Angine stable Flashcards
Angine stable: typique vs atypique vs non angineuse ?
1- DRS avec ou pas d’irradiation épigastre, cou, mâchoire ou Msup G
2- À l’effort ou stress (ou émotion)
3- soulagement par repos ou Nitro ou retrait du stress
Typique (3/3)
Atypique (2/3)
Non angineuse (<1/3)
Types de patients avec angine stable, mais présentation atypique ?
Femme, pt âgé et DM
Définition d’angine stable ?
Dlr thoracique prévisible, reproductible et attribué à une plaque d’athérome stable
Douleur angineuse atypique et douleur non angineuse ?
1- Type de dlr: pleurétique, vive, pulsatile, lancinante, coups de couteau, chocs électrique VS pesanteur/pression/serrement/brûlement
2- Dlr positionnelle, + à la palpation, irradiation variable VS irr classique (épig, cou, msup G)
3- imprévisible vs prévisible
4- à temps variable (qq sec à journée) vs 3-15 minutes
5- réponse variable à la nitro vs soulagement à la nitro / repos
Pourquoi l’irradiation d’un DRS - angine typique se fait à l’ép, cou, Msup G ?
Dlr référée
l’outil qui grade la sévérité d’une angine ? Expliquez les différents niveaux de grades.
CCS
1: activités ordinaires (AO) + 2 coins de rues + escaliers asymptomatique; sym + quand c’est + intense
2: limitation légère des AO; sym + 2 coins de rue ou +1 étage
3: limitation marquée des AO; sym + avant 2 coins de rue ou 1 étage
4: incapacité de faire une activité physique sans symptôme; sym + au repos
Est-ce qu’un score élevé dans le CCS veut dire que l’angine est grave ?
non! La maladie angineuse peut être sévère même avec un CCS de 1 sur 4.
DDx angine stable (origine cardiaque) ?
1- SCA
2- péricardite
3- maladie de l’aorte
4- Angine de Prinzmetal
5- Syndrome X
DDx angine stable (origine pulmonaire)
1- Embolie pulmonaire
2- HTPulmonaire
3- pneumonie
4- pneumothorax
DDx angine stable (origine digestive)
1- RGO
2- Ulcère peptique
3- Spasme oesophagien
4- pathologie vésicule biliaire
DDx angine stable (Autres - exclusions)
1- MSK
2- Zone
3- Tr. psyc
L’examen physique de l’angine est souvent normal ou anormal ?
Normal
Examen physique angine - ce qu’on pourrait observer à l’examen ?
1- Anévyrisme de l’AA
2- souffles vasculaire
3- diminution de pouls périphériques
xanthélasmas et xanthomes
fond d’oeil + (atteinte hypertensive)
anémie
thyroide
tâches nicotiniques des doigts
Angine et inspection/palpation ?
1- rechercher cardiomégalie avec déplacement du choc apexien
2- anomalie de la palpation de l’apex (HVG)
Auscultation et angine ?
1- Regurgitation valvulaire (aortique, mitral et tricuspide)
2- Cardiopathie obstructive
3- Hypertension pulmonaire suffisamment sévère (avec augmentation du B2 pulmonaire)
Angine instable (Angor de repos, Anger de novo, Angor crescendo ) vs angine stable
Angor de repos: angine au repos, durée > 20 minutes
Anger de novo: angine nouvelle CCS 3-4 depuis 1-2 mois
Angor crescendo: angine connue, + fréquente et prolongée et à un effort moindre (CCS 1 à 3-4).
Investigation de base- l’angine stable et ischémie silencieuse ?
1- bilan sanguin
2- ECG repos
3- ECG pendant dlr
4- Rx pulmonaire
ECG repos
1- N chez 50% des patients
2- + ancien infarctus
3- modifications transitoires du segment ST => spécifique et de grande valeur diagnostic!
Examen le plus utilisé pour le diagnostic et la stratification du risque de l’ischémie myocardique ?
ECG à l’effort (tapis roulant souvent)
ECG à l’effort Anormal si ?
1- symptômes (dlr angineuse, dyspnée, vertiges, fatigue)
2- chute de PA (10 mm Hg)
3- segment ST abaissé de > 1mm
Contre-indications à l’examen ECG à l’effort ?
1- SCA < 48 H
2- arythmie instable
3- Sténose aortique critique
4- Myocardite aigue
5- Endocarte active
6- Ins. cardique non contrôlée
7- Hypertension artérielle non contrôlée
Chez quels patients on peut avoir des faux positifs à l’ECG à l’effort ? (pt n’a pas nécessairement une angine)
1- HVG
2- anomalie de la repolarisation
3- BBG
4- rythme de pacemaker
5- anomalies importantes du segment ST à L’ECG de repos
6- Syndrome de Wolff Parkinson White
7- prise de digitale
Faux négatifs possible à l’ECG à l’effort ? (pt à ne pas exclure)
Oui, le test est sensible à 70%
Si doute clinique élevé ou limitation à interpréter le test. Quel (s) examen(s) peut préciser le diagnostic ?
1- scintigraphie
2- écho
ECG de repos (de base ou complémentaire) ?
ECG à l’effort (de base ou complémentaire) ?
De base
Complémentaire
ECG à l’effort est un mesure diagnostic et pronostic. Vrai ou Faux ?
Vrai
V ou F, une atteinte sévère des 3 vaisseaux
coronaires ou du tronc commun peu probable si le niveau d’effort est bon et la réponse physiologique normale.
Vrai
Valeur pronostique de l’ECG à l’effort ?
(atteinte coronarienne sévère et mauvais pronostic)
- Tolérance d’effort < 6 METS
- Angine < 6 METS
- PA d’augmente pas à l’effort
- Abaissement ST > 2 mm à moins de 6 METS
- Abaissement ST > 2 mm dans > 5 dérivations
- Élévation ST à l’effort
- tachycardie ventriculaire > 30 secondes ou symptomatique
Théorème de Bayes
**Très utile pour diagnostic incertain suite à un test ET pour probabilité intermédiaire **
Ex. 40 ans avec DRS atypique = probabilité est de 51% (intermédiaire). Ton test à ECG est N. Donc tu baisse la probabilité d’une angine atypique…
Scintigraphie myocardique vs ECG à l’effort ?
- 90% spécifique et 90% sensible
- Lorsque ECG effort non concluant
Scintigraphie: Les images de repos sont comparées aux images d’effort/persantin et permettent de distinguer. Ischémie vs infarctus ?
1- Ischémie: déficit de captation juste à l’effort.
2- Infarctus: déficit de captation au repos et à l,effort
Principe du Persantin et vol coronarien ?
R diminuée +++ et donc débit cardiaque augmente +++ côté saine ! côté sténosé: +/- car déjà au maximum de R abaissée…
Échocardiogramme et infarctus ?
Trouble de contractilité observé au repos et stress
Echo
valvulopathie, évaluer la fonction diastolique et établir le seuil ischémique même avec un stress pharmacologique
Echo = scintigraphie ?
Oui, indications cliniques et sensibilité/spécificité très comparables.
Coronarographie
L’outil par excellence!
Caractéristiques d’une coronaroprahie ?
- invasive
- Lumière - artère coronaire
- permet d’orienter le Tx
- parfois complété par une ventriculographie
Ventriculographie permet de…?
- FE VG
- anomalies de contraction V
- regurgitation valve mitrale
Indications de la coronarographie
- Angine (de 3-4 CCS) malgré Tx
- Risque élevé selon les évaluations pour angine sévère ou pas.
- Angineux ayant survécu à un épisode de mort subite ou d’arythmie ventriculaire grave
- Angine avec symptômes et signes d’insuffisance cardiaque
- Diagnostic incertain chez qui les bénéfices d’un diagnostic certain surpasse les coûts et les risques d’une coronarographie.
- Investigation non invasive impossible en raison d’incapacité, obésité morbide ou autre maladie
- Nécessité d’un diagnostic rigoureux (occupation professionnelle)
- Pronostic incertain après investigation non invasive
Contre-Indication de la coronarographie ?
- Comorbidité (insuffisance rénale car iode peut être toxique) avec risques d’une coronarographie surpassant les bénéfices potentiels
- Angine stable légère (1-2 CCS) répondant au Tx et sans d’évidence d’ischémie au test non invasif
- Patient réfractaire à une procédure de revascularisation
Complications de la coronarographie (rare)
- Décès (environ 1/5000)
- Complications graves [infarctus du myocarde, arythmie sévère, embolie systémique, insuffisance rénale]
- Autres complications:
- réaction de type allergique
- pseudoanévrisme radiale)
- blessure d’accès artériel
- réaction vagale et hypotension
- œdème pulmonaire
- angine sévère
Traitement et angine stable
- ID et traiter les maladies associés qui peuvent augmenter la consommation en O2 ou diminué l’apport en O2.
- Facteurs de risques modifiables
- pharmacothérapie
- Enseignement (maladie, pronostic, fac. de risque) + ajustement du style de vie + éviter les efforts très intenses
- Tx anti-angineux
- Thérapies de revascularisation myocardique
Traitement et angine stable [maladies associés graves à traiter]
- valvulopathie
- tachyartythmie
- anémie
- hyperT
- obésité
- fièvre et infection
- HTA
- pathologie pulmonaire
- conaine
Traitement et angine stable [Aspirin]
- un anti-plaquettaire
- 75-325mg ASA pour prévenir thrombose chez tout patient coronarien
- diminue morbidité et mortalité 25% chez les coronaires
Alternatif à l’aspirine dans le Tx angine stable ?
clopidogrel qui inhibe la voie de l’ADP et donc les plaquettes ne s’aggregent pas pour former des thromboses.
Traitement et angine stable [Pharmacothérapie]
- anti-plaquettaires
- IECA
- B-bloquant
- Statine
Traitement et angine stable [IECA]
moins de décès cardiovas., infarctus et AVC chez les insuffisants cardiaques avec FEVG < 40% + HTA, DB, IRC
Traitement et angine stable [B-bloquant]
1- effet protecteur incertain chez MCAS stable
2- diminue la mortalité chez pt ayant déjà subi un infarctus du myocarde ou souffrant d’insuffisance cardiaque
3- Okay pour asthme léger à modéré, MPOC, DM, maladie vasculaire périphérique.
Traitement et angine stable [Statines]
- vs DLP pour prévenir d’autres événements coronariens
- Réduit la mortalité chez pt avec MCAS et hyperlipidémie
- Ralentit la progression de la MCAS
Traitement et angine stable [anti-angineux (3)]
- Dérivés nitrés
- B-bloquants
- Anticalciques
Traitement et angine stable [nitro]
- vasodil veineuse pour diminuer la pré-charge, tension de la paroi et besoin d’O2
- vasodil artères coronaires épicardiaques et des collatérales qui augmentent l’apport en O2
- Nécessite un intervalle d’abstinence thérapeutique et sous plusieurs formes (patch, vapori et oral)
Les effets secondaires de la Nitro ?
Hypotension, syncope, céphalée et bouffée de chaleur
Traitement et angine stable [B-bloquant]
Excellent agent pour contrôler l’angine
- chronotrope négatif
- inotrope négatif
- PA diminué
Quel Tx est le 1er choix vs angine ?
B-bloquant
B1 sélectif très bon choix contre quelles maladies ?
1- maladie pulmonaire
2- DM
3- pt avec MVP
B-bloqueurs et sélectivité
- Non sélectifs: bloque B1 et B2
- Sélectif: bloque B1 [avantage en présence d’asthme et de MVP]
- Perte de sélectivité B1 à forte dose
C-I B-bloqueurs ?
Bradycardie significative
Bloc A-V
Insuffisance cardiaque aigue
Angine vasospastique
Asthme
Maladie vasculaire périphérique
Hypoglycémie fréquente
Dépression sévère
Grossesse
Maladie de Raynaud
Effets secondaires chez les B-bloqueurs
Bradycardie
Hypotension
Trouble de conduction électrique (bloc A-V)
Insuffisance cardiaque
Asthme
Claudication exacerbée
Fatigue
Somnolence
Hypoglycémie
Détérioration métabolique: glycémie et lipides
Perte de libido
Traitement et angine stable [anti-calcique]
1- Inhibe les échanges transmembranaires du Ca2+ niveau des cardiomyocytes et ms lisses.
2- vasodilatation avec baisse de pression artérielle
3- chronotrope négatif
Les trois classes d’anticalciques ?
1- Dihydropyridines [bloque l’entrée du Ca2+; pas d’effet chronotrope négatif]
NON-dihydro
2- phénylalkylamines [diminue contractilité]
3- benzothiazépines [diminue contractilité]
Effets secondaires Tx anticalciques ?
1- Hypotension
2- Bloc A-V (diltiazem et vérapamil) = non dihydropyridines
3- Flushing (surtout dihydropyridine)
4- Oedème des membres inférieurs
5- Céphalées
6- Insuffisance cardiaque
Traitement de l’angine et traitement de combinaison ?
B-bloquant + anti-calcique + Nitro longue action
2 meds ensemble bloquant la tachycardie à l’effort
B-bloquant (dim. Fc) + dihydropyridine (vasodil)
Si dysfonction ventriculaire G, bradycardie ou trouble de conduction ? (Quels meds sont à éviter)
B- bloquant + anti-calcique non-dihydropyridine = chronotrope et ino négatif
Personnes âgées et nitro longue action ?
À éviter! effet vasodilatatrice causant hypotension + âgée = barocepteurs moins efficace (+ susceptible à hypotension ortho)
Thérapies de revascularisation myocardique
Pontage coronaire et intervention coronarienne percut (angioplasty) secondaire à un coronarographie
Indications de thérapie revascularisation myocardique ?
Indications de procédé à un coronographie pour ensuite dire Ok pour pontage ou PCI:
- angine stable CCS 3-4 malgré Tx
- intolérant au Tx
- niveau fonctionnel faible
- haut risque d’événements cardiaques à l’investigation non invasive et/ou à l’éval clinique.
Critères pour pontage ou angioplasty (PSI) si coronographie indique qu’il est utile d’en faire un..?
- Nombre de lésions
- Nature des lésions (calcifié ou souple)
- Localisation des sténoses (artère coronaire principale ou pas)
- La fonction du ventricule gauche (FEVG)
Chez DM ?
Indication ! pour revascularisation
Pontage (pour qui?)
- 3 vaisseaux atteints (IVA, circonflex et coronaire droite)
- dysfonction du VG
- Atteinte du tronc commun
- Maladie diffuse
Angioplasty/PCI (pour qui?)
- 1 ou 2 vaisseaux
- VG normal
- Anatomie favorable
- Age avancé
- procédure de sauvetage
Maladie des 3 vaisseaux ?
coronaire droite, circonflex et IVA
Complications de l’angioplasty?
- mortalité (<1%)
- thrombose (<1%)
- chirurgie cardiaque requis (<1%)
La “faiblesse” principale de l’angioplasty ? (ICP) (2)
La resténose du tuteur : 1) le retour élastique du sténose; 2) ms. lisse intimale se prolifère (pcq’il y a une mauvaise guérison post tuteur installé)
ET
La thrombose du tuteur
On considère quoi pour décider si ICP ou pontage ? chez DM ?
% incidence à une resténose , surtout chez DM (haut risque)
Le but du tuteur médicamenté ?
Éviter la resténose
Que faire post tuteur (angioplasty) pour éviter des complications telles que la thrombose ou resténose ?
Éviter la thrombose et risque de décès de 30% avec ajout de ASA + autre anti-plaquettaire (clopidogrel) pendant 12 mois.
Resténose vs thrombose du tuteur médicamenté ?
0 à 24H: thrombose acute
24H à 30 jours: thrombose sub-acute
30 j à 1 an: resténose (et peu de thrombose tardive)
>1 an: resténoe, mais haut risque de MCAS de novo (et peu de thrombose très tardive)
Pontage coronarien ?
Technique chirurgicale qui court-circuite l’artère coronaire obstrué par un autre artère mis en aval de la sténose
Quels sont les conduits utilisés durant le pontage ?
Artère mammaire
Veine saphène
Artère radiale
Est-ce qu’il existe des complications post pontage ?
Oui! mortalité, infarctus, neurologiques, rythme cardiaque, etc.
V ou F, la chirurgie de pontage coronaire est très efficace pour soulager les symptômes angineux ?
Oui! 65-80% des patients sont asymptomatiques 5-10 ans post pontage.
Les principaux indicateurs pronostiques de la maladie coronarienne stable ?
- Age
- fonction du VG (FEVG)
- localisation et sévérités des sténoses coronariennes
- sévérité de l’ischéémie myocardique
Un risque élevé de complications d’une angine stable ? (3)
- si angine est devenue instable
- si angine post infarctus
- angine + insuffisance cardiaque
Tests invasif ou non invasifs pour reconnaître un patient à plus haut risque d’événements ?
invasive!!!
Pronostic à risque élevé post investigation non invasive ?
- FEVG < 35%
- Épreuve d’effort + < 6 METs
- Défaut de perfusion modéré/sévère au stress
- Défaut de perfusion malgré une dilatation du VG
- Anomalie de contractilité à l’écho
- Écho de stress +
Pronostic à risque faible post investigation non invasive ?
- Épreuve d’effort à risque faible (> 6 METs)
- perfusion normale ou petit défaut (repos ou au stress)
- Écho de stress est normal ou lévère anomalie à l’écho stress
