Antifongiques Flashcards
Endroits touchés par une infection superficielle fongique
Endroits kératinisés du corps
Espèces impliquées dans une infection fongique superficielele
Epidermophyton, trichophyton, microsporum
Endroits infectés dans une infection fongique muco-cutanée
Endroit qui contiennent des muqueuses
- bouche
- tractus intestinal
- région périanale et vaginale
Facteurs prédisposants à une infection fongique muco-cutanée
DB
Corticostéroides
AB large spectre
Grossesse
Contraceptifs oraux
Voie d’entrée et propagation d’une infection fongique invasive/systémique profonde
Entre dans le corps par inhalation
S’étend via la voie sanguine
Pathogènes impliqués dans infection fongique invasive/systémique profonde
Aspergillose
Blastomycoses
Histoplasmose
Voie d’entrée d’une infection fongique invasive sous-cutanée
Pénètre dans le corps par la peau
- après un trauma
Pathogène impliqué dans une infection fongique invasive sous cutanée
Sporotrichose
Candida
Infections fongiques touchant l’oeil
Canaliculite
Kératite fongique
Endophtalmie
Mucormycosis orbital
Seul antifongique topique oculaire disponible au USA
Natamycine
Généralités sur les tx antifongiques oculaires
Dilués à partir de solutions/suspensions parentérales pour utiliser topiquement
Mais mauvaise pénétration oculaire
Tx long et difficile
Composante de la membrane des fungi spécifique à leur espèce
Ergostérol
4 grandes classes d’antifongiques
Polyènes
Pyrimidines
Azoles
Échinocandines
Sous catégories d’antifongiques appartenant aux polyènes
Amphotéricine B
Nystatine
Natamycine
Mécanisme d’action des polyènes
Formation d’agrégats et extraction de l’ergostérol de la membrane
Perturbation de la structure membranaire : perméabilité
Fuite des constituants cellulaires
Mort cellulaire (fongicide)
Modalité de l’amphotéricine B
Fongistatique ou fongicide selon la concentration et pathogène
Quel antifongique a le plus large spectre d’activité ?
Amphotéricine B
2 formulations de l’amphotéricine B
Fungizone : amphotéricine B conventionnelle
Ambisome : amphotéricine B liposomale (- risque de néphrotoxicité)
Indications non ophtalmiques de l’amphotéricine B
Infection fongique disséminée
Méningite
Suspicion d’infection fongique chez pt neutropénique et fébriles
Administrations de l’amphotéricine B
IV
Faible biodisponibilité PO
Résistance à l’amphotéricine B
Rare
Mécanisme:
- mutation des gènes responsables de la synthèse de l’ergostérol (baisse d’affinité)
Effets indésirables de l’amphotéricine B
Systémique: hypersensibilité à l’infusion
Néphrotoxicité
Désordre électrolytiques : suite à l’altération de la perméabilité (néphrotoxicité)
Effets indésirable ophtalmiques de l’amphotéricine B
Administration topique : irritation, oedème, opacité stromale, dommage rétinien, inflammation
Administration sous conjonctivale: dlr, nécrose, coloration jaunatre permanente, nodules conjonctivaux saumon
Administration intravitréenne : rougeur, dlr, photophobie, lésions rétiniennes, décollement rétinien
Spectre de la nystatine
Très limité : candida
Indications de la nystatine
Voie topique préférable donc tx des infections à candida de la peau, muqueuses et tractus intestinal
Pas utilisée dans infections oculaires
Spectre d’activité de la natamycine
Large
Indications oculaires de la natamycine
Infections superficielles
- pas en concentration suffisante dans stroma et CA
Blépharite, conjonctivite, kératite fongique
Endophtalmie pas établie
Effets indésirables de la natamycine
Oculaire:
- opacité cornéenne
- Inconfort, irritation, dlr, sensation de CE
- larmoiement
- Hyperhémie
- oedème
- troubles visuels
Systémiques:
- dlr thoracique
- dyspnée
- paresthésie
Catégorie de médicament de la flucytosine
Pyrimidine
Pharmacocinétique de la flucitosine
Bonne biodisponibilité PO
Rapidement absorbée par tractus intestinal
Volume de distribution = volume d’eau corporel
Faiblement lié aux protéines
Mécanisme d’action du flucytosine
Transport de la flucytosine par la cytosine deaminase
- unique aux fungi
Inhibiteur de la synthèse de l’ADN
Mécanisme de résistance de la flucytosine
Mutaiton affectant le transport dans la cellule ou le métabolisme
Augmentation de la synthèse de pyrimidines
Suite à une utilisation prolongée en monothérapie
Effets indésirables de la flucytosine
Gastro intestinaux
Hépatiques
Hématopoiétique
Indications non ophtalmique de la flucytosine
Infections sévères diverses à candida et cryptococcus
Indications oculaires de la flucytosine
Kératite à candida combiné avec amphotéricine B
- topique
Endophtalmie à candida
- en combo avec amphotéricine B
- systémique
Sous catégories des azoles
Imidazoles : miconazole, kétoconazole
Triazoles: fluconazole, voriconazole, itraconazole, posaconazole
Mécanismes d’action des azoles
Interfère avec le 14-a-stérol demethylase
- inhibition de la synthèse de l’Ergostérol
Spectre d’action du miconazole
Relativement large
- limité pour aspergillus et fusarium
Formes pharma du miconazole
Mauvaise absorption PO
- essentiellement topique (poudres, crèmes, ovules vaginales)
Mécanisme du kétoconazole
Inhibition de la synthèse d’ergostérol
Et inhibition des enzymes de la surrénale : synthèse androgène et cortisol
Spectre du kétoconazole
Plus large que miconazole
Effet secondaire kétoconazole
Hépatotoxicité
Utilité aujourd’hui du kétoconazole
Limitée: autres AF avec large spectre et meilleur profil d’innocuité
Formulations shampoing, crème, comprimés
Spectre du fluconazole
Spectre limité à candida et cryptococcus
Pharmacocinétique du fluconazole
Excellente biodisponibilité PO et IV
Formes disponibles de fluconazole
Comprimés, crèmes, injectable
Spectre et indication du voriconazole
Spectre élargi et activité accrue
Indication pour les infections invasives à aspergillus
Effets secondaires du voriconazole
Selon la concentration
Troubles visuels, hallucinations, neuropathies
Pharmacocinétique du voriconazole
Suivi cinétique de creux
Forte biodisponibilité PO et bonne concentration dans le SNC
Spectre du itraconazole
Spectre du kétoconazole avec élargissement
Aspergillus
Pas d’inhibition d’enzymes surrénales
Pharmacocinétique de l’itraconazole
Faible biodisponibilité oculaire (contrairement à kétoconazole et fluconazole)
Meilleure biodisponibilité orale en solution VS capsules
Utilité du posaconazole
Activité in vitro au mucormycosis : tx de consolidation après amphotéricine B
Toxicologie des inhibiteurs de la 14-a-déméthylase
Inhibent le cytochrome P450, mais aussi celui des mammifères
- diminution de la synthèse de cortisol
- bcp d’interactions médicamenteuses
Variabilité interindividuelle
Fateurs génétiques
Facteurs environnementaux (meds, alimentation, tabac, alcool, etc)
Facteurs hépatiques/vascularies : fonction hépatique
Utilisation du miconazole dans les infections oculaires
Peu utilisé
Possible topique ou sous conjonctival
Pas agent de première ligne
Utilisation du kétoconazole dans les infections oculaires
Faible absorption en topique
- traitement d’appoint surtout
- pas de toxicité cornéenne associée à forme topique
Administration systémique:
- atteinte de concentration oculaire adéquate, mais plusieurs effets 2aires
Indication : kératite fongique
Utilisation du fluconazole dans les infections oculaires
Propriétés intéressantes comme agent oculaire
- bonne pénétration cornéenne
- bonne biodisponibilité intraoculaire (administration systémique)
Infections à candida
Utilité du voriconazole dans les infections oculaires
Agent azolé de premier choix pour le traitement d’infections oculaires fongiques
- bonne pénétration
- biodisponibilité intra oculaire élevée
Indications : endophtalmie et kératite
Utilité oculaire de l’itraconazole
Propriétés non favorables à la pénétration oculaire
Bonne biodisponibilité PO, mais dépendante du pH gastrique et liaison aux prot plasmatiques
Indication kératite
Utilité du posoconazole dans les infections oculaires
Faible biodisponibilité intra oculaire
Indication :
- tx monothérapie ou d’appoint pour fusarium ou autres fungi résistants
Catégories d’échinocandines
Capsofungine
Micafungine
Mécanismes des échinocandines
Fongicide
B-1-3 extrait de la membrane plasmique
Spectre des échinocandines
Candida : fongicide
Aspergillus : fongistatique
Pas d’activité contre fusarium
Faible biodisp PO
Role dans les infections oculaires des échinocandines
Topique : kératite réfractaire ou tx d’appoint
Systémique : endophtalmie (faible distribution des tissus oculaires)
Quels sont les fungi les plus commus dans une canaliculite
Candida, aspergillus
Traitements canaliculite fongique
Non pharmaco : compresses QID + massage, référence à ophtalmo
Pharmaco : anti-fongique topique, mais atteinte insuffisante au niveau de l’oeil
Chx : canaliculectomie
Traitement pharmacologique conjonctivite fongique
Natamycine, amphotéricine et voriconazole topiques
Pahtogènes des conjonctivites fongiques
Candida, aspergillus
Pathogène en cause dans kératite fongique
Varie selon la région
Aspergillus et fusarium (rural)
Candida (immunosuppression)
Quel pathogène est associé à une kératite filamenteuse
Apparence de la kératite
Fusarium et aspergillus
Blanc/ gris, bords plumeux
À quoi ressemble une kératite à candida
Ulcère blanc cassé
Ressemble à kératite bactérienne
Traitement de première intention dans le tx de kératite fongique
Natamycine
Quel tx est envisagé pour kératite à fusarium
Natamycine en premier lieu, puis voriconazole PO
Option de tx pour kératite récalcitrante
Administration intrastromale d’AF
Risques associés à administration intrastromale
Brèche des barrières naturelles oculaires
Propagation de l’infection
Dommages endothéliaux
Inflammation intraoculaire
2 types d’endophtalmie fongique
Endogène
- fongémie avec ensemencement oculaire
- + fréquente
Exogène:
- acquis chx, trauma, suite à kératite fongique
Tx endophtalmie fongique
Tx systémique suite à atteinte systémique
- pouvant traverser la barrière HR
Fungi responsable du mucormycose
Mucorales
Acquisition du mucormycose
Par inhalation de spores
- exposition fréquente (dépend du SI)
Atteinte la plus fréquente du mucormycose
Rhino-orbitale-cérébrale
Signes et sx du mucormycose
Fièvre
Congestion ansale
Sécrétions purulentes
Céphalées
Dlr sinusales
Atteintes hors sinus: gale/croute noire au niveau de la peau (orbitre, palais, muqueuse nasale)
Angioinvasif : infarctus des tissus affectés
Tx du mucormycose
Amphotéricine B systémique
