Apartados de la Historia Clínica Flashcards
Características:
- clínico solicitado
- Tiene un número único de identificación
- Se incorpora un índice guía en las carpetas
- Los documentos están secuencialmente ordenados y completos
- Escrito con letra legible en lenguaje técnico medico
- Sin abreviatura, tachaduras y enmendaduras
- Se anexa la lista de verificación para las intervenciones quirúrgicas
Ficha de Identificación
- Nombre
- Edad
- Género
- Lugar de nacimiento
- Fecha de nacimiento
- Estado civil
- Ocupación o profesión
- Religión
- Escolaridad
- Domicilio actual
- Familiar responsable o de emergencia
Propósito de la Ficha de identificación:
Conocer la generalidad del paciente, de donde viene, cuales son sus intereses. Saber como hablarles y de que hablarles.
Antecedentes Heredo Familiares
En este apartado puede describir cualquier padecimiento de los familiares de línea directa del paciente (abuelos, padres, hermanos, tíos y primos sanguíneos no políticos)
Próposito de los Antecedentes Heredo Familiares:
conocer los riesgos presentes o probables para el paciente y sus descendientes. Con la finalidad de poder intervenir con tiempo una situación patológica o prevenir la situación.
Antecedentes NO patológicos
Medioambiantales: Familia, Trabjao, Actividades sociales y culturales
Hábitos: Ejercicio, Sexualidad, Alimentos, Descanso, Adicciones, Fármacos
Próposito de los Antecedentes NO patológicos
dar una perspectiva de sus posibilidades de caer en enfermedad o mantener su vitalidad
Antecedentes personales patológicos
padecimientos que el paciente tuvo previamente y de condiciones asociadas a manejo clínico u hospitalario.
Padecimiento Actual
Motivo de consulta
Historia del Padecimiento Actual
Generalidades:
Episodio actual
Descripción de los síntomas
Síntomas vegetativos
Respuestas del sistema nervioso autónomo
Problemas de la respiración mientras duermes
Inicio y secuencia de los síntomas Episodios previos y Tx previos
Consecuencias PA
Gastos por discapacidad
Dificultades interpersonales
Aspectos legales
Laboral/ Educativa
Intereses
Enfermedad crónica degenerativa
Obesidad,, Diabetes, hipertensión
Traumatología
articulares, esguinces, luxaciones y fracturas óeas, cualquier agresión que sufre el organismo a consecuencia de la acción de agentes físicos o mecánicos
Quirúrgicos
tipo de operación, fecha, presencia o de complicaciones, resultados
Hospitalizaciones
preguntar al paciente la fecha y motivo de su ingreso, si se resolvió. su problema o sufrir recaídas
Toxicomanías o alcoholismo
fecha de inicio, habito de consumo, si ya lo ha dejado, cuanto tiempo lleva sin consumirlo
