Angina Estável

Question 1

Quais os três tipos de manifestações da doença isquêmica do miocárdio (insuficiência coronariana) suas principais características?

Answer 1

Assintomática: descoberta através de exames complementares, mas não há manifestações clínicas. Pacientes com fatores de risco para aterosclerose e mesmo prognóstico das demais;

Aguda: marcada pela instabilidade da placa de ateroma, o que origina trombos e obstruções agudas! Se manifesta em repouso: angina instável, IAM c/ e s/ supra;

Crônica: placa estável, mas que oclui >50% do lúmen coronariano. Sintomas aos esforços.

Question 2

Como funciona o mecanismo de “Reserva Coronariana” e qual dua diferença no processo de angina instável e estável?

Answer 2

O músculo cardíaco possui a maior taxa de extração de O2 do organismo, ou seja, em situações que aumentam a demanda, não é possível aumentar a absorção de oxigênio.
Assim, o aumento da demanda de oxigênio gera subprodutos do metabolismo celular que geram produção de NO. O NO gera vasodilatação coronariana que aumenta o fluxo sanguíneo.
Na angina estável, a obstrução parcial do lúmen (>50%) solicita a reserva coronariana em repouso, p que faz com que a angina ocorra apenas aos esforços. Já na angina instável, como a obstrução é grave (>80%), nem mesmo o mecanismo de reserva é capaz de prevenir uma isquemia em repouso.

Question 3

Descreva a Anatomia das Coronárias:

Answer 3

A coronária esquerda é pequena, porém extremamente calibrosa. Dela saem dois ramos principais:
- Circunflexa: irriga a parede lateral de VE e, quando dominante, a porção basal do septo interatrial e a parede inferior de VE;
- Descendente Anterior: se localiza anteriormente e desce até o ápice do VE, sendo responsável pela irrigação da maior parte do septo interventricular, parede anterior de VE e ápice de VE.
Em relação à coronariana direita, é responsável pela irrigação da a. conal, a. marginais e a. nodosinusal, que irrigam todo VD. Quando do minante, a cronária direita origina:
- Descendente posterior: responsável pela irrigação basal do septo, parede inferior e posterior do VE.

Question 4

Em que consiste a isquemia?

Answer 4

A isquemia miocárdica consiste no descompasso entre a demanda e a oferta de oxigênio para o miocárdio. A oferta é determinada pelo aporte de oxigênio no sangue arterial e pelo fluxo coranariano, já a demanda é determinada pela FC, grau de contratilidade miocárdica e tensão na parede ventricular.

Question 5

O que é Angina Estável?

Answer 5

É a forma sintomática crônica da doença coronariana, que ocorre por uma obstrução >50% do lúmen por ateromas estáveis.

Question 6

Quando devemos suspeitar de Doença Coronariana?

Answer 6

Todo paciente maior que 55 anos (homens) ou 65 (mulheres) com queixa de angina deve ser diagnosticado com Doença Coronariana até que se prove o contrário.

Question 7

Dor Torácica Típica (Angina Típica)

Answer 7

• Sensação de desconforto (aperto, opressão) retroesternal;
• Iniciada com estresse ou exercícios físicos;
• Alívio com Repouso/ Nitratos.

Question 8

Dor torácica atípica

Answer 8

Quando a dor torácica possui 2 das características típicas é considerada uma dor atípica e um diagnóstico provável. Comum em: mulheres, idosos e diabéticos.
Se a dor possui apenas uma ou nenhuma dessas características, ela é uma dor não cardiogênica.

Question 9

Descreva a Dor Torácica Referida pelo paciente com angina estável:

Answer 9

• Desconforto retroesternal em região anterior do tórax e que irradia para qualquer ponto entre o umbigo e a mandíbula;
• Desencadeada por esforços ou estresse;
• Melhora com repouso e nitratos;
• DURAÇÃO não ultrapassa alguns minutos;
• Constritiva, opressiva, em aperto, queimação ou pontada;
• Pode ser desencadeada pelo decúbito ( ↑ retorno venoso ↑demanda, apneia do sono diminui a oferta)

Question 10

Quais são os equivalentes anginosos?

Answer 10

• Dispneia (↓Fração de ejeção gera congestão pulmonar);
• Fadiga/ cansaço/ lipotímia (↓ DC);
• Palpitações;
• Sopro de regurgitação mitral (isquemia dos m. papilares);
• Náuseas e vômitos (estímulo simpáticos).

Question 11

Classificação Funcional da Angina Estável

Answer 11

Classe I - Angina ocorre à esforços intensos ou prolongados;
Classe II - Ligeira limitação a atividades físicas, como caminhar ou subir degraus com muita rapidez, estresse emocional, caminhar contra o frio, subir morros.
Classe III - Acentuada limitação de atividades físicas, como caminhar 1 ou 2 quarteirões, subir 1 lance de escadas…
Classe IV - Qualquer atividade desencadeia angina (banho…) e até mesmo repouso.

Question 12

Fatores de Risco

Answer 12

São os fatores de risco para aterosclerose (causa da AE):

• > 45homens >55 mulheres;
• DM;
• HAS;
• Obesidade;
• Dislipidemia;
• Tabagismo;
• Sedentarismo;
• História Familiar de DC precoce;
• ↑Fatores pro inflamatórios.

Question 13

Como é feito o diagnóstico de AE (DCC)

Answer 13

O exame de 1º escolha é sempre o Teste Ergométrico.
Paciente com sinais e sintomas de angina estável deve ser submetido ao TE (na impossibilidade deste, pode ser realizado Cintilografia de Perfusão Miocárdica -dipiridamol+tálio - ou ECO-estresse). Se não houverem dúvidas diagnósticas, o paciente é estadiado em baixo (TTO clínico) ou alto risco, que devem ser encaminhados para CATE.
No caso de dúvida diagnóstica ou conflito de resultado nos exames não invasivos, o paciente é encaminhado para CATE diagnóstico.
RM com gadolíneo (diferenciar miocárdio hibernante das infartadas)
** Estratificação pré-teste de DC

Question 14

Exames laboratoriais pedidos

Answer 14

• Exames de Rotina para identificação de RCV (hemograma, lipidograma, função renal, glicemia/hemoglobina glicada , função tireoidiana);
• PCR (aterosclerose é uma doença inflamatória, ↑PCR representa risco de instabilização da placa)

Question 15

MEV

Answer 15

• Abandono do Tabagismo;
• Dieta;
• Emagrecer;
• Exercícios Físicos;
• Controle de PA (<130x80) e Glicemia (<110);
• LDL<100 ou <70 (alto risco);
• Vacinação contra influenza.

Question 16

Classifique as medicações utilizadas como “Redutoras da mortalidade e prevenção do Infarto” e “Redução de sintomas - qualidade de vida”

Answer 16

Redutoras da mortalidade: IECA/BRA, Beta-Bloqueadores, Antiagregantes Plaquetários, Antilipêmicas (estatinas);

Promoção da Qualidade de Vida: nitratos, beta-bloqueadores, antagonistas dos canais de cálcio.

Question 17

Como é feito o tratamento para redução dos fatores de risco?

Answer 17

Todo paciente com diagnóstico de DCC deve, obrigatoriamente:

 1) Uso de Antiagregantes Plaquetários  - 1ª escolha - AAS (Inibidor da COX - bloqueia a ativação plaquetária por inibição da síntese do tromboxano A2); - 2ª escolha - Clopidogrel (antagonista do ADP - bloqueia a ativação plaquetária ADP-depentente - IIIb/IIa)
 2) Uso de Estatinas: - Agem na inibição de HMGCoa-redutase, ou seja, reduzem a síntese de colesterol no interior dos hepatócitos. Isso aumenta a capitação hepática de colesterol e a diminuição de LDL sérico.  - Efeitos anti-inflamatórios: aumentam a capa fibrosa protetora das placas de ateroma e diminuem inflamação do tecido gorduroso. 
3) No caso de pacientes hipertensos: IECA, se não houver controle, adicionar BCC ou diuréticos.

Question 18

Metas do perfil lipídico:

Answer 18

LDL <70;
HDL >40;
Colesterol Total <200;
Triglicerídeos <150;
Não-LDL <130.

Question 19

Tratamento para Alívio dos Sintomas e Qualidade de Vida

Answer 19

1) Nitratos de curta duração para prevenção dos sintomas (antes de atividades de esforço);
* * Pacientes com Pacientes sintomáticos apesar do tt, nitratos de ação longa.

1ª Linha - Beta Bloqueador (inotrópico e cronotrópico negativo) - Propanolo, atenolol ou metoprolol (DAC + IAM prévio);
2ª Linha - Antagonistas do Canal de Cálcio (vasodilatação coronariana e sistêmica por bloqueio de canais de cálcio na musculatura lisa) - Nifidipino, Anlodipino e diidropiridinas são mais coronário-seletivos.
Uso em casos refratários aos BB. Caso, mesmo em uso de BB a FC>70bpm, utilizar ivabradina).
3ª Linha: Nitratatos de Ação prolongada;
4ª Linha: Alopurinol

Question 20

Quando é indicada a revascularização?

Answer 20

Pacientes com angina limitante refratária ao tratamento ou critérios de alto risco em testes provocativos

• Grande área isquêmica comprovada (>10%VE);
• Doença bi/triarterial com comprometimento de função VE/ICC;
• Tronco coronário esquerdo com >50% de diâmetro de estenose.