ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO Flashcards
Que es el abdomen agudo quirugico?
- síndrome caracterizado por la aparición brusca de dolor abdominal intenso, localizado o difuso, para el cual vamos a requerir de una intervención quirúrgica de emergencia como tratamiento debido al riesgo de vida que corre el paciente.
- Se halla generalmente asociado a alteraciones del tránsito intestinal, compromiso peritoneal y deterioro del estado general.
Como puede ser el dolor de un abdomen agudo?
El dolor, síntoma predominante del AA, puede ser de tipo visceral, somático o referido, dependiendo del factor desencadenante y las vías de propagación
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Dolor visceral: se registra en el área anatómica correspondiente al origen embriológico del segmento del tubo digestivo afectado. Este es originado por el AA mecánico, inflamatorio o isquemico. Suele acompañarse de una
sintomatología vagal, mientras que el dolor es sordo, impreciso y profundo. - Dolor somático: proviene de las estructuras de la pared abdominal y el peritoneo parietal. nervios periférico, que van del T10 al L1. Dolor agudo, intenso y bien localizado. Pude haber dolor a la descompresión, también llamado reacción peritoneal.
- Dolor referido: se percibe en regiones anatómicas diferentes de la zona que se origina el estímulo y se debe a que el segundo territorio comparte el segmento neurosensorial con el área afectada.
Otros datos a tener cuenta en el dolor es la migración de este (Ej: cronología de Murphy) o la forma de comienzo de este (en perforaciones es más brusco, mientras que en procesos inflamatorios u obstructivos más progresivo).
Dolor a la descompresió: Blumberg y Geneau de Mussy
Que es un plastron?
- Si la infección se delimita constituye un absceso que puede permanecer o evolucionar a la formación de un plastrón.
- Este último consiste en una reacción inflamatoria confinada y encapsulada, caracterizada por una zona de induración y un vallado físico formado por las asas que se adhieren entre sí, el epiplón y la pared abdominal, aislando de esta forma a la infección del resto de la cavidad.
- Causas más comunes: Apendicitis complicada, Diverticulitis complicada, Enfermedad inflamatoria intestinal, Infecciones o inflamaciones abdominales localizadas
Que es el sindrome compartimental abdominal?
Cuando la presión cavitaria se incrementa por la concomitancia de colección liquida, distensión intestinal e hipertonía abdominal y supera los 30mmHg se instala un Síndrome compartimental abdominal
Consta de: disminución de la perfusión renal y FG, disminución del gasto cardiaco por disminución de la volemia y disminución de la circulación esplénica.
Estos factores promueven a la permeacion de toxinas y translocación de gérmenes como consecuencia de una deficiente función de barrera del intestino
Como es la fisopatologia de la oclusión intestinal o el ileo mecanico?
Vamos a tener una distensión de las asas por un acumulo de contenido gaseoso y liquido intraluminal, provocando dolor, aumento de la tensión superficial de la pared intestinal, una respuesta inflamatoria local / sistémica y la translocación bacteriana
La irrigación se deteriora, la absorción esta deprimida y la pared intestinal se vuelve edematosa y congestiva, pudiendo llegar a la perforación por necrosis.
En un primer momento el peristaltismo y las secreciones se hallan aumentado, conformado un tercer espacio que unido a la perdida exteriores por
vómitos aumenta el riesgo de deshidratación.
Si el factor oclusivo es extraabdominal y comprime el mesenterio se le agrega un
déficit circulatorio local por isquemia del segmento (obstrucción estrangulante).
Etiologia y clasificacion del AA
5 variantes
AA obstructivo u oclusivo
* Hay una detención del tránsito intestinal por un obstáculo anatómico intraluminal o extra luminal.
* puede ser estrangulante o no estrangulante, dependiendo si hay compromiso de la circulación del asa implicada. Esta entidad se denomina también íleo mecánico.
* Esta puede ser producida por una hernia externa, vólvulo, tumor, cuerpo extraño, impactación fecal, adherencias postoperatorias, etc. Se combina muchas veces con el AA isquémico.
AA peritonitico
* Inflamación aguda de un órgano abdominal con compromiso vecino o generalizado de la cavidad peritoneal, o perforación de una víscera hueca con pasaje del contenido intestinal a la cavidad.
* Ante esta contingencia se detiene el peristaltismo, dando un íleo adinámico.
AA inflamatorio
* Inflamación aguda de un órgano abdominal sin repercusión en el resto de la cavidad peritoneal, a diferencia del anterior
* Puede deberse a una apendicitis, pancreatitis, colecistitis, diverticulitis, anexitis, etc
AA isquémico
* hipoflujo sanguíneo por compromiso arterial, venoso o sistémica que afecta a la irrigación de una o más vísceras.
* Entre las causas de esta patología encontramos la hernia externa estrangulada, trombosis o embolia mesentérica, intususcepción, vólvulo, infarto de epiplón, infarto de bazo, mioma, etc. Muchas veces se halla relacionado con el AA oclusivo.
AA hemorrágico
* Extravasación de sangre a la cavidad peritoneal
* Las causas del mismo pueden ser embarazo extrauterino complicado, ruptura de aneurisma visceral, ruptura de aneurisma de aorta abdominal, traumatismo de hígado o bazo y pancreatitis necrohemorragica.
Dentro de todas las variantes, la más letal de todas es el AA isquémico debido a su rápido agravamiento y compromiso sistémico. Se estima que alrededor de 1/10 personas consultan a urgencias por un episodio de AA. Este diagnóstico tiene mayor prevalencia en personas que superan los 65 años. La etiología más frecuente en niños es la apendicitis (es el 44% de todos los motivos de AA) mientras que en adultos puede ser enfermedades biliares (25%), diverticulitis colónica e infarto intestinal.
Clasificacion de las peritonitis
primaria, secundaria, terciaria CLASIFICACION DE HAMBURGO
CLASIFICACION DE HAMBURGO
PRIMARIA
* También conocida como espontanea, se origina a partir de una fuente de contaminación extraabdominal (hemática).
* Son generalmente monobacterianas y más comunes en niños.
* En el adulto la causa más frecuente es la ascitis contaminada, en personas con cirrosis.
* Tiende a resolverse con antibióticos
SECUNDARIA
* Es la más prevalente y usualmente es polimicrobiana, a partir de vía de contaminación directa o local.
* Se deben a infecciones, perforación, gangrena de una víscera, compromiso linfático, ingreso de gérmenes por vía canalicular, etc.
* Predominan las bacterias gramnegativas en este cuadro (Escherichia Coli y bacteroide fragilis)
TERCIARIA
* Se halla asociada a una falla del sistema inmunitario y se debe a un foco séptico abdominal crónico y oculto o la no erradicación de la peritonitis secundaria.
* La causa más frecuente de la misma es la peritonitis postoperatoria, entre la que encontramos el Staphylococcus, Pseudomona, Cándida y Enterococcus.
Anamnesis y examen fisico general de un abdomen agudo
La anamnesis detallada es el paso más importante, en el cual indagamos obre el dolor (ALICIA y FREDUSA), antecedentes (quirúrgicos, traumáticos, hernias o eventraciones, diabetes, obstétricos, etc), medicación habitual y otros síntomas asociados (vómitos, ictericias, alteración del ritmo evacuatorio, fiebre, alteraciones menstruales, alteraciones miccionales, etc.).
El examen físico debe ser completo (IPPA), prestando principal atención a la palpación abdominal superficial y profunda, comenzado por donde menos duele e incluyendo regiones inguinales y crurales; además del tacto rectal, tacto vaginal, puño percusión y evaluación de pulsos periféricos
Muy importante evaluar el estado general del paciente (conciencia y signos vitales).
Para arribar el diagnostico definitivos debemos transitar por 3 instancias a) Diagnostico genérico (AA) b) Diagnostico del tipo (obstructivo, isquémico, etc) c) Diagnostico etiológico (trombosis, apendicitis, etc)
ANTECEDENTES IMPORTANTES DE AA ISQUEMICO
En la trombosis o embolia mesentérica los antecedentes son de suma importancia, entre los cuales está la existencia de enfermedades ateroescleróticas, cardiopatía arrítmica, lesiones valvulares, trombos intracardiacos, etc. En caso de estrangulación adquiere relevancia la existencia de hernias externas o eventraciones. También es importante el conocimiento de bridas o de megacolon, en relación con la posible formación de un vólvulo.
Como es la presentacion clinica de un AA oclusivo?
En las primeras etapas existe dolor abdominal de tipo cólico (intermitente) e intenso.
A esto se le agregan vómitos inicialmente reflejos y luego por repleción de las asas, siendo tipo bilioso cuando la obstrucción es por debajo de la ampolla de Vater o más alimentario si es por encima de esta.
El cuadro suele acompañarse de deshidratación, oliguria y shock.
Si la oclusión es estrangulante el dolor es continuo y extremo.
AL EXAMEN FISICO
Existe distensión abdominal variable, timpanismo y ruidos de lucha.
En hernias o eventraciones complicadas las lesiones son evidentes, y el compromiso vascular se advierte con reacción peritoneal
Como es la presentacion clinica de un AA peritonítico?
Vamos a poder encontrar signos tempranos (locales) o tardíos (generales), dependiendo de la extensión del mismo cuadro en relación del tiempo.
El dolor es continuo (inicialmente visceral y luego parietal y referido).
Este se exacerba con la tos, movimientos y respiración profunda, hasta que en cierto punto se produce una fijeza respiratoria.
Su comienzo puede ser brusco (en caso de perforación o ruptura de un absceso) o progresivo (inflamación aguda de un sector del tubo digestivo).
El dolor usualmente se asienta en la proyección de la región anatómica afectada.
Si hay una afección de todos los cuadrantes del abdomen estamos hablando de una peritonitis generalizada
Disociación axilorectal de la temperatura
Los vómitos al principio son de origen reflejo y luego se deben a la parresia
del tubo digestivo, acompañado de anorexia.
EXAMEN FISICO
* El paciente se encuentra usualmente en decúbito doral preferencial e inmóvil.
* En la inspección se revela distensión abdominal progresiva y fijeza respiratoria
* La palpación arroja hipersensibilidad en la región vecina al foco, defensa, contractura (mayor cuando es de causa perforativa) y dolor provocado tanto a la compresión como a la descompresión.
* En el caso de la peritonitis localizada los hallazgos son circunscriptos al sitio
* La percusión permite detectar timpanismo (en caso de perforación x un neumoperitoneo) o matidez (acumulación de líquido en zonas de derrame). (timpanismo en el área hepática en las peritonitis perforativas (signo
de Jobert)
* A la auscultación tendremos ausencia de los ruidos hidroaereos
* Ya en etapas tardías podemos observar depresión de la conciencia, hipotensión, taquicardia, taquipnea, respiración superficial, oliguria y sepsis, pudiendo derivar en cuadros más graves como fallo de bomba, CID y shock
* El paciente también presentara una fascie hipocrática: rasgos afilados, ojeras, ojos hundidos, sequedad de mucosa y expresión de angustia y dolor
* Además de la alteración de la perfusión periférica (livideces), también podemos encontrar alteraciones en la termorregulación (disminución de la temperatura periférica y mantenimiento de la central).
* También podemos hallar vómitos entéricos o hemorrágicos, sobre todos en etapas muy avanzada en la que hay un grave compromiso del estado general.
* Puede causar fiebre
* Tacto rectal: permite evaluar el fondo de saco de Douglas (el abombamiento y aumento de la temperatura son signos de la existencia de una colección supurada).
Como es la presentacion clinica de un AA isquemico?
- Se caracteriza por dolor intenso, continuo, persistente, severo y progresivo, que no responde a los analgésicos ni a los antiinflamatorios habituales, y por el rápido e importante deterioro del estado general puede derivar en shock séptico, falla multiorganica y muerte.
- El abdomen se halla distendido, doloroso a la palpación superficial y profunda, reacción peritoneal y silencio auscultarorio
- Se puede acompañar el cuadro de HDB y es importante saber que su incidencia es mayor en pacientes de edad avanzada.
EXAMEN FISICO
El abdomen se halla distendido, depresible y doloroso. Luego pasa por un periodo de intensa reacción peritoneal y finalmente cede la contractura al tiempo debido a que el estado general del paciente se deteriora.
El dolor abdominal es desproporcionado en relación con los hallazgos físicos
MSD
La manifestación temprana distintiva de la isquemia mesentérica es el dolor intenso con hallazgos físicos mínimos. El abdomen permanece blando, con dolor a la palpación escaso o nulo. Puede haber taquicardia leve. Más adelante, a medida que se produce la necrosis, aparecen signos de peritonitis, con intenso dolor a la palpación abdominal, defensa, rigidez y ausencia de ruidos hidroaéreos. La materia fecal puede ser hemo-positiva (cada vez más probable a medida que progresa la isquemia). Se presentan los signos habituales de shock, que frecuentemente son seguidos de muerte.
El comienzo súbito del dolor sugiere una embolia arterial, aunque no es diagnóstico, mientras que el comienzo gradual es típico de la trombosis venosa. Los pacientes con antecedentes de malestar abdominal posprandial (que sugiere angina intestinal) pueden tener trombosis arterial.
Como esta irrigado el intestino?
Tronco celíaco: irriga el esófago, el estómago, la porción proximal del duodeno, el hígado, la vesícula biliar, el páncreas y el bazo
Arteria mesentérica superior (AMS): irriga la porción distal del duodeno, el yeyuno, el íleon y el colon hasta el ángulo esplénico
Arteria mesentérica inferior (AMI): irriga el colon descendente, el colon sigmoideo y el recto
En el estómago, el duodeno y el recto, hay abundantes vasos colaterales; estas regiones rara vez presentan isquemia.
El ángulo esplénico es una divisoria de aguas entre la arteria mesentérica superior y la inferior, y tiene un riesgo particular de isquemia.
La isquemia mesenterica se da principalmente en el yeyuno y el ileon
Causas de isquemia mesenterica?
Embolia arterial (> 40%) → Enfermedad arterial coronaria, insuficiencia cardíaca, valvulopatía cardíaca, fibrilación auricular, antecedentes de embolias arteriales
Trombosis arterial (30%)→ Aterosclerosis generalizada
Trombosis venosa (15%)→ Estados hipercoagulables, enfermedades inflamatorias (p. ej., pancreatitis, diverticulitis), traumatismo, insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal, hipertensión portal, enfermedad por descompresión
Isquemia no oclusiva (15%)→ Estados de hipoflujo (p. ej., insuficiencia cardíaca, shock, circulación extracorpórea), vasoconstricción esplácnica (p. ej., vasopresores, cocaína)
Como es la presentacion clinica de un AA hemorragico?
Se presenta con dolor abdominal brusco acompañado de signos generales de hipovolemia (palidez, sudoración, taquicardia, hipotensión ortostática, etc)
EXAMEN FISICO
En esta el abdomen se halla distendido ligeramente, blando y doloroso a la palpación con reacción peritoneal generalizada. El diagnostico lo podemos confirmar mediante ecografía, tomografía o punción abdominal
Como es la presentacion clinica de un AA inflamatorio?
Se presenta con un dolor espontaneo y provocado en un determinado sector del abdomen de acuerdo con la localización anatómica del órgano afectado.
EXAMEN FISICO
Típicamente si se halla en el cuadrante inferior derecho es apendicitis, en el cuadrante inferior derecho diverticulitis, cuadrante superior derecha colecistitis y cuadrante superior izquierdo pancreatitis. El cuadro se puede acompañar de fiebre, signos de irritación del peritoneo parietal, detención del tránsito intestinal, vómitos, estreñimiento, etc.
