Anticoagulante

Question 1

Farmacocinética del acenocumarol

Answer 1

-Semivida plasmática de 5-9h
-Efecto máximo 36-48h
-Duración del efecto 1,5 - 2 días
-Inhibe la vitamina K epóxido reductasa
-Se sintetiza por el hígado

Question 2

Efecto del acenocumarol

Answer 2

Reduce la síntesis de factores de coagulación dependientes de la vitamina K (factores II, VII, IX, y X) así como de las proteínas C y S

Question 3

Antagonista del acenocumarol

Answer 3

Vitamina K

Question 4

Indicaciones del acenocumarol

Answer 4

-Embolia pulmonar
-Fibrilación auricular
-Infarto de miocardio
-Válvulas cardiacas protésicas
-ACV
-Trombosis venosa profunda
-Síndrome antifosfolípido

Question 5

Factores que condicionan el efecto del acenocumarol

Answer 5

-Toma irregular del acenocumarol
-Dieta rica en vitamina k (disminuye su efecto)
-Ingesta aguda de alcohol: aumenta su efecto
-Ingesta crónica de alcohol: disminuye su efecto
-Diarrea
-Enfermedad hepática y neoplasias (aumentan su efecto)

Question 6

Procedimientos considerados de cirugía bucal simple con riesgo bajo o normal de sangrado

Answer 6

-Exodoncia simple
-Exodoncia múltiple ≤3 dientes
-Colocación de implante sin injerto óseo, colgajo muy amplio u osteotomía extensa
-Procedimientos de cirugía bucal de corta duración ≤ 45 min

Question 7

Procedimientos considerados de cirugía bucal simple con riesgo alto de sangrado

Answer 7

-Exodoncias multiples > 3 dientes
-Exodoncia de dientes incluidos
-Apicectomia
-Cirugía periodontal (gingivectomia)
-Procedimientos de cirugía bucal que superan los 45 min

Question 8

Nuevos anticoagulantes orales

Answer 8

-Inhibidores indirectos del factor Xa: fondaparinux, idraparinux
-Inhibidores directos del factor Xa: apixaban, edoxaban, ribaroxaban
-Inhibidores directos de la trombina: argatroban, dabigatran etaxilato, melagatran

Question 9

Indicaciones de los nuevos anticoagulantes orales

Answer 9

-Prevención primaria de episodios tromboembólicos venosos en pacientes adultos sometidos a cirugía de reemplazo total de cadera o rodilla
-Prevención del ictus y de la embolia sistémica en pacientes adultos con fibrilación auricular no valvular, con uno o más factores de riesgo
-Tratamiento de la trombosis venosa profunda y de la embolia pulmonar (excepto el dabigatrán)

Question 10

Características clínicas de los nuevos anticoagulantes orales

Answer 10

-Vida media corta ( 8-17h)
-No requiere ajuste de dosis (se administran dosis fijas)
-No necesitan control de la coagulación
-No necesitan ser sustituidos por heparina
-No son necesarias restricciones en la dieta
-No existe antídoto específico (Excepto para el dabigatrán)
-Bajo índice de efectos adversos
-Muestran algunas interacciones farmacológicas (derivados azólicos, macrólidos, AINES)

Question 11

¿Cuáles son los hallazgos orales asociados a las coagulopatías adquiridas?

Answer 11

-Petequias
-Equimosis
-Sangrado de mucosas y púrpura
-Sangrado gingival espontáneo
-Sangrado prolongado tras una manipulación
-Inadecuada técnica de cepillado por miedo al sangrado.

Question 12

¿Cómo debe ser la técnica de anestesia local en un paciente con coagulopatías adquiridas?

Answer 12

-Evitar bloqueos regionales e infiltraciones linguales; evitar inyecciones en el suelo de
la boca (riesgo de hemorragia).
-Considerar mejor la anestesia intraligamentaria y/o intrapulpar en los procedimientos endodónticos
-Anestesia infiltrativa (por vestibular) y/o intraligamentaria en la práctica de exodoncias; precaución con la anestesia intraligamentaria en pacientes de “alto riesgo” de EB (procedimiento que induce una elevada prevalencia de bacteriemias).

Question 13

¿Cómo debe ser la sedación en pacientes con coagulopatías adquiridas?

Answer 13

-Evitar la intubación nasotraqueal.
-Para la práctica de una intubación endotraqueal, se requiere la reducción de la dosis de acenocumarol o combinar con heparina.

Question 14

¿Cuál es el protocolo de actuación de pacientes que reciben anticoagulantes orales
ante la práctica de procedimientos quirúrgicos en la cavidad oral?

Answer 14

Consulta médica:
● Informe médico y determinación de INR
● Descripción del tratamiento dental a realizar

-Cirugía oral simple + INR < 3.5 + NO factores de riesgo : no interferir con el tto anticoagulante
-Cirugía oral compleja o INR >3.5 o factores de riesgo: médico hematólogo decidirá sustitución, cese o retirada parcial de la terapia

Question 15

¿Cual es el protocolo para Cirugía Oral simple (1-3 exodoncias) e INR <3,5 (en algunos manuales, INR <4,0) y sin otros factores de riesgo?

Answer 15

-No interferir con el tratamiento anticoagulante.
-Aplicación de clorhexidina previa a la cirugía oral.
-En el caso de exodoncias múltiples, los dientes deben ser adyacentes entre sí (si están implicados molares, no deben extraerse más de 2); si el paciente requiere más de 3 exodoncias, planificar el tratamiento en varias visitas.
-Si se realiza un colgajo, éste debe ser mucoperióstico y evitar “tensión” sobre el mismo; si se precisa practicar odontosección y osteotomía , conservar el hueso
cortical (para facilitar la coagulación de la herida); efectuar un curetaje cuidadoso para eliminar el tejido inflamatorio y de granulación.
-Aplicar el protocolo peri- y postoperatorio de medidas locales
-Control del paciente a la semana.
-Se ha demostrado que la práctica de exodoncias en el maxilar superior se asocia a una prevalencia de complicaciones hemorrágicas ligeramente superior a la
observada en la mandíbula.

Question 16

¿Cual es el protocolo para cirugía Oral compleja o INR >3,5 u otros factores de
riesgo?

Answer 16

-Consulta al hematólogo para que establezca el protocolo de actuación (posible sustitución del anticoagulante oral por heparina).
-Algunos protocolos de actuación aconsejan la suspensión del anticoagulante 2 o 3 días previos a la cirugía y su reemplazo con heparina de bajo peso molecular y reinicio de la dosis anticoagulante a las 12 horas de la intervención
-En caso de pacientes en tto con los nuevos anticoagulantes orales y alto riesgo hemorrágico, en función del riesgo tromboembólico, la recomendación sería posponer la dosis diaria después del procedimiento dental o suspender el
anticoagulante 24-48 horas antes de la intervención y reanudarlo el día después (Consulta con el hematólogo)
-Valorar realizar tratamiento en el ámbito hospitalario.
-Aplicación de clorhexidina previa a la cirugía oral.
-Protocolo peri- y postoperatorio de medidas locales
-Antibioterapia y analgesia.
-Control del paciente a la semana.

Question 17

¿Cuál es la recomendación cuando se le administra antibiótico a un paciente
anticoagulado?

Answer 17

Efectuar un control del INR a los 3-5 días después de iniciar el tto

Question 18

¿Cuáles son los fármacos que interfieren de forma constante con los derivados cumarínicos?

Answer 18

● Antibióticos y antiparasitarios
○ Metronidazol
○ Tetraciclinas (doxiciclina)

● Analgesicos antiinflamatorios
○ AAS (a dosis elevadas)

● Antifúngicos
○ Derivados azólicos (ketoconazol, itraconazol, fluconazol, miconazol)

Question 19

¿Cuáles son los fármacos que interfieren de forma inconstante con los derivados cumarínicos?

Answer 19

● Antimicrobianos
○ Clindamicina
○ Macrólidos
○ Quinolonas (Ciprofloxacino)

● Analgesicos antiinflamatorios
○ Dipirona (metamizol)
○ Indometacina
○ Naproxeno
○ Piroxicam

● Antiulcerosos
○ Ansoprazol
○ Omeprazol

Question 20

¿Cuáles son los fármacos que no interfieren con los derivados cumarínicos?

Answer 20

● Antibióticos
○ Ampicilina
○ Amoxicilina
○ Amoxicilina - acido clavulanico
○ Josamicina
○ Norfloxacino
○ Ofloxacino

● Antiinflamatorios
○ Celecoxib
○ Corticosteroides
○ Diclofenaco
○ Fenoprofeno
○ Ibuprofeno

● Analgesico
○ Codeína y dihidrocodeína
○ Tramadol
○ Dextropropoxifeno
○ Paracetamol

● Ansiolítico
○ Clonazepam
○ Diazepam

Question 21

Ante una emergencia de hemorragia, ¿Cómo revertimos el efecto anticoagulante?

Answer 21

Mediante
-Concentrado de protrombina y plasma fresco
-Protamina
-Vitamina K 1mg

Question 22

¿Con qué otro nombre se reconocen los nuevos anticoagulantes orales?

Answer 22

Anticoagulantes orales directos

Question 23

Muchos antibióticos pueden interactuar con la warfarina. Cómo sucede esto.

Answer 23

Comúnmente inhiben el metabolismo de la warfarina, prolongando su acción y
elevando el INR

Question 24

¿Por qué no es recomendable eliminar la dosis de warfarina para ttos dentales?

Answer 24

-Mayor riesgo de complicaciones tromboembólicas graves, incluida la muerte, en pacientes cuya terapia anticoagulante se interrumpe.

• Este riesgo es significativamente mayor que el riesgo de complicaciones hemorrágicas en pacientes cuya terapia anticoagulante continúa.
• La gran mayoría de los pacientes que toman warfarina antes y después de las extracciones cuyo INR es <4,0 en el momento de la extracción no tienen un sangrado
  postoperatorio clínicamente significativo que requiera más que medidas hemostáticas locales

Question 25

Medicamentos que presentan GRAN aumento de INR

Answer 25

-metronidazol
- moxifloxacino
- Sulfametoxazol

Question 26

Medicamento que lo mismo puede aumentar que disminuir el INR

Answer 26

terbinafina

Question 27

Qué factores de la coagulación afecta la warfarina

Answer 27

II, VII, IX y X

Question 28

En qué supuestos un paciente medicado con warfarina debe ser atendido en medio
hospitalario.

Answer 28

Se debería poder tratar la gran mayoría de los pacientes en atención primaria
☆Derivar a servicios de especialistas si el paciente presenta:

– Otras comorbilidades médicas que afectan a la hemostasia
– Otros medicamentos que afectan a la hemostasia
– Un INR que se mantiene por encima de 4,0 o un control del INR errático
– Necesidades de atención dental urgente cuando el INR es >4.0

Question 29

Cuando alcanza la Concentración plasmática máxima de la warfarina

Answer 29

2-8 horas

Question 30

Vida media de la warfarina

Answer 30

25–60 horas

Question 31

Duración de la anticoagulación de la warfarina

Answer 31

48–96 horas

Question 32

Metabolismo de la warfarina

Answer 32

Hígado

Question 33

Excreción de la warfarina

Answer 33

Renal (90%)

Question 34

Inversión de la warfarina (antídoto)

Answer 34

▪︎Vitamina K
▪︎Plasma fresco congelado
▪︎Concentrado de complejo de protrombina

Question 35

Fcos que producen INR más bajo a los pacientes con warfarina

Answer 35

antiepilépticos (carbamazepina)
medicamentos homeopáticos (ginseng, hierba de San Juan)

Question 36

La prescripción de antibióticos puede causar modificaciones en el INR de pacientes con anticoagulantes. Diga V o F. Explica.

Answer 36

VERDADERO
La mayoría de antibióticos alteran el INR aumentando el riesgo de sangrado.
○ Cuando se indique antibióticos, una dosis única de amoxicilina, como se requiere, en la profilaxis de endocarditis, no provoca una alteración significativa del INR; sin
embargo, las dosis extendidas pueden causar un impacto.

Question 37

¿Qué mide el INR?

Answer 37

-Vía extrínseca de la coagulación, medición de tiempo de Protrombina
-Calculo dividiendo el tiempo de protrombina por el tiempo de protrombina de
control de laboratorio
- INR normal = 1
- El riesgo de sangrado aumenta a medida que aumenta el INR

Question 38

Fármaco anti Vit K de elección en España

Answer 38

Acenocumarol

Question 39

Agentes de reversión del Rivaroxabán

Answer 39

-El Rivaroxabán es uno de los inhibidores directos de la coagulación.
- Andexanet alfa es una forma recombinante de la proteína del factor Xa humano que
se une específicamente a apixaban o rivaroxabán, revirtiendo así sus efectos
anticoagulantes.
- Se utiliza en hemorragias potencialmente mortales o no controladas (supervisión de
un especialista en el hospital)
- No se utiliza en relación con el tratamiento dental

Question 40

Hallazgos orales de los pacientes con uso de anticoagulantes directos

Answer 40

-Petequias
- Equimosis
- Sangrado gingival espontáneo
- Sangrado prolongado después de procedimientos invasivos

Question 41

Cuáles fueron los primeros anticoagulantes directos.

Answer 41

dabigatrán y rivaroxabán

Question 42

Mecanismo de acción de Dabigatrán

Answer 42

Inhibe directamente el factor II activado/trombina (dabigatrán)

Question 43

Anticoagulantes directos cuyo mecanismo de acción inhibe directamente el factor X
activado.

Answer 43

Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban, Betrixaban

Question 44

Qué ventajas ofrecen los nuevos anticoagulante orales (anticoagulantes directos)

Answer 44

-Administración oral
- Inicio y compensación rápidos de la acción (reduciendo la necesidad de puentes)
- Farmacocinética en gran parte predecible
- Menos interacciones farmacológicas y dietéticas.
- Costo general reducido a largo plazo ya que no se requiere un control regular en la
mayoría de los pacientes (excepto insuficiencia hepática/renal aguda, extremos de peso corporal, sospecha de embarazo)

Question 45

Manejo de pacientes que toman anticoagulantes orales directos (DOAC) sometidos a
procedimientos dentales de bajo riesgo de sangrado.

Answer 45

-No interrumpa la medicación DOAC (si el paciente tiene otra condición médica relevante o está tomando otros medicamentos que pueden aumentar el riesgo de sangrado, consulte con el médico según corresponda)

-Si el paciente tiene DOAC por tiempo limitado, retrase los procedimientos dentales invasivos no urgentes hasta que se suspenda el medicamento.

• Los pacientes con trombosis venosa profunda aguda o embolia pulmonar pueden estar tomando DOAC en dosis altas (apixaban o rivaroxabán) durante las primeras 1 a 3 semanas de tratamiento; retrase hasta alcanzar la dosis estándar
• Tratamiento temprano en el día/semana para permitir el control y manejo de las complicaciones hemorrágicas, en caso de que ocurran.
• Procedimiento de la forma más atraumática posible.
• Utilizar medidas hemostáticas locales (material de relleno hemostático/suturas)
• Enjuague bucal con ácido tranexámico al 5%
• Si el tiempo de viaje a la atención de emergencia es una preocupación, limitar el área de tratamiento inicial, el tratamiento por etapas, las medidas hemostáticas y el seguimiento posterior al tratamiento prolongado.
• Paracetamol, a menos que esté contraindicado, para aliviar el dolor en lugar de AINES.
• Proporcionar al paciente consejos por escrito posteriores al tratamiento y detalles de contacto de emergencia.

Question 46

Manejo de pacientes que toman anticoagulantes orales directos (DOAC) sometidos a
procedimientos dentales con un mayor riesgo de sangrado.

Answer 46

-Aconseje al paciente que omita (apixaban/dabigatran) o retrase
(rivaroxaban/edoxaban) su dosis de la mañana el día de su tratamiento dental

• Si el paciente suele tomar rivaroxaban/edoxaban una vez al día por la noche, no es necesario modificar la pauta de medicación
• Si el paciente tiene DOAC por tiempo limitado, retrase los procedimientos dentales invasivos no urgentes hasta que se suspenda el medicamento.
• Los pacientes con trombosis venosa profunda aguda o embolia pulmonar pueden estar tomando dosis altas de apixaban o rivaroxabán durante las primeras 1 a 3 semanas de tratamiento; retrase hasta alcanzar la dosis estándar
• Tratamiento temprano en el día/semana para permitir el control y manejo de las complicaciones hemorrágicas, en caso de que ocurran.
• Procedimiento de forma más atraumática posible.
• Medidas hemostáticas locales (material de relleno hemostático/suturas)
• Enjuague bucal con ácido tranexámico al 5%
• Si el tiempo de viaje a la atención de emergencia es una preocupación, limitar el área de tratamiento inicial, el tratamiento por etapas, las medidas hemostáticas y el
  seguimiento posterior al tratamiento prolongado.
• Paracetamol, a menos que esté contraindicado, para aliviar el dolor en lugar de AINES
• Proporcionar al paciente consejos por escrito posteriores al tratamiento y detalles de contacto de emergencia.
• Aconsejar al paciente cuándo reiniciar su medicación.
• Aconseje al paciente que se comunique con la práctica para obtener asesoramiento si se produce un nuevo sangrado antes o después de reiniciar su DOAC
• El paciente debe evitar omitir dosis posteriores de su DOAC, a menos que sea absolutamente necesario en una situación de emergencia para controlar el sangrado.

Question 47

Si se prevé realizar un tto cruento de mucho sangrado a un paciente con
anticoagulantes orales directos, Se debe modificar su tto?

Answer 47

SI.
-Eliminar: Apixaban/Dabigatran
-Retrasar: Rivaroxaban/Edoxabán
-Si el paciente toma Rivaroxaban/Edoxabán una vez al día por la noche, no es necesario modificar la pauta de medicación previa al tratamiento dental

Question 48

Si se le retiró el medicamento de anticoagulación directa a un paciente por riesgo de
sangrado ante tto dental cuando debe reanudar su medicación

Answer 48

– Rivaroxaban/Edoxabán (una vez al día), la dosis matutina diferida puede tomarse 4 h después de que se haya logrado la hemostasia.

-La siguiente dosis debe tomarse como de costumbre a la mañana siguiente.

-Si toma su Rivaroxabán por la noche, puede tomarlo a la hora habitual el día del tratamiento siempre que sea después de 4 h que se haya logrado la hemostasia.

– Para Apixaban o Dabigatrán (dos veces al día), si se quitó la dosis de la mañana, tomar la dosis de la noche a la hora habitual, siempre que no antes de las 4 h después de lograr la hemostasia.

Question 49

Desventajas de los anticoagulantes directos

Answer 49

-Aumento de la dispepsia con el uso de Dabigatrán (malestar estomacal)
- Aumento del sangrado gastrointestinal con dosis altas de Dabigatrán
- Falta de pruebas de laboratorio confiables para medir los niveles de DOAC
- Los antídotos selectivos ahora están disponibles, pero su uso está restringido a emergencia (cirugía de emergencia/hemorragia potencialmente mortal)
- Coste inicial del DOAC
- Riesgo potencial de falta de cumplimiento debido a la falta de pruebas de seguimiento periódicas
- Disponibilidad limitada de agentes de reversión
- Precaución en ancianos o enfermedad renal
- Riesgo de sangrado aumentado en pacientes >75 años de edad

Question 50

Antídoto/reversión del Dabigatrán

Answer 50

Reversible con IDARUCIZAMAB en 5 minutos

Question 51

Antídoto/reversión de los anticoagulantes directos inhibidores de factor Xa.

Answer 51

Reversible con ANDEXANET alfa

Question 52

Indicaciones de los anticoagulantes directos

Answer 52

-Profilaxis de ACV y embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular
-Tratamiento y prevención de TVP recurrente y embolia pulmonar
- Profilaxis de eventos tromboembólicos en quienes se han sometido a cirugía de reemplazo de cadera o rodilla (dabigatran,rivaroxaban, apixaban)
- Prevención de eventos aterotrombóticos posteriores al síndrome coronario agudo
(rivaroxabán)

Question 53

Anticoagulantes orales directos para los cuales las pruebas de laboratorio no dan

Answer 53

Apixaban
Edoxaban
Betrixaban

Question 54

Prueba de laboratorio útil para el Dabigatrán

Answer 54

tiempo de trombina (TT)
tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa)

Question 55

Prueba de laboratorio útil para el Rivaroxabán

Answer 55

tiempo de protrombina (PT)

Question 56

¿Cómo influye el consumo de alcohol con el Dicumarol?

Answer 56

Ingestión aguda aumenta efecto
Ingestión crónica disminuye efecto

Question 57

Que es el Síndrome de Alport en anticoagulados

Answer 57

Tríada característica:
▪︎pérdida de audición
▪︎Anomalías oculares
▪︎Enfermedad renal

Question 58

Pcte anticoagulado con warfarina que medicamentos aumentan riesgo de tromboembolismo

Answer 58

Carbamazepina
Rifampicina

Question 59

Mide vía Extrínseco de la coagulación

Answer 59

TP
Tiempo de protrombina

Question 60

Mide vía Intrínseco

Answer 60

TTP
Tiempo de Tromboplastina parcial activado