Antrag an den Kostenträger (klinische Diagnostik) Flashcards
Antrag an den Kostenträger (klinische Diagnostik)
Abschnitte:
Vor Therapie muss nach etwa 5-6 probatorischen sitzung ein Antrag gestellt werden. Der Bericht folgt den elemten einer Diagnostik:
1. Angebane zur spontan berichteten und erfragten Symptomatik
2. Lebensgeschichtliche Entwicklung des Patienten und Krankheitsanamnese
3. Psychischer Befund
4. Somatischer Befund
5. Verhaltensanalyse
6. Diagnose zum Zeitpunkt der Antragsstellung
7. Therapieziel und Prognose
8. Behandlungsplan
Falls es sich um einen Umwandlungsantrag handelt, müssen noch folgende Infos hinzugefügt werden:
9. Begründung einer umwandlung von Kurzzeit- in Langzeittherapie
- Angeben zur spontan berichteten und erfragten Symptomatik
- Fragen die mir helfen
- wie ist die Person da?
- Warum kommt die Pat. zu eben diesem zeitpunkt zu mir?
- Wie kommt die Pat. zu mir?
- > plastisch beschreiben, wie Filmausschnitt, Zitate in direkter rede verwenden
- > Schilderung der klagen bezüglich Symptomatik zu Beginn der Therapie in den eignen Worten des Pat. ggf. auch bericht der angehörigen/Bezugspersonen.
Wertschätzen, dass person da ist. Wahrnehmen, wie Person da ist (aus systemischer therapie): - Besucher*in - Klagende - Kund*in
Nutzen Sie möglichst eigene Aussagen des Patienten zu
seiner aktuellen Problematik in wörtlicher Rede (z. B. „Seit
Dezember fühle ich mich völlig k.o., komme morgens erst
aus dem Bett, nachdem ich über eine Stunde wach liege,
und habe an allem die Lust verloren.“
- Psychischer Befund: Bestandteile
2 Teile:
- Testbefunde
- Interaktionsverhalten in den Untersuchungssituationen, emotioaler Kontakt
a. Intellektuelle Leistungsfähigkeit und Differenziertheit der Persönlichkeit
b. Psychopathologischer Befund
Testergebnisse berichten:
unter 3. Psychischer Befund, Teil 1
im Gutachten muss bei testbefunden auch immer Ort und uhrezeit etc. Bei Klinischer bericht reciht es, die Testergebnisse zu berichten
Test ist keine klassifikatorische Diagnostik! Dafür brauche ich immer Kontakt! Das wäre z.B. bei strukturierten interviews oder sowas wie SKID gegeben. Auf grund eines tests kann ich keine ICD Diagnose vergeben!
Klassifikatorische Diagnostik = Einordnung ja/nein ob Störung vorliegt anhand von Kriterien die im Klassifikationssystem festgelegt sind.
Test = Ausprägungsgrad z.B. von Depression
Problem bei Extremwerten: da habe ich keine gute Trennschärfe mehr und ich will ja wissen, wie die depressivität im vergelich zu anderen Patientinnen und nicht im Vergleich zur Population ausgeprägt ist.
- Psychischer Befund, 2. Punkt:
Interaktionsverhalten in den Untersuchungssituationen, emotioaler Kontakt
a. Intellektuelle Leistungsfähigkeit und Differenziertheit der Persönlichkeit
b. Psychopathologischer Befund
zu allen Qualitäten orientiert?
Zeit, ort, Person, Situation
bsp. gepflegtes Äußeres, zurückhalzend, macht leicht misstrauischen Eindruck, antwortet auf fragen engagiert, Verhalten in der Gesprächssituation deutet auf furchschnittliche intellektuelle Leistungsfähigkeit hin, in einigen situationen wird emotionale Schwigungsfähigkeit deutlich
… tut sich schwer, Zeiträume exakt zu erinnern
… weit gute Introjektionsfähigekti auf
auch verlauf über die Probatorischen Sitzungen hinweg beschreiben: gibt sich betont locker, wirkt aber erschöpft und leicht angespannt. Im laufe der probatorischen sitzungen ändert sich dies etwas, er wirkt zunehmend entspannter
- Lebensgeschichtliche Entwicklung des Patienten und Krankheitsanamnese
wie erfassen?
Psychische Störungen sind eine Verkettung von Ereignissen und Zufällen
-> welche Faktoren waren relevant, dass Pat. Probleme entwickelt haben?
=> zu verstehen warum, gibt Sicherheit!
-> interessant in der Biographie: Dinge, die ich potentiell ändern kann!
wie erfassen?
- Freie Anamneseerhebung
- Erstgespräch
- Probatorische Sitzungen/Biographische Anamnese
- Hilfsmittel?
- Interviewleitfaden
- Visualisierungen (z.B. Lebenslinien, life chart)
Hinweise zum Gliederungspunkt 2 „Lebensgeschichtliche Entwicklung des Patienten und Krankheitsanamnese“
wie schreiben?
Verwenden Sie indirekte Rede (Konjunktiv) für den Rückblick auf die Lebensgeschichte, soweit die Inhalte allein auf den Aussagen des Patienten beruhen (z. B.: „Der Patient gibt an, sein Vater habe sich nie für seine Hobbys interessiert. Seine Mutter sei sehr streng gewesen.“). Biographische Informationen mit objektivem Charakter stehen im Indikativ (z. B. „Er arbeitet momentan als Vertreter für ein Grossunternehmen“).
Indirekte Rede: Die sprachliche Äußerung einer Person kann von einem Berichtenden indirekt vermittelt werden Durch diesen Modus wird kenntlich gemacht, dass nicht die eigene Meinung oder Wahrnehmung, eine eigene Frage oder ein eigener Wunsch berichtet wird, sondern die Äußerung eines Dritten wiedergegeben wird.
Der Pat. sagt: „Ich habe finanzielle Sorgen“.
Der Pat. gibt an, er habe finanzielle Sorgen.
In der indirekten Rede verwendet man in der Regel die Form des Konjunktivs I (coniunctivus obliquus).
Wenn die Formen des Indikativs und des Konjunktivs I gleich sind, wird auf die Formen des Konjunktivs II zurückgegriffen, um die Mittelbarkeit des Gesagten zu verdeutlichen.
Die Eheleute sagen: „Wir haben finanzielle Sorgen“.
Die Eheleute geben an, sie haben hätten finanzielle Sorgen.
Sind auch die entsprechenden Konjunktiv-II-Formen identisch mit Indikativformen, so kann die entsprechende Konjunktiv-II- Form mit „würde“ benutzt werden.
Eine Formengleichheit zwischen Indikativ- und Konjunktivformen besteht immer in der 1. und 3. Person Plural (wir/sie) und meist (bei regelmäßigen Verben immer) in der 1. Person Singular (ich).
Zum Ausdruck der Vorzeitigkeit des Geschehens wird die Vergangenheitsform (Perfekt-Form) des Konjunktivs I, bei Ausdruck der Gleichzeitigkeit die Gegenwartsform (Präsens- Form) des Konjunktivs I, zur Darstellung einer Nachzeitigkeit die Zukunftsform (Futur-Form) des Konjunktivs I verwendet.
Der Konjunktiv I nimmt im Deutschen nicht die Tempusform an, die der Hauptsatz aufweist.
Als Bezugspunkt für die Beurteilung der Nach-, Gleich- und Vorzeitigkeit ist der Zeitpunkt der Äußerung durch den Dritten maßgeblich. Es ist nicht auf den Zeitpunkt der indirekten Wiedergabe abzustellen.
- Somatischer Befund
wie gehts der person zum Zeitpunkt der Antragsstellung. Machen normalerweise nicht die psycholog*innen -> Konsiliarbericht einholen.
Auffälligkeiten in der Familie?
- Diagnose zum Zeitpunkt der Antragsstellung
- > zusatzkennzeichen
Darstellung der Diagnose aufgrund der Symptomatik und der Verhaltensanalyse. Differenzialdiagnostische Abgrenzung unter Berücksichtigung auch anderer Befunde, ggf. unter Beifügung der Befundberichte.
- sagen mit hilfe welcher instrumente zu dem schluss gekommen, dann Diagnose angeben.
- Differezialdiagnostische überlegungen. begründen warum andere Störungen ausgeschlossen werden (“Daneben ergeben sich Hin- weise auf Symptome einer posttraumatischen Belastungs- störung. Diese sind jedoch nicht ausreichend ausgeprägt”)
Ambulant müssen zusatzkennzeichen gegeben werden
Aber stationär ist das verboten!
A = ausgeschlossene Diagnose G = gesicherte Diagnose (auch angeben, wenn A, V oder Z nicht zutreffen) V = verdachtsdiagnose Z = symptomloser zustand nach der betreffenden Diagnose (z.Z. nicht vorhanden)
