORAL OU TÓPICO – parece que tem o msm benefício do oral), duloxetina, creme de capsaicina
Se nada disso resolver pode fazer artroscopia, prótese de quadril, de joelho e etc.
lesao valvar aguda mais comum da febre reumática
insuficiência mitral
lesao valvar crônica mais comum da febre reumática
estenose mitral
Onde estão localizados os nódulos de bouchard e de heberden?
Bouchard interfalangianas próximas
Heberden interfalangeanas distais
Articulações mais acometidas pela artrose
Joelho
Quadril
Mãos
Coluna vertebral
Articulação mais afetada pela doença por depósito de pirofosfato de cálcio?
Joelho
Articulação mais afetada pela gota
1ª metatarsofalangeana
Tto de pseudogota
Aine + aspiração articular (1ª opção)
Ou
Colchicina
Qual é a doença que se caracteriza pela deposição de cristais de pirofosfato de cálcio?
Pseudogota
Como são os cristais encontrados na pseudogota
Cristais de pirofosfato de cálcio
romboides
Birrefringencia positiva fraca
Quando o ALSO começa a subir na febre reumatica?
Com 1 semana e tem pico na 3a ou 4a
Em qual doença podemos encontrar condrocalcinose
Pseudogota
Padrão dos cristais da gota
Cristais de urato monossodico
Formato de agulha
Forte birrefringencia negativa
Quais patologias podem desencadear artrite gotosa
IAM
AVE
cirurgias
Diagnóstico diferencial de febre reumatoide e artrite reumatoide
Na FR os nódulos subcutâneos e a artrite são autolimitadas, na AR não
Qual medicação pode causar hiperuricemia?
Hidrocloratiazida
