Apostila 2 - pré operatório e complicações Flashcards
Qual é objetivo primordial de realizar um pré operatório
Identificar e controlar fatores com impacto na evolução cirúrgica
checklist pré operatório
Avaliação do risco cirúrgico
Exames pré-operatórios
Medicação de uso crônico
Profilaxia antibiótica
para que ser o IRCR (índice de risco cardíaco revisado) e quais os seus preditores?
avaliam pra saber se o pcte pode operar ou não, se ele tem risco ou não Preditores: Coronariopatia Insuficiência cardíaca DRC (Cr>2) DM com insulina Doença cerebrovascular (AVC ou AIT) Cirurgia (torácica, abdominal ou vascular suprainguinal)
Como avaliar o IRCR
O doente que tem 0 ou 1 desses preditores - cirurgia liberada
O doente tem 2 ou mais desses preditores - não posso liberar a cirurgia de cara, preciso avaliar a capacidade funcional desse pcte.
Se esse pcte tem capacidade funcional > ou = a 4 METs – pode liberar a cirurgia
Se o pcte não chega nos 4 METs - não posso liberar de cara, eu preciso ver se ela é uma pessoa cardiopata ou é uma pessoa apenas “preguiçosa”, que faz poucas atividades em seu dia a dia.
Para diferenciar essas 2 pessoas vou fazer um teste cardíaco não invasivo (por ex eco de estresse, cintilografia de estresse).
Se o teste cardíaco não invasivo for normal, essa é a pessoa preguiçosa, so não chega nos 4METs pq não quer, o coraçao dela aguenta, entao eu posso liberar a cirurgia
Se o teste cardíaco não invasivo for alterado o pcte é o cardiopata – não libera a cirurgia
o que é a capacidade funcional do coração?
Gasto energético diário do coração, é a tolerância ao exercício e se há ou não algum sintoma.
Dada em METs.
Fazer exercício aumenta seu metabolismo e o número de METs
Quais atividades fazem uma pessoa com capacidade funcional < 4 METs, entre 4 e 10 METs e > 10METs?
< 4 METs: comer, vestir, andar em volta da casa
entre 4 e 10 METs: subir um lance de escadas, andar rápido, trabalho doméstico
10METs: nataçao, tênis, futebol…
A anestesia/cirurgia demandam 4 METs do pcte, se ele tiver capacidade funcional menor do que isso aumenta o RCV
Explique a classificaçao ASA
ASA I: Saudável, sem doenças orgânicas
ASA II: Doença sistêmica c/ leve impacto: HAS, DM controlado
ASA III: Doença sistêmica severa que limita, mas não incapacita: D.coronariana, insuf. Renal, infato prévio
ASA IV: Doença sistêmica com ameaça constante a vida (limita e incapacita): angina instável
ASA V: Moribundo, expectativa de óbito em 24hrs
(ex: ruptura de aneurisma de aorta)
ASA VI: Morte encefálica (esse pcte vai ser operado para doar órgaos)
Sufixo E na frente do ASA do pcte: cirurgia de urgência ou emergência
quais exames pré operatórios devemos pedir?
Nao existe rotina! isso tem que ser individualizado, de acordo com cada paciente, com suas patologias de base e com a cirurgia que ele vai fazer.
Pcte < 45 anos: nenhum exame obrigatório
45 a 54 anos: ECG pra homens
55 a 70 anos: ECG + hemograma
>70 anos: ECG + hemograma + eletrólitos + glicemia + função renal
Coagulograma: se estimativa de perda > 2L, neurocirurgia, cirurgias cardíaca e torácica
Rx de tórax: cirurgias cardíaca e torácica
Outros exames de acordo com a patologia base do pcte
quando está indicado hemotransfusao?
Hb <6g/dl sempre
Hb 6-10g/dl + Doença isquêmica do miocárdio OU cerebrovascular
Hb 6-10g/dl + cirurgia com perda sanguínea estimada de >30% da volemia
obs: Plaquetas <50.000 contraindica a realização de qualquer procedimento cirúrgico
qual é a glicemia tolerada no intraoperatório de pctes diabéticos?
180mg/dL
Quais medicações de uso crônico devem ser mantidas?
Corticóide (importante na resposta ao trauma)
Anti-hipertensivo
Insulina (tem que diminuir a dose em 1/2 a 2/3)
Quais medicações de uso crônico devem ser suspendidas para a cirurgia?
Antidiabético oral (suspender no dia, exceto iSGLT2 que sao 3 a 4 dias antes)
AINES (1 a 3 dias antes)
Antiagregante (7 a 10 dias antes)
Novos anticoagulantes - rivaroxaban - (24 a 48h antes)
Warfarina (4 a 5 dias antes)
qual é o valor de RNI do pcte anticoagulado que nos permite fazer a operaçao?
RNI < 1,5
o que é a anticoagulaçao de ponte e quando ela é usada?
Pacientes com grande risco tromboembólico que TEM que ficar anticoagulados você vai fazer uma estratégia chamada anticoagulação de PONTE:
suspende a warfarina e inicia a heparina até o momento mais próximo da cirurgia:
Heparina não fracionada – manter até 6hrs antes da cirurgia
Enoxaparina (HBPM): suspender 24hrs antes, retorno em 12-24hrs.
quando nao precisamos suspender o antiagregante do pcte no pre operatório?
Antiagregantes: SUSPENDER (7 a 10 dias de antecedência)
- O AAS em baixas doses (prevent) pode ser mantido durante todo o período perioperatório em pacientes portadores de doença isquêmica do miocárdio.
- Para as demais situações: risco x benefício deve ser avaliado pelo médico
qual é a recomendaçao em relação aos fitoterápicos no pré operatório?
Suspender todos – podem causar graves distúrbios hemorrágicos
Ex: Ginkobiloba (48h antes), cápsula de alho (7 dias), Ginseng (7 dias)
qual é a recomendaçao em relação à tricotomia no pré operatório?
não deve ser feita, quando for fazer, tem que ser realizada imediatamente antes da cirurgia com máquinas elétricas (diminuir o trauma e diminuir risco de infecção da ferida operatória)
qual é a recomendaçao em relação ao jejum no pré operatório?
líquidos claros (2h), leite materno (4h), leite não humano (6h), sólidos (6 a 8h)
qual é o principal microorganismo responsável pela infecçao da ferida operatória?
staphylococcus aureus (pq ele coloniza a pele)
Como é feita a antibioticoprofilaxia?
Geralmente é necessário apenas 1 dose e ela é feita 30 a 60min antes da incisão cirúrgica
Segunda dose: 3hrs após a primeira (caso cirurgia se estenda, ou se tiver sangramento excessivo)
Raramente a profilaxia antibiótica é estendida além de 24hrs e a grande maioria receberá apenas UMA dose
qual é a antibioticoprofilaxia da cirurgia colo/retal?
a principal infeccao deixa de ser por gram + e passa a ser por gram - e anaeróbios entao você deixa de dar Cefazolina (cefalosporina de 1a geracao) e passa a fazer qualquer esquema que cubra gram - e anaeróbios. (ex aminoglicosideo com metronidazol)
o que sao cirurgias limpas? é necessários atb profilático?
Risco de infectar é ínfimo, a princípio você não faz atb (salvo excessoes)
Não traumática, sem inflamação, não penetra tratos, não envolve TGI, trato biliar, trato respiratório ou genitourinário.
Ex: cirurgia cardíaca, plástica, neurocirurgia, ortopédica. Herniorrafia*
*Se uso de telas: fazer profilaxia antibiótico - Cefazolina para cobrir gram +
Se osso (ex cortar o esterno, o crânio etc) ou prótese: fazer atb
o que sao cirurgias potencialmente contaminadas, ou limpa contaminada? é necessários atb profilático?
Penetra de forma controlada algum trato
Entrada em TGI, respiratório ou genitourinário sem contaminações ou extravazamentos
Ex: Colecistectomia por colelitíase
Profilaxia: Cefazolina + Metronidazol; para cobrir gram +
o que sao cirurgias contaminadas? é necessários atb profilático?
Penetra os tratos sem controle; ite sem pus; trauma recente
Feridas abertas acidentais recentes, falha técnica em assepsia, extravasamento grosseiro do conteúdo de uma víscera, inflamação aguda não purulenta
Ex: apendicite aguda inicial, colecistectomia por colecistite
Profilaxia: Cefazolina + Metronidazol; PROVA para cobrir gram +
o que sao cirurgias infectadas? é necessários atb profilático?
“ite” supurada, feridas traumáticas antigas, retenção de tecido desvitalizado, infecção clínica, víscera perfurada associada a infecção, contaminaçao fecal.
Ex: apendicite aguda complicada, perfuração de víscera oca com peritonite fecal.
Aqui NÃO é antibioticoprofilaxia, é Antibióticoterapia!
quais sao as principais causas de febre intraoperatória?
infecçao pré-existente
reação à droga
reação à transfusao
hipertermia maligna
quais sao as principais causas de febre nas primeira s24 a 72h de pós operatório?
- Atelectasia pulmonar - condição mais encontrada
- Infecção da ferida operatória: Geralmente por Streptococcus pyogenes ou Clostridium perfringes, que, nesses casos são chamadas de INFECCAO NECROSANTE DA FERIDA
(Apesar do S aureus ser o microorganismo mais comum de infectar as feridas, a febre dele aparece dps de 72h)
quais sao as principais causas de febre depois de 72h de pós operatório?
São geralmente de origem infecciosa
- Foco urinário – muito comum: cateterismo vesical
- Pneumonia
- TVP
- Deiscência anastomótica
- Contaminação peritoneal
- Parotidite supurativa (S.aureus)
- Infecção de ferida operatória (S.aureus)
o que é a hipertermia maligna? fisiopatologia
síndrome muscular hereditária fármaco-induzida, rara e potencialmente fatal
A exposição à QUALQUER anestésicos inalatório ou succinilcolina promove a abertura de canais de cálcio na musculatura e consequente liberação maciça de cálcio, gerando contração muscular intensa generalizada e rigidez.
hipertermina maligna sintomas
Contração muscular intensa generalizada e rigidez.
O primeiro sinal é a rigidez do masseter e a elevação abrupta do CO2
O excesso de CA++ vai ativar enzimas que vão destruir as células/fibras musculares - rabdomiólise.
A rabdomiólise libera para o meio externo H+ e K+ - acidose e Hipercalemia.
Além disso, a liberação maciça de mioglobina - insuficiência renal, uma vez que quando filtrada lesa o glomérulo e obstrui túbulos contornados.
O organismo, em uma tentativa de contrabalancear, tenta jogar o Ca++ para dentro do retículo novamente, por meio de transporte ativo com: consumo de O2, eliminação de CO2 e energia.
Isso piora a acidose e eleva a temperatura corporal - febre alta ↑42º - desnaturação de proteínas plasmáticas - choque cardiocirculatório e óbito.
hipertermina maligna tto
a) Suspender o agente inalatório ou a succinilcolina
b) Resfriar: sondas a 4ºC em todos os orifícios
c) Tratar a hiperpotassemia, acidose, insuficiência renal e o choque - droga vasoativa, volume, hidratação e bicarbonato.
d) Fornecimento de O2 pq ele ta num hipermetabolismo celular e ta gastanto mto
e) Terapia Intensiva
f) ANTÍDOTO - DANTROLENE SÓDICO: antagonista específico do canal de Ca++ do retículo sarcoplasmático.
Obs: não dar BCC pq ele vai atrapalhar a açao do dantrolene, o dantrolene precisa dos canais abertos pra atuar
Quais sao as principais complicaçoes da ferida operatória?
seroma
hematoma
deiscência da ferida operatória (aponeurótica)
infecçao do sítio cirúrgico
o que é o seroma? (complicaçao da ferida operatória) e qual o tto
Coleção de linfa na ferida operatória no subcutâneo
Ocorrem quando há grandes deslocamentos teciduais ou dissecção de linfonodos
Abaulamento indolor da FO, sem sinais flogísticos, eventual drenagem de líquido claro
O normal é que ele seja reabsorvido
Tto (quando necessário): aspiração com agulha grossa + curativo compressivo
o que é o hematoma? (complicaçao da ferida operatória) e qual o tto
Coleção de sg ou coágulo na ferida operatória
Ocorre no tecido subcutâneo e se deve à hemostasia inadequada.
Condições associadas: uso de drogas antiplaquetárias ou anticoagulantes, hepatopatias, discrasias sanguíneas.
O normal é que ele seja reabsorvido. Entretanto, ele pode funcionar como um meio de cultura sendo um foco de infecçao de ferida.
Coleções volumosas e nas primeiras 24-48h - abertura, drenagem, limpeza, ressutura
Coleções pequenas - tt conservador: compressas quentes
o que é a deiscência da ferida operatória? (complicaçao da ferida operatória) e qual o tto
Pode levar a uma hérnia incisional no futuro
Pode se manifestar como evisceração: vísceras ultrapassam a camada de tecido subcutâneo e se exteriorizam através da sutura cutânea
Entre 4o e 14o dias: sai um líquido serohemático
Tto: reoperar
Fatores de Risco: técnica cirúrgica inadequada, cirurgia de emergência, infeção profunda, desnutrição (alb <3g/dl), uso de corticoides, idade avançada, obesidade, Rtx ou Qtx prévias, doenças sistêmicas crônicas, dificuldade cicatricial…
quando (tempo) eu posso considerar uma infeccao como infeccao do sítio cirúrgico? quais sao os fatores de risco?
nos primeiros 30 dias da cirurgia ou até 1 ano no caso de uso de próteses
idade avançada, desnutrição, DM, obesidade, imunossupressão, infecção em outro sítio coexistente
Infeccao do sítio cirúgico superficial
Pele e subcutâneo: limitada pela fáscia
Clínica: Febre, dor, eritema e edema da FO e drenagem purulenta ocasional
Tto: abrir os pontos e permitir a drenagem do material purulento, irrigação diária e desbridamento.
Se SEM celulite ou manifestações sistêmicas - SEM uso de antibiótico no primeiro momento
Infeccao do sítio cirúgico profunda
Envolve a fáscia e camadas mais profundas.
Clínica: drenagem de líquido semelhante a “água suja”, tec. Subcutâneo friável.
TT: desbridamento extenso e drenagem + antibioticoterapia.
OBS: fasciíte necrosante - crepitação na ferida, anaeróbios (clostridium)
Infeccao do sítio cirúgico de órgãos ou cavidades
Cavidade ou órgão manipulado.
Febre, distensao, toxemia
TT: Coleções múltiplas – laparotomia com drenagem
Coleção localizada – drenagem externa guiada por método de imagem + Antibioticoterapia.
quais sao os objetivos da anestesia?
hipnose e amnésia
analgesia
relaxamento muscular
quais sao os principais anestésicos locais e suas duraçoes
Lidocaína: potência intermediária (é a menos forte), duração de 2h (rápida) - dura menos mas “pega” mais rápido tb.
Bupivacaína: potência alta, duração de 8h (lenta) - dura muito mas demora mais pra pegar
Ropivacaína: potência alta, duração de 8h (lenta) - dura muito mas demora mais pra pegar
quais sao as doses tóxicas dos anestésicos locais
Lidocaína: 5 (sem vasocontritor) 7mg/kg (vasocontritor)
Bupivacaína: 3mg/kg
Ropivacaína: 3mg/kg
quais sao os benefícios de usar lidocaína com vasoconstritor?
demora mais pra absorver o anestésico entao a anestesia dura mais tempo, o anestésico entra de forma muito mais gradual na corrente sanguínea entao a dose tóxica fica maior e a vasocontricao diminui o sangramento
onde é colocado o anestésico em uma raquianestesia?
espaço subaracnoide
onde é colocado o anestésico em uma peridural
anestésico no espaço epidural
onde é feito o bloqueio de nervos periféricos/plexos
infiltraçao no próprio plexo
o que deve ser feito na avaliaçao anestésica?
visita pré anestésica
avaliaçao de VA (mallampati)
exame físicio - ASA
orientar sobre jejum
explique a classificação de Mallampati
classe I: intubaçao fácil - vê do palato duro até os pilares
classe II: intubaçao relativamente fácil - vê do palato duro até as fauces
classe III: intubaçao relativamente - vê do palato duro até a base da úvula
classe IV: intubaçao difícil - vê só o palato duro
quais parâmetros sao monitorados durante a anestesia?
PA ECG CO2 O2 TEMP FR BIS (nao fica no monitor)
o que é BIS em anestesia?
é o parâmetro que avalia a “profundidade” da anestesia
80 a 100: pcte consciente com memoria intacta
60 a 80: pcte sedado
40 a 60: pcte de anestesia geral
<40: supressao cortical intensa, desnecessária, pode causar dano neuronal
o que é o bloqueio residual neuromuscular, principais sinais e sintomas e tto
dd: hipetermia maligna retorno lento da consciencia hipoventilaçao/hipercapnia fraqueza muscular excreçao dificultada das drogas manter ventilaçao mecânica tto: neostigmine e atropina (pq o neostigmine causa um pouco de bradicardia)
projeto ERAS/ACERTO
Recuperaçao acelerada do pcte
jejum pré operatório abreviado (maltodextrina VO 2h antes, por ex agua de coco)
realimentaçao precoce
previnir nauseas e vomitos
reduzir flúidos endovenosos: máx 30mL/kg/dia
uso racional de sondas e drenos
analgesia regular opioide free (preferencia pra AINE + dipirona
mobilizaçao precoce
tricotomia so após a induçao anestésica
