Apostila 1 - ABCDE do trauma, trauma de tórax e trauma abdominal Flashcards
Destribuicao trimodal das mortes
Segundos a minutos: não tem cura, só prevenção
Minutos a horas: golden hour
A partir de 24h: complicações (SDMOS, sepse, TEP)
ABCDE do trauma
Airway- avaliação da VA e passar colar e prancha
Breathing - ofertar O2 > 11L/min, exame do aparelho respiratório, colocar oxímetro
Circulation - 2 acessos perfericos e infundir 1L de cristaloide aquecido, torniquete e compressa
Desability - pupila glasgow e extremidades
Exposure- tirar as roupas do pcte
Quando posso retirar o colar no hosp?
Glasgow 15
Sem dor
Sem uso de álcool ou drogas
Exame neurológico normal
Indicações de VA artificial
Apneia
Proteger via área
Incapacidade de manter a oxigenação
TCE grave (glasgow < =8)
Tipo de VA artificial
Definitiva: protegem a VA IOT Intubação naso Crico cirúrgica Traqueo Temporária: Máscara laringea Crico por punção
Contraindicação de crico cirúrgica
Criança < 12 anos
Clínica de laceração ou fratura de laringe
Rouquidão e enfisema subcutâneo
Pneumotórax hipertensivo mata por?
Choque obstrutivo devido ao dobramento dos vasos da base
Clínica de pneumotórax hipertensivo
Turgência jugular
Desvio do mediastino e da traqueia
Timpanismo MV diminuído ou abolido
Pneumotórax hipertensivo conduta
Imediata: toracocentese de alívio
4o e 5o EIC entre linhas axilares anterior e média
2º EIC linha hemiclavicular - criança
Definitiva: toracostomia - drenagem em selo d’água
4o e 5o EIC entre linhas axilares anterior e média imediatamente anterior à linha média
2º EIC linha hemiclavicular
Pneumotórax aberto conduta
Imediata: curativo de 3 pontas
Definitiva: toracostomia - drenagem em selo d’água e fechamento cirúrgico da ferida
Critérios para retirada do dreno
Pulmão expandindo completamente
Não borbulhagens do frasco de drenagem por 48 a 72h
Qual pneumotórax não precisa ser drenado?
Pequeno (20 a 30%) e simples (não hipertensivo)
Desde que não precise fazer ventilação mecânica ou transporte aereo
Drenei o pneumotórax e não melhorou, o que pode ser? Diagnóstico e Conduta
Lesão grave de grande via aérea. Broncoscopia e toracotomia
Clínica hemotorax
Colabamento da jugular
MV abolido ou diminuído
Maciçez à percussão
Hipotensão
Hemotorax conduta e achado radiografico
Toracostomia com drenagem em selo d’água
Parábola de damoiseau
Quando eu preciso fazer toracotomia em hemotorax?
Mais de 1500ml na primeira drenagem
200 a 300 mL/h durante 2 a 4h
Pcte precisando persistentemente de transfusão
Principais focos de sangramento
Tórax
Abdome
Pelve
Ossos longos
Classificação de perda volemica
I normotenso, FC < 100 perda < 750ml
II normotenso FC > 100 perda > 750ml
III hipotenso FC > 120 perda >1500ml
IV hipotenso FC > 40 perda > 2000ml - transfusão maciça
Quando não posso passar o cateter vesical? Qual conduta fazer?
Sangue no meato, fratura de pelve, retenção urinária, hematoma perineal ou escrotal
Uretrovesical retrógrada - se uretra integra passa o cateter se não faz cistostomia
Protocolo de transfusão maciça
1:1:1 hemácia plaqueta e plasma
1g de ac tranexamico (se até 3h do trauma)
1g de ácido tranexamico nas próximas 8h
Fratura de pelve conduta
Amarração da pelve ao nível do trocastes maior do fêmur
Como diferenciar choque de lesão abd ou pélvica?
Conduta em cada
FAST - se vir sangue é abdominal pq o sangue da fratura pélvica é retroperitonial
Abd: laparotomia
Pelve: tamponamento pré peritoneal e se necessário angioembolizacao
Em qual zona da aorta coloca o balão no REBOA pra fratura de pelve?
Zona III
Tríade de beck
Qual doença ela aparece?
Hipofonese de bulha
Turgência jugular
Hipotensão
Tamponamento cardíaco
Pulso paradoxal
Diminuição maior do que 10mmHg na ins
Sinal de kussmaul
Aumento da TJ na ins
Conduta no tamponamento cardíaco
Imediata: pericárdiocentese (10 a 20mL)
Definitiva: toracotomia
Tórax instável mecanismo fisiopatológico
Fratura de 2 costelas seguidas em pelo menos 2 lugares cada uma
Tórax instável clínica e conduta
Dor
Respiração paradoxal
O2 analgesia e fisioterapia respiratória
Tórax instável pode complicar com?
Insuficiência respiratória devido à dor
Contusão pulmonar
Tto contusão pulmonar
Fisioterapia respiratória
Se hipoxemia grave considerar IOT
Contusão miocárdica conduta
Internar pra observação 24h monitorizado
Clínica de contusão miocárdica
Insuficiência VD gerando IC
Pode ter arritmia e bloqueio de ramo D
Laceração de aorta onde mais ocorre
Ao nível do ligamento arterioso
Laceração de aorta clínica
Pulsos normais no MMSS e diminuídos no MMII
Pq a lesão e no nível da subclávia E então antes dela vai sangue normal
Diagnóstico de laceração da aorta
Clínica mais imagem
Perda do contorno do botão aórtico, mediastino aumentado > 8cm e desvio do TOT pra D
Laceração de aorta conduta
Forma um hematoma que tampona o sangramento então vc tem até 24h pra lidar c isso
Iniciar bbloq assim q possível
Tto definitivo: toracotomia ou cirurgia endovascular
Embolia aérea o que é e conduta
Fístula entre V pulmonar e brônquio
Toracotomia de emergência
quais sao os órgaos mais lesionados no trauma?
trauma fechado: baço e fígado
trauma penetrante
arma de fogo: delgado
arma branca: fígado
exames para avaliar trauma abd
TC com contraste (padrao ouro)
Lavado peritoneal
FAST
Videolaparoscopia
Contra indicacoes da tc e para quais lesoes ela nao é boa
paciente instavel hemodinamicamente
lesao diafragmatica e viscera oca
como é feito o exame de LPD
faço uma incisao, passo o cateter e antes de fazer o lavado eu aspiro. Se vier >10ml de sangue ou restos alimentares já é um exame positivo.
injeto 1L de solucao cristaloide aquecida e deixo por 5min e coleto o efluente e mando pro laboratorio.
janelas do e-fast
subxifoide loja hepatorenal loja esplenorenal regiao suprapubica e fast: espaços pleurais
videolaparoscopia indicacao
exige estabilidade hemodinamica
indicação específica: trauma penetrante na região da transição toraco-abdominal (lesao diafragmática)
quando um pcte de trauma abd tem indicacao de lapartomia imediata?
trauma penetrante se houver choque, peritonite ou evisceracao
trauma contuso se houver peritonite, pneumoperitoneo, retropneumoperitoneo
trauma penetrante por arma de fogo
outras condicoes devem ser avaliadas
pcte com ferimento de arma branca sem choque, sem peritonite ou evisceraçao conduta
Luva, faz um botão anestésico e faz a exploração digital da ferida.
Se não houver violação da cavidade peritoneal eu vou suturar aquele corte, avaliar a antitetânica do pcte e dar alta pra ele.
Se houve violação da cavidade peritoneal ou a exploração é duvidosa internar para observação por 24h com exame físico seriado + hemograma de 8/8hrs.
Se não houver alteração, eu reinicio a dieta e dou alta pro pcte.
Houve alteração?
Choque, peritonite ou instabilidadde hemodinâmica? Vai para laparotomia.
Leucocitose ou queda de Hb >3g/dl? Se sim, posso considerar fazer uma TC ou um LPD ou levar direto para laparotomia.
trauma contruso sem peritonite ou pneumo/retropneumoperitoneo conduta
está estável?
sim - faz TC avalia grau da lesao pra decidir se precisa de laparotomia
nao está estavel - avaliar se é politrauma
nao é politrauma - laparotomia
é politrauma - avaliar se o sg é abd (exame físico para descartar ossos longos e torax e FAST ou LPD para avaliar pelve)
se FAST ou LPD positivos - sangramento no abdome - laparotomia
lesao de abdome que precisa de laparotomia com suspeita de comprometimento de pelve tb, conduta
estabiliza a pelve pra ir pra laparotomia
quando eu posso fazer uma conduta conservadora em trauma de abd? (nao fazer laparotomia)
- Não pode ser um abdome cirúrgico
- Estabilidade hemodinâmica
- Condições de observação/intervenção (TC, angiografia…)
diagnostico de lesao diafragmatica e onde é a lesao que causa lesao diafragmatica
videolaparoscopia
transiçao toracoabdominal
sinal de Kehr
dor referida em ombro à inspiração. (tomar cuidado, semiologicamente, não quer dizer sinal de baço mas sim um sinal de hemoperitôneo, mas na prática, usamos como um sinal de baço
Batida na Barriga qual orgao lesa?
baço
lesao de baço, quando eu posso fazer a conduta conservadora?
Estabilidade hemodinâmica
TC com lesões grau I, II e III
Disponibilidade de angioembolização
lesao de baço, quando devo fazer conduta cirurgica?
Instabilidade hemodinâmica ou
Lesões grau IV e V de baço vistas na TC
Baço: 4 letras - opera a partir de grau 4
é preciso colocar dreno na cirurgia de baço?
NAO, pq vc tirou a fonte de sangramento
A NAO SER QUE vc tenha umsa lesao de cauda de pancreas associada
o que é obrigatório fazer após retirada de baço?
vacinar para germes encapsulados (Pneumococo, Haemophilus e meningococo) para evitar sepse!!
lesao de fígado, quando eu posso fazer a conduta conservadora?
se está está com estabilidade hemodinâmica nao precisa operar
lesao de fígado, quando devo fazer conduta cirurgica?
Instabilidade hemodinâmica ou
Lesões grau VI de fígado na TC.
DICA: Fígado tem 6 letras, grau 6 opera!
manobra de pringle o que é e quando é feita
clampear com pinça vascular ou dreno de penrose o ligamento hepatoduodenal (a. hepatica, v. porta e ducto colédoco)
feita em casos de hemorragia difusa do fígado
fiz manobra de pringle e nao parou de sangrar, o que é e qual a conduta
ou é lesão na cava inferior retro-hepática ou nas veias hepáticas
se for na cava inferior é uma situação muito complicada pq o acesso às estruturas é muito dificil: colocação de compressas na tentativa de cessar o sangramento . Aí podemos lançar mão de uma cirurgia de controle de danos
fiz manobra de pringle e parou de sangrar, o que era
se parou de sangrar a lesao é de veia porta ou arteria hepatica - fazer a rafia
trauma de via biliar
sempre deixar um dreno do tipo T para prevençao de estenose
clínica e conduta de trauma penetrante em duodeno
retropneumoperitoneo (pq ele é uma viscera oca retroperitoneal)
LAPAROTOMIA
clínica de retropneumoperitoneo
escoliose antalgica,
dor lombar que irradia pra regiao escrotal ou grandes labios (lembra colica renal)
presença de creptaçao ao toque retal (enfisema)
trauma fechado de duodeno situacao tipica e fisiopatologia
acidentes com o guidão da bicicleta
Formação de hematoma da parede duodenal, diminuindo a luz do duodeno, podendo levar à obstrução alta - vômitos de conteúdo alimentar
Imagem em mola em espiral ou empilhamento de moedas no RX.
Quase não se faz mais rx, hoje em dia você faz TC
trauma fechado de duodeno conduta
Conservadora. Dieta zero (fazendo nutrição parenteral total - NPT) até o hematoma se desfazer, acompanhado de descompressão gástrica. A resolução do quadro demora cerca de 14 dias, se não melhorar nesse tempo tem que ir para cirurgia - LAPAROTOMIA.
trauma penetrante de pancreas
sempre tem indicacao cirurgica, nem que seja so pra colocar o dreno
trauma de pancreas com lesao do ducto pancreatico principal na cabeça
cabeça: (à direita da v. Mesentérica Superior): tem uma lesao simples ou lesao grave?
Se lesao simples drenagem + reparo (se possivel).
Se a lesao grave, eu tenho que tirar a cabeça do pâncreas e para isso, tenho que tirar o duodeno também pq eles compartilham vascularização: duodenopancreatectomia + drenagem.
trauma de pancreas com lesao do ducto pancreatico principal na cauda ou corpo
corpo e cauda: (é a esquerda da v. mesentérica superior): PANCREATECTOMIA DISTAL (tira corpo e cauda) + DRENAGEM
trauma de intestino delgado clínica
sinal do cinto de segurança
Pneumoperitôneo ou peritonite
trauma de intestino delgado conduta
laparotomia
Lesão pequena: menor que 50% da circunferência faz rafia primária da lesão
Lesão maior: maior que 50% da circunferência ressecção com anastomose primária
qual é o segmento do intestino grosso mais afetado e qual a conduta
cólon transverso
laparotomia
quando realizamos rafia primaria em uma lesao de intestino grosso?
Se menos de 50% da circunferência do cólon
Se cirurgia precoce – 4/6hrs do trauma
Se estabilidade hemodinâmica
Se ausência de lesão vascular
Se recebeu menos de <6 concentrados de hemácias
porque muitas vezes é feita a colostomia na cirurgia de lesao de intestino delgado?
No intestino grosso já passa o coco mais pronto entao eu faço uma colostomia para que não passe o coco ali por um tempo, até minha sutura estar mais fixa, pq se não pode romper devido à pressao.
presença de hipotensao ou choque pode levar à qual complicacao em lesao colonica?
eleva muito o risco de deiscência de sutura
quando realizamos resseccao com anastomose primaria em uma lesao de intestino grosso?
Estabilidade hemodinâmica
Mas não preenche os critérios de rafia primaria
Mais de 50% do diametro
cirurgia de Hartmann quando é feita
cirurgia de controle de danos
Instabilidade hemodinâmica
não da tempo de você fazer uma ressecçao com anastomose com calma
não da tempo de voce fazer uma colostomia
Recebeu mais de 4 a 6 concentrados de hemácias
Se a cirurgia for tardia (>4 a6h), tenha contaminaçao ou peritonite
cirurgia de Hartmann benefícios
Evitar deiscência quando há hipotensão/choque e grande contaminação na cavidade.
Faz a rafia das lesões e desvia o transito por colostomia. Utilizado em casos mais graves.
Obs: você pode tambem fazer a resseccao com anastomose + colostomia em pcte instavel se você tiver experiência.
lesao de reto conduta
Conduta: laparotomia
- Dois terços proximais: a conduta é a mesma do trauma colônico
- Terço distal: Fazer colostomia de proteção + drenagem pré-sacra (se tiver lesao nas faces lateral ou posterior).
empalamento
verificar se foi violência sexual
fazer sedação com benzodiazepínico e tentativa de retirada do objeto. Se não conseguir, vai pro centro cirúrgico com raquianestesia e tenta retirar. Se não conseguir, vai pra laparotomia.
trauma genito-urinário - divisoes da uretra masculina e quais mecanismos de trauma sao mais frequentes
uretra posterior (prostatica e membranosa): fraturas e luxaçoes de pelve
uretra anterior (bulbar e peniana):
Bulbar: queda à caveleiro
Peniana: trauma penetrante ou mordedura ou “fratura de penis”
trauma de uretra: clínica e como investigar
sangue no meato/introito vaginal, uretrorragia, equimose perineal e de bolsa escrotal, retenção urinária, fratura de pelve
Cateterismo vesical é contra-indicado.
Fazer uretrografia retrógada para confirmação da lesão. Se não tiver trauma de uretra você pode passar o cateter. Se tiver trauma de uretra você vai fazer uma cistostomia.
trauma de bexiga mecanismos mais comuns
bexiga intraperitoneal: aumento subito da pressao intra-peritoneal - normalmente trauma contuso ex: pessoa ta viajando com a bexiga cheia e bate o carro
bexiga extraperitoneal: fraturas e luxacao de pelve
trauma de bexiga clínica
hematúria macroscópica, dor e distensão abdominal, bexigoma, incapacidade de urinar, fratura de pelve.
trauma de bexiga, como investigar
fazer a uretrografia, ver que a uretra não está lesionada progredir com o cateter e jogar contraste na bexiga (cistografia retrógrada).
trauma de bexiga conduta
Se o trauma é intraperitoneal a bexiga explodiu pra dentro da barriga: LAPARATOMIA.
Se voce tem uma lesao do colo vesical ou fragmentos ósseos na parede vesical ou aprisionamento da parede também é indicação de laparotomia.
Já se a lesao for extraperitoneal você faz um cateterismo vesical por 14 dias e tá resolvido.
trauma vascular abdominal - hematoma retroperitoneal: conduta
a) Trauma penetrante: exploração cirúrgica sempre se tiver um trauma penertante em retroperitônio, independente de qual zona é - laparotomia
b) Trauma contuso:
Zona 1: aorta e cava
Conduta: explorar em laparotomia (exceto retrohepático)
Zona 2: rim e adrenais
Conduta: não explorar, exceto se o hematoma estiver em expansão
Zona 3: vasculatura da pelve - fratura de pelve sangra para retroperitôneo
Conduta: não explorar, exceto se o hematoma estiver em expansão ou o paciente exsanguinando.
o que é hipertensao abdominal e síndrome compartimental abdominal?
Hipertensão abdominal: PIA maior ou igual a 12mmHg. (normal é de 5 a 7).Essa hipertensão é graduada de Grau I-IV. Só tem sind compartimental nos graus III e IV
Síndrome compartimental: PIA maior ou igual a 21 + lesao de orgaos
síndrome compartimental abdominal com hipertensao abdominal grau III conduta
21-25mmHg – a conduta INICIALMENTE é conservadora
- posição supina
- reposição volêmica cuidadosa!!
- drenagem de coleções intra-abdominais
Mas, fazer descompressão cirúrgica do abdome se:
Abdome tenso, nao houve melhora com as condutas conservadoras, Insuficiência respiratória ou renal, TCE grave com hipertensão intracraniana
síndrome compartimental abdominal com hipertensao abdominal grau IV conduta
> 25mmHg – descompressão cirúrgica
É necessário abrir o abdome para descomprimir
deixar em peritoneostomia ou bolsa de bogotá.
TRÍADE MORTAL
hipotermia (leva a coagulopatia)
acidose
coagulopatia
cirurgia para controle de danos: objetivo
Utilizada em trauma complexo de abdome para diminuir o tempo de cirurgia fazendo apenas o estritamente necessario (salvar a vida do pcte) para evitar a tríade mortal
como é feita a cirurgia de controle de danos?
Cirurgia inicial breve (cirurgia inicial breve com o objetivo apenas de evitar a morte)
Reanimação em UTI (correcao de disturbios de coagulaçao, alteracoes hemodinâmicas e etc)
Reoperação planejada (48 a 72h dps - com o pcte já mais estável)
Pneumotórax oculto o que é e qual conduta
Pneumotórax que não é visto no rx mas é encontrado na TC
É discreto e sem repercussão clínica
Conduta: observar
Síndrome da embolia gordurosa
Tríade
Quando acontece
Tríade clássica: rebaixamento do nível de consciência + Insuficiência respiratória + petequias em conjuntiva e tórax
Associada a trauma de osso longo que tenham sido operados de forma mais tardia (12h+-)
o que fazer após a colocaçao de um dreno em um pneumotorax?
Rx pra avaliar a posicao do dreno
