anticoag.PLT.DLP Flashcards
– Anticoagulants oraux
AVK (coumadin, sintrom)
inhib X (rivaroxaban, apixaban, edoxaban)
inhib II (dabigatran)
anticoag parentéraux
héparine
HBPM
danaparoid
argatroban
hirudine, bivalrudine
anti-PLT
ASA
thienopyridines
hypolipémiants
statines
fibrates
résines (questran = choléstyramine)
niacine
ezetimibe
indications AVK (coumadin)
- FA
- tx thromboembolie VEINEUSE (anciennement prévention)
- parfois tx thromboembo artérielle
action coumadin
inhibe vitamine K oxyde réductase
besoin forme réduite (à partir d’oxydée) pour activer facteurs coag II, VII, IC, X et Prot C et S
v ou f
coumadin peut avoir effet procoag
en début de traitement oui car inhibe prot C et S qui sont anticoag
donc bridge avec héparine 5j encore plus pertinent
Tmax warfarine et durée efficacité
90 min
demi-vie 29h (prend 5j pour get rid of it)
warfarine métab par quoi? ça change quoi pour métab lent
CYP450 2C9
métab lent = moins métab = besoin de moins grosse dose pourn même effet
mutation fréq chez asiatique qui rend plus sensible warf
VKOR
+ sensible donc diminuer dose
Rx qui interagissent avec warf
- limitation abs: choléstyramine
- métab: rifampin, carbamazépine
- métab: métronidazole, TMP-SMX
- diminution abs vit K: ATB = moins vit K prod
- Rx qui jouent sur hémostase: autres anticoag, AINS,
ATB et warfarine
augmenter dose warfarine si:
- rifampin
diminuer dose warfarine si:
- quinolones
- métronidazole
- macrolides
en général on baisse dose warfarine 30% pendant tx ATB
Rx et conditions pour lesquels on devrait diminuer dose warfarine
mutation VKOR (asiatique)
métab lent CYP450 2C9
ATB en général diminuer 30% dose de warf
ROH si cirrhose
Citalopram
AINS
Anti-PLT
Diltiazem
Amiodarone
Rx et conditions où on doit majorer dose warfarine
Cholestyramine
Rifampin
CBZ
Phénytoïne
Azathioprine
Aliments riches en vit K (surtout légumes verts, foie, feuilles: conseils diète stable, éviter changements drastiques)
efficacité AVK prend cmb de temps à s’installer, mesurée cmt
INR cible 2-3
5-6 jours (facteur II a demi-vie 60-72h)
peut avoir augmentation INR transitoire après 2j par diminution facteur 7 seulement, plus courte demi-vie
DONC BRIDGE AVEC HÉPARINE 5J NÉCESSAIRE!
FdR sgt sur warfarine
INR >5
âge
comorbidité
atcd sgt majeur
cotraitement AINS, anti-PLT
(x 1.5 avec AINS et x3 avec ASA ou clopi)
ROH+
Temps x début tx (2 premières sem = pire et ensuite plus tx long, plus de chance de sgt sur 10a vs 3 mois)
risques sgt ordre
pas tx: 2.8%
ASA 3.7 < warf 3.9 < clopi 5.6 < warf + ASA 6.9 < clopi + ASA 7.4 < warf + clopi 13.9
donc pas bonne idée de donner ASA plutôt que warfarine par peur de sgt ex FA, ASA va juste moins bien prévenir et risque sgt presque égal
Calcul risque sgt chez pts FA ss coumadin
HTA
IR, IH
atcd AVC, atcd sgt majeur
ROH, Dx
INR labile
> 65 ans
tout vaut 1 pt
0 pt: 1%
1 pt: 1%
2 pts: 2%
3 pts: 4%
4 pts: 9%
5 pts: 13%
ES autres que sgt pour coumadin
- sgt
- év thromboembo, nécrose cutanée, gangrène périphérique (début tx sans bridge = procoag via inhibition prot C et S) très rare
- caliphylaxie (nécrose calcif & thrombose artériolaire) si prise > 2 ans
tératogène
pte enceinte ss coumadin
tératogène (os): T1, 6-12 sem (traverse barrière placentaire)
ok en allaitement, pas dans lait mat
on renverse warfarine avec antidote à partir de quel INR
9-10 ou tout INR avec sgt actif (surtout si > 5)
arrêt tx ou antidote si chX arrive
méthode de renversement warfarine
vit K: 5j vs 24-48h (2.5 à 15mg die PO)
iv pourrait être plus rapide mais risque nécessite monitoring SI (risque anaphylaxie), SC pas tant de bénéfice, po + possible
+ rapide: concentré complexe prothrombinique (qq min)
ou plasma frais congelé (qq hrs)
avantages concentré complexe vs plasma frais
moins d’allergie
contient que facteurs pertinent II, VII, IX, X vs tous facteurs sauf 1 dans plasma frais
plus pe
par contre attention contient héparine donc si atcd HIT ou allergie…
both produits sanguins donc pas bon si témoin jéhova
CI concentré de complexe prothrombinique
HIT (contient héparine)
CIVD
risque thromboembolique à garder en tête
v ou f
on doit donner vit K avec complexe prothrombinique
v
car demi-vie facteur VII est courte
px type coumadin pour petite patiente frêle
2.5/2.5/2.5 à 10/10/5 puis on fait INR rapprochés pour trouver bonne dose
HBPM x 5j & ad INR >2 x2
px tx entretien coumadin
px q 7j selon INR.
allonge temps entre visite ad 4-9 sem max quand stable
(5 mg 4/7j et 7.5 3/7j)
px coumadin, on veut info sur
INR cible: 2-3
durée anticoag (4ever FA vs 3 mois TVP)
Info interactions, livret info
suivi anticoag organisée
garder liste Rx sur lui/bracelet
dabigatran est un
NACO anti II
rivaroxaban (xarelto) est un:
NACO anti-Xa
Apixaban (eliquis) est un
NACO anti Xa
Edoxaban est un
NACO anti Xa
NACO le moins absorbé
Dabigatran (donc attention si malabs, surveiller de plus près)
Tmax NACO
2-3h en général (edoxaban 1.5)
demi-vie NACO en général
12h
moins long: xarelto (riva) 7-11h
effet rapide et disparait vite donc importance bonne observance
particularité prise Xarelto (riva)
prendre en mangeant pour être bien absorbé
V ou F
NACO CI avec DFG < 50
f
faire attention à partir <30
eliquis et xarelto peuvent être utilisés ad DFG 15
seul NACO non métabolisé par le foie
dabigatran
CI hépatique eliquis et xarelto
IH avec coagulopathie ou Child B ou C
Child A = ok
Child B = ok si surveillance ++
sinon on utilise coumadin ou HBPM
NACO le plus affecté par IR
dabigatran (élimination rénale 80%)
indications NACO
prévention FA non valvulaire
tx thromboembo veineux (sauf dabigatran)
prévention embo veineux si arthroplastie hanche ou genou (sauf edoxaban)
prévention MCV (xarelto)
PAS valves métalliques
PAS SAPL
CI NACO
DFG < 15: eliquis, xarelto, edo
DFG < 30: dabigatran
DFG > 95: edoxaban
IH + coagulopathie ou child B-C: xarelto, eliquis, edo
Grossesse
Allaitement
Pontage gastrique
> 120 kg (moins d’effet)
< 50 kg (E2)
biodispo du dabigatran modifiée par quoi
modulation glycoprot P
ketoconazole: inhibiteur
rifampin: inducteur
donc dose majorée
métab des NACO sauf dabigatran
hépatique: 3A4
v ou f
NACO bon pour prévenir FA si sténose mitrale
f
pas FA valvulaire: coumadin would be better
on préfère coumadin aux NACO dans quels contextes
FA valvulaire
valve métal
SAPL
IH ou IRC
quel NACO n’est pas indiqué pour prophylaxie arthroplastie hanche/genou
edoxaban
NACO indiqué comme prévention MCV
xarelto
risque sgt 2nd NACO vs coumadin
similaire
moins d’hemm intracrânienne
antidote NACO pour sgt
dabi: indarucizumab
bériplex pourrait aider anti-Xa mais partiellement, pas officiel
ES rapporté bcp avec dabigatran
dyspepsie 10%
mesure anticoagulation avec NACO
dabi: TT (si N, on r/o une anticoagulation significative)
*si trop élevé, on peut pas trop dire quelle quantité dabi
sinon pas de méthode pour mesurer l’effet
INR va augmenter avec xarelto dose tx
anti-Xa std pourrait être mesurer pour eliquis/xarelto mais pas tant informatif
dosage anti-Xa est informateur pour quel anticoagulant
HBPM et fondaparinux
on arrête NACO minimum cmb de temps pré-op
24h et général
3j si rachiesthésie ou neuroanalgésie
concentration sécuritaire NACO pré-op
< 30 µg/L
chx pour lesquelles on va devoir attendre plus longtemps après arrêt NACO
haut risque sgt
- thoracique
- abdo
- neuro
- anesthésie spinale
facteurs qui détermine intervalle d/c NACO et chx
DFG et risque sgt chx
DFG > 50
- risque std: 24h
- risque +: 2-4j
DFG 30-50
- risque std: 24-48h
- risque +: 2-4j
DFG <30
- risque std: 2-5j
- risque +: >5j
méthode pour diminuer concentration NACO plus rapidement
support rénal
CBA si prise 2h post ingestion
hémodialyse va aider pour dabi mais pas eliquis ni xarelto… en réalité on le fait pas vrm
suivi NACO
minimum 2x/an: fct rénale et Hb
anticoagulant avec la plus courte demi vie (avantageux pour flexibilité pris/arrêt Rx)
héparine IV: 30 min => n’a plus d’effet (renversé) après 4h
argatroban (ATIII): 45min
HBPM: 3-6h
NACO: 12h
Fondaparinux: 17h
Danaparoïde
Coumadin: 29h
indications héparine non fractionnée
prophylaxie (SC)
anticoag si SCA, FA CHADS++, chx cardio, IRC
besoin flexibilité ammorce ou arrêt anticoag
CI hép/HBPM
HIT
HBPM a 3x moins chance d’en causer
pahtophysio hép
augmente antithrombine 3: anti-Xa, IIa, IXa, XIIa
seule exception utiliser HBPM si atcd HIT
besoin circulation extra-corporéale en chX cardio
HIT date > 6 mois
absence Ac anti-PF4
E2 héparine
OP (prise prolongée)
Sgt
HIT
enzymite hépatique
rxn cutanée avec nécrose très rare
renversement héparine non-fractionnée
d/c 4h
protamine effet partiel
comment on titre/ajuste la dose d’héparine non-fractionnée
PTT: mesure die minimum et q6h aux ∆ doses
résistance héparine
PTT ne s’allongera pas si
déficit en AT III
mesurer anti-Xa
dans ce cas là, donner ATIII (bériplex, plasma) ou changer d’anticoag: fondaparinux, argatroban
différents HBPM
enoxaparine: lovenox
dalteparine: fragmin
tinzaparine: innohep
nadoparine: fraxiparine
indications HBPM
prophylaxie (40mg SC die)
tx long cours mx thromboembo avec néo active (GI, uro..)
anticoag pour femme enceinte
début bridge avec coumadin
5j avant de débuter edoxaban
meilleures options anticoag pour enceintes
HBPM
NACO et coumadin sont CI
coumadin ok en allaitement vs NACO non
HBPM en IRC
vs héparine NF ok en IRC,
attention si DFG < 30
baisser 50% dose si DFG 30-15%
meilleur anticoag en IRC
hép NF (métab macrophage/endot)
coumadin ok
argatroban (à donner si HIT)
meilleur anticoag en IH
HBPM ou coumadin
pas NACO (CI si IH avec coagulopathie ou child b/c)
avantages HBPM vs HNF
plus prédictible
donné SC
3x moins risque HIT
moins de risque OP (mais qd mm)
pas besoin de faire suivi PTT
comment on suit l’efficacité HBPM
anti-Xa pourrait être suivi si obésité ou IRC
HIT
rxn auto-immune PF4 lie héparine
met à risque thromboembolique
drop de PLT 5-10j post héparine sauf si préexposition dans le dernier mois
investigation pour HIT
suivi PLT
r/o autre cause: chimio, séquestration, infiltration moelle, dilutionnel…
Ac anti-PF4
+/- test relâche 5HT
Doppler veineux pour tous même sans OMI/TVP car risque thrombotique++
tx HIT
oublie pas doppler à faire!
fondaparinux ou argatroban (si IRC)
puis tx anticoag 1 mois sans thrombose ou 3 mois si thrombose
fondaparinux
danaparoïde
argatroban
anticoag parentéraux utilisés surtout en HIT ou si atcd HIT
fonda: analogie héparine (ATIII)
dana presque pas utilisé, longue 1/2 vie
argatroban = inhibiteur thrombine
métab argatroban
hépatique
donc ok en IRC
titration dose et voie admin argatroban
PTT
donné IV
hirudine
rarement utilisé pour tx thrombose en HIT
bivalirudine
rarement utilisé
angioplastie coro avec CI héparine pour circulation extra-corporéale
résumé antidotes anticoag
coumadin: vit K, bériplex, plasma
héparine NF: protamine
HBPM: partiel protamine
Dabigatran: Idanucizumab
Anti-Xa: partiel bériplex
Pas d’antidote pour les Rx utilisés en HIT: argatroban, fondaparinux, danaparoïde
différentes voies d’activation PLT
thromboxane: ASA
thrombine rc PAR1: Vorapaxar
ADP rc P2Y12: thienopyridines (clopi, prasugrel) & réversibles (ticagrelor)
fibrinogène rc G2b3a: abciximab
phosphodiestérase: dipyridamole
survie PLT
10j
ASA diminue risque CV de
15-30%
ASA faible dose 75-100 vs forte dose x10-100
faible dose bloque surtout COX1 (TxA) moins aggrégation PLT et Vc
vs
mega dose joue sur COX2
AINS + ASA
risque sgt GI
AINS bloquent action ASA en SCA (mois noté au quotidien tx chronique)
temps d’abs et 1/2 vie ASA
30-40min abs
1/2 vie 15-20 min!! quick
metab et excrétion ASA
hepat saturable
excrétion urinaire
indications ASA
anti-PLT: artère VS anticoag: veines/coeur
prévention 2aire MCV
ICT
FA (ASA seule ok mais mieux asso à plavix)
prévention PE
prévention 1aire?
chimio prophylaxie néo?
E2 ASA
ulcères gastriques/duodénaux
(1200»_space; 300 > 75-100 mg) *donner avec IPP
sgt (surtout asso AINS/anticoag)
rxn croisée all AINS
TINNITUS
pas d’effet sur TA ou fct rénale
thiénopyridines
antag aggrégation par ADP sur rc P2Y12
prasugrel
clopidogrel (plavix)
ticlodipine (pu utilisé car E2 ++ dont agranulocytose, PTT)
prasugrel et clopidogrel sont tous 2 des proRx, besoin d’être métab au foie
meilleure option thiénopyridines pour SCA
prasurgrel + rapide et + puissant et + bénéfices CV que plavix en aigu surtout
mais + risque de sgt donc pt moins en utilisation long terme
1/2 vie, effet max et temps ad fin de l’effet du plavix
8h
effet max après 4 jours si 75mg vs qq heures si dose charge 600mg
perd son efficacité après 7 jours (donc d/c 1 sem pré-op)
anti-PLT en aigu vs chronique
aigu: tx intensif prasugrel + ASA ou plavix + ASA montrent bénéfice sur mortalité
=> chronique: plus de risque de sgt que de bénéfice donc garder seulement ASA
ticagrelor
rc PY12, autre site que les thiéno
RÉVERSIBLE
+ rapide que plavix
INDIQUÉ EN AIGU: SCA
E2 ticagrelor
dyspnée!!
sgt
dose charge clopi vs prasugrel
clopidogrel: 600mg charge puis 75 mg die
- 600 effet max en qq h vs 75 mg prend 4-7j
prasugrel: 60mg charge puis 10mg die
dipyridamole (persantin)
Vd surtout
anti-agg mais pas tant utilisé pour ça
inhibe phosphodiestérase et capture adénosine
métab foie, 1/2 vie 10h
était utilisé avec ASA (Aggrenox) pour cérébrovasc mais pu mnt
E2 céphalée (Vd)
abciximab
tirofiban
eptifibatide
inhibiteurs GIIbIIIa
(joue sur intégrine qui lie fibrine avec PLT)
donné IV pour tx SCA angioplastie
peu utilisé
indications tx DLP
prévention 2˚
prévention 1˚
risque CV 20% &
- DB > 40 ans
- IRC > 50 ans
- AAA
- DB & mx microvasc
risque CV 10-20%
- LDL 3.5+
- chol nn-HDL 4.2+
- Apo B 1.05+
risque CV <10%
- LDL >5
en risque absolue, si bonnes HdV, pas nécessairement bénéfique ++ en prévention primaire
objectif tx DLP
LDL < 2
ou
diminution 50% LDL
ou
Apo B < 0.8
ou
chol nn-HDL < 2.6
en ordre best statine
- lipitor (ator)
- crestor (rosu)
- lescol (fluva)
plus efficace: crestor (peu metab) et lipitor (3A4) => ont plus longue demi vie donc pas nécessairement HS
i-HMG coA but
moins synt hepat chol
mois prod sels biliaires
+ rc LDL
+ capture/dégrad LDL
(foie devient aspirateur à LDL pour diminuer qté dans sang)
indication de tous tx DLP:
i-HMG coA, fibrates, chélateurs, acide nicotinique, ezetimibe
tous: tx DLP avec hausse LDL
fibrates: hausse Tg (éviter pancréatite)
acide nico: HDL bas, LDL haut, Tg haut
CI de tous hypolipémiants
tous: grossesse & allaitement
fibrates, acide nico et ezetimibe: hépatopathies actives avec ALT x3
acide nico: ulcères pep actif
chélateurs: obstruction voies bil et occlusion GI
statines (i-hmg coA) qui doivent être prises HS
lova/prava/simva/fluva => demi-vie 1.5 à 3h donc prise HS
vs crestor (rosuvastatin) et lipitor (atorvastatin) env 20h
rôle différents métabolismes dans choix/gestion statines
si mauvaise réponse ou mal toléré, on essaie une nouvelle statine avec un métab différent => donc start avec lipitor, ensuite crestor et lescol pour 3 métabolismes différents
3A4: atorvastatine (lipitor), simvastatine, lovastatine
2C9: fluvastatin (lescol) => bien toléré quand les autres ne le sont pas
peu métab: rosuvastatin (crestor), pravastatin
E2 statines
myalgie/myopathie,
rhabdo (CK + 10x)
enzymite hépatique ad 3x N
E2 principaux statines surviennent surtout chez qui
PA, IRC, asiatique
dose dépendant
dépend métab hépat CYP 450
- si bcp d’inhibiteurs CYP 450, plus E2
ex: macrolides (mycines), kétoconazole, fluconazole, ritonavir (anti-VIH), amiodarone, diltiazem, verapamil, jus pamplemousse, GEMIBROSIL
suivi statines
début avec doses faibles et on augmente si cible LDL non-atteinte (limite ES)
suivi CK + AST q 6-12 mois + PRN
bilan lipidique post intro ou
∆ Rx si AST 3x N
entre lipitor 5 & 10 & 20: grosse augmentation effet mais 20-40 bcp moins important et entre 40-80 on gagne pas grand chose de plus
fibrates
Gemfibrozil (interaction avec statine!)
Fenofibrate
Bezafibrate
action fibrates
active PPAR-a
utilisé en DLP avec Tg ++
(évite pancréatite)
diminue Tg, diminue LDL et augmente HDL
CI fibrates
IR avec DFG < 2
hépatopathie active
G + allaitement
E2 fibrates
rhabdo (rare, plus si asso avec statine)
GI
éruption, prurit
myalgie, arthralgie
lithiase biliaire
hausse créat
indication fibrates
Tg > 10
indications & CI acide nicotinique
HDL bas
LDL haut
Tg haut
CI: G/allait, ulcères pep actif, hépatopathie active
mécanisme acide nicotinique
Vd
active PPARy: + capture LDL oxydés
moins lipolyse
moins formation Tg
+ transport chol par HDL
moins dégradation APO A1
pourquoi acide nicotinique n’est plus tant utilisé
E2 multiples
rougeur, prurit, chaleur 100% libération immédiate et 50-75% lib prolongée
=> part avec temps, mieux si asso ASA
Hépatotoxicité survenant chez 50% des patients avec libération lente et 2.5% des patients avec libération immédiate.
* Dyspepsie, nausées et vomissements chez 50% des patients avec libération l
mécanisme chélateurs acides biliaires
- acides bil éliminés dans selles.
- Interruption du cycle enterohépatique des sels biliaires.
- Diminution du cholesterol intracellulaires des hépatocytes et augmentation de la capture des LDL.
foie ne capte pas sels bil de l’intestin donc essaie d’en capter d’autres => + rc LDL et plus dégradation
questran fait baisser niveau LDL sanguin
indications /CI chélateurs ac bil
Indications
DLP avec LDL augmenté
Contre indications
– Obstruction des voies biliaires.
– Occlusion digestive.
Chélateurs disponibles
- Cholestyramine
- Colestipol
- Colesevelam
interactions et chélateurs
Prendre une médicament 1 heure avant ou 4 heures après le chélateur diminue l’interaction
E2 chélateurs
- Constipation ad occlusion
- Douleurs abdominales
- Ballonnements
- Nausées et Vomissements
CI chélateurs
obstruction voies bil et occlusion GI
Ezetimibe
Inhibiteur sélectif de l’absorption intestinale du cholesterol par l’inhibition du transporteur membranaire NPC1L1.
- Diminution de 15-25% des LDL.
CI ezetimibe
Allaitement et femme enceinte. – Maladie hépatique active.
élim ezetimibe
Eliminé dans la bile et installation d’un cycle entérohépatique.
1/2 vie 16-31h
dose ezetimibe
10 mg po die
interaction ezetimibe
cyclosporines: plus biodispo: plus E2
céphalée, myalgie, fatigue, Do
anti-PCSK9
PCSK9 est une prot qui se lie au LDL qui lui se lie au rc pour faire entrer LDL et détruit ensuite le rc
anti-PCSk9 fait que complexe n’est pas détruit et donc rc demeure dispo pour attirer + de LDL
Evolocumab (Repatha) à utiliser avec statines si cibles non atteintes juste avec statine **cher, besoin de démonter que prév 2˚, que autres statines ont été tentés à dose max.
donner SC q2sem-1 mois
Inclisiran (Leqvio)
ARN antisens qui se lie à l’ARNm qui se lie au PCSK9 => moins d’expression donc plus expression rc LDL et moins cholestérol
