APENDICITIS Flashcards
Como es la anatomia, posicion e irrigación del apendice?
- Se lo considera un organo vestigial con tejido linfoide
- La longitud del mismo oscila entre 2 y 20cm, promedio de 9cm
- Esta irrigado por la arteria apendicular, la cual es rama de la arteria ileobicecoapendiculocolica que es la rama terminal de la arteria mesenterica superior y q atraviesa el borde libre del mesoapendice.
- Su posicicion es variable, hallandose las 2/3 partes de las veces a nivel retrocecal, ademas tambien puede ser subcecal lateral, subcecal medial, preileal o retroileal.
Que es la apendicitis aguda?
La apendicitis aguda consiste en la inflamación aguda del apéndice cecal, habitualmente como resultado de la obstrucción de su luz. De no realizarse la intervención quirúrgica mediante la extirpación del órgano, su evolución es hacia la progresión y el compromiso de todas las paredes, pudiendo desembocar en la perforación del órgano.
Cual es la etiologia de la apendicitis?
La obstrucción luminal suele ser el factor desencadenante de inicio del proceso inflamatorio y puede ser el resultado de factores:
- Luminales: la causa más frecuente en adultos es la presencia de un fecalito (formado por sales de calcio y detritus alrededor de un núcleo de materia fecal ubicado en el lumen apendicular), aunque también se puede deber a parásitos (Ascaris), bacterias (Yersina), cuerpos extraños (semillas), bario, etc
- Parietales: podemos hallar los tumores apendiculares y la hiperplasia linfoide (causa + frecuente en niños)
- Extraparietales: es muy poco frecuente y se suele ver en personas de edad avanzada.
El modelo obstructivo no siempre explica la etiología, ya que en algunos pacientes podemos encontrar el lumen libre a la ecografía, histopatología u otros métodos. Este proceso se suele ver más frecuente en pacientes imunosuprimidos
Como es la fisiopatologia de la apendicitis aguda?
Una vez iniciado el proceso se genera un aumento de la producción del moco endoluminal y un hiperperistaltismo→ lo cual produce una elevación de la presión del órgano→ que ocasiona la interrupción del drenaje linfático→ situación la cual favorece el desarrollo bacteriano debido a la estasis del contenido→ De continuar este proceso, se va a interrumpir el flujo venoso, produciendo edema parietal e isquemia→ que en su progresión ocasiona trombosis venoso y compromiso de la irrigación arterial.
La última etapa consiste en la perforación del mismo, produciendo el pasaje del contenido de la luz a la cavidad abdominal.
Como es la epidemiologia de la apendicitis?
Hay una ligera preponderancia en los adolescentes y adultos jóvenes, dentro de los hombres, ya que los varones poseen 1,4 veces más probabilidad de padecer una apendicitis (8,6% en hombres y 6,7% en
mujeres).
La enfermedad tiene una media de presentación de 22 años.
Como podemos clasificar a la apendicitis?
Según su evolución
Puede ser apendicitis aguda (la más frecuente) o apendicitis crónica (esta última esta puesta en duda y se da cuando los pacientes llegan a la cirugía luego de padecer varios cuadros rrecuerrentes o presistentes)
Segun su histologia
* Catarral o congestiva→ edema y congestión de mucosa y submucosa con exudado de polimorfonucleares
* Flegmonosa, supurada o ulceroflegmonosa→ mucosa con ulceraciones, todas las capas con edema e infiltración con polimorfonucleares y eosinófilos, serosa congestiva intensa. Exudado mucopurulento en la luz apendicular. Existe difusión bacteriana al exterior
* Gangrenosa→ existe proceso de necrosis
Complicaciones
* AA complicada→ puede asociarse a perforación, peritonitis, plastrón apendicular, abceso o flemones
* AA no complicada
Cuales son las manifestaciones clinicas de la apendicitis?
Cronoligía de Murphy→ Solo en el 50% de los pacientes
La secuencia típica de la AA incluye dolor periumbilical o epigástrico (dolor visceral de tipo difuso) acompañado de anorexia, náuseas y vómitos, que luego migra a FID con defensa localizada (dolor tipo somático bien localizado)
Puede acompañarse de fiebre, pero usualmente o si no hay complicaciones, no suele ser mayor a los 38,5°.
También puede cursar con estreñimiento, mientras que si presenta diarrea debemos pensar en otros diagnósticos como gastroenteritis o peritonitis.
En que casos debemeos tener consideracion debido a que la clinica de apendicitis puede cambiar?
Población pediátrica→vaguedad de la signo-sintomatología y elevada incidencia de perforación. Debe prestarse atención a los diferentes diagnósticos diferenciales como patologías de las VAS o pleuropulmonares.
Población de edad avanzada→ paciente oligosintomatico por lo cual consulta tarde y tiene una elevada incidencia de perforación. Hay una mayor incidencia de la patología neoplásica en este grupo por lo que después de la intervención se debe realizar una videocolonoscopia.
Mujeres embarazadas→ es la causa más frecuente de abdomen agudo en ellas, acompañado de litiasis vesicular. Por la vaguedad de los síntomas, su frecuencia y el desplazamiento del ciego por el útero es de difícil tratamiento.
Como es el examen fisico en una apendicitis aguda?
Los pilares del diagnostico del la apendicitis son la anamnesis y el EF
Los signos característicos de la AA son la defensa muscular, sobretodo en FID, y el dolor a la palpación (se agrava a la descompresión)
La presencia de un plastrón y un cuadro clínico de varios días de evolución es sugestivo de un flemón o absceso apendicular.
Signos semiológicos importantes a tener en cuenta son:
* Signo de McBurney: dolor a la compresión en la unión de los 2/3 externos y el 1/3 interno de la línea que comunica la EIAS y el ombligo
* Signo de Blumberg: dolor a la descompresión, luego de realizar una palpación profunda en el punto anterior
* Signo de Rovsing: dolor en el FD y FID provocado por la palpación profunda en FI y FII, debido al desplazamiento de gases del lado izquierdo al derecho.
* Signo del Psoas: presente cuando el apéndice contacta el musculo psoas, siendo positivo cuando el paciente experimenta dolor a la contracción del mismo que se da con la flexión del MID.
* Signo del Obturador: presente cuando el apéndice contacta con el musculo obturador interno en la pelvis, siendo positivo al presentar dolor en hipogastrio cuando se realiza la rotación interna y pasiva.
* Signo de Wynter: Falta de movimientods abdominales durante la inspiración
* Signo de Geneau de Mussy
* Punto doloroso de Lanz→ Cuando el apendice tiene localización pélvica (debajo del punto de Morris, a nivel de la línea que une las dos EIAS, union del tercio diatl con el medio de esa linea)
* Punto de Morris→ Se asocia con ubicación retroileal del apendice (1/3 interno y 2/3 externos de la misma línea)
Maniobra de Yodice Sanmartino→ TR con palpación abdominal→ mejor localizacón del dolor en apendicits con peritonitis
Que examenes complementarios podemos pedir en una apendicitis?
- Laboratorio→ hemograma con formula, sedimento urinario y coagulograma. prueba de embarazo con el fin de descartar patología ginecobstetricia. Puede haber leucocitosis, pero no es especifica, lo mismo con la PCR.
- Radiografía de tórax→ permite descartar posibles diagnósticos diferenciales como patologías pleuropulmonares o cardiovasculares
- Radiografía de abdomen: puede ser normal, observarse un íleo o presenciar un borramiento del psoas debido a la presencia de líquido intraabdominal (signo del revoque).
-
Ecografía abdominal y pelviana: sensibilidad y especificad es muy alta. Su solicitud debe ser consignada obligatoriamente en mujeres fértiles (descartar patología ginecológica) y en cuadros clínicos de plastrón apendicular para precisar colecciones. La posibilidad de visualizar el apéndice normal es baja, pero el hecho de no demostrarlo no es necesariamente motivo para descartar AA
Hallazgos sugestivo de AA→ diámetro mayor de 7mm, paredes engrosadas, coprolito en el lumen, dolor en FID, liquido libre intraabdominal, hiperecogenicidad del tejido graso que lo rodea, signos inflamatorios e hipervascularidad demostrada al Doppler colo - Tomografía computarizada→ permite una muy buena evaluación intraabdominal, teniendo una gran sensibilidad y especificad. Para alcanzar su máximo rendimiento requerimos de contrastes orales y EV. Su indicación es limitada y se debe considerar en pacientes obesos, mayores de 70 años, con importante distensión abdominal, sospecha neoplásica, absceso apendicular y duda diagnostica.
Los hallazgos sugestivos de AA→ apéndice dilatado y engrosado, edema del tejido vecino, comprolito en el lumen, engrosamiento de las paredes del apéndice y signos de complicación.
Cuales son los DD de apendicits?
- Patologías no quirúrgicas: infarto agudo de miocardio, neumonía basal, hepatitis, abdomen agudo médico, etc
- Sexo: en el varón debemos tener en cuenta torsión testicular, orquitis, epidimitis e infecciones urinarias; mientras que en la mujer EIP, embarazo ectópico, salpingitis, rotura de un quiste ovario, rotura folicular, endometriosis, etc. En la mujer con realizar determinación de embarazo, exploración ginecológica y ecografía pelviana podemos descartar el resto de las patologías.
- Edad: en lactantes (adenitis mesentérica, gastroenteritis viral, intususcepción, etc), jóvenes (divertículo de Meckel complicado, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, etc) o adultos (cualquier otra patología abdominal).
