ANESTE´SICOS LOCALES Flashcards
Metabolismo de amidas
Metabolismo Hepático por enzimas microsomales
Metabolismo ésteres
Metabolismo por hidrólisis plasmática
Fibras con mielina
fibras tipo B y A
Fibras sin mielina
Fibras tipo C
Diámetro de la fibra
Influencia la velocidad de conducción de la fibra
Mielina
Aumenta la velocidad de conducción de la fibra
Fibras tipo A alfa beta gamma delta
- Alfa: propiocepción, largas motoras
- Beta: peqeuñas motoras, tacto, presión
- Gamma: tono muscular
- Delta: dolor, temperatura, tacto.
Fibras tipo B
autonómicas pregangliónicas
Fibras tipo C
- NO mielinizadas
- dolor sordo (dull pain), tempratura y dolor
Fibras tipo A (tamaño y velocidad)
- alfa
- beta
- gamma
- delta
-12-20um ; 80-120 m/sec
-5-15 ; 35.80
10-35
5-25
Fibras tipo B (tamaño y velocidad)
-3um ; 5-15 m/sec
Mecanismo de acción
- Bloquean influjo de sodio por medio de canales de sodio voltaje dependientes.
- Se bloquea la conducciónde impulsos al disminuír la tasa de depolarización en respuesta a la excitación, previniendo que se alcance el umbral del potencial.
- NO alteran el potencial de Reposo.
- Poco efecto en umbral.
Canles de sodio voltaje dependientes
Tienes una subunidad alfa (grnade) y 2 subunidades beta (pequeñas)
Estados de los canales de sodio.
- Reposo
- Abiertos
- Inactivos
Que pasa durante la excitación con los canales de Sodio.
Los canales de Na pasan de reposos a abiertos (influjo de iones de Na y depolarización. Luego se vuelven inactivos) . Tienen un cambio conformacional para volver al reposo.
Mecanismo de bloqueo nervioso: “Uso dependiente”/”frecuencia dependiente”
“Uso dependiente”/”frecuencia dependiente” : el bloqueo se intensifica con tasas más altas de depolarización nerviosa.
Sitio de unión de los anestésicos
Intracitoplasmático, (en el canal de sodio).
Para ser efectivos tien que tener la suficiente solubilidad tanto hidrofílica (extracelular, intracitoplasmática) y lipofilica (bicapas lipídicas de la membrana).
Molécula anestésico local
Grupo amino terciario que cambia entre:
- protonado (cargado: hidrofílico) > se une al canal de sodio intracelular.
- Base no protonado (no cargado: lipofílico)
pKa
El pH al cual la fracción ionizada y no ioninzada (base) es igual.
< pKa
< pKa (ácido)
mayor porcentaje de NO-ionizada
Condiciones que retrasan el inicio de acción
Acidosis!
- pH bajo
- -Tejidos infectados, inflamación o isquemia
Bicarbonato se añade para
Aumentar la fración no ionizada (base): inicio de acción más rápido.
Liposolibilidad
Afecta la penetración al tejido, tiempo de latencia, POTENCIA y duración de acción.
Duración de acción
1st. : Unión a proteínas –> mantiene el anestésico dentro del nervio.
2. liposolubilidad
Potencia
Liposolubilidad
Tiempo de latencia (inico de acción)
pKa
-También la solubilidad pero No es la ppal.
Tiempo de latencia (inicio de acción)
pKa
-También la solubilidad pero No es la ppal.
Diseminiación del anestésico después de la inyección
El anestésico se difunde desde la superficie externa (manto) hacía el centro (core).
- Manto: inerva estructuras anatómicas proximales
- Core: inerva estructuras anatómicas distales
Entonces se produce primero anestesia proximal y luego distal.
La secuencia de inicio y recuperación del bloqueo depende de
La localización anatómica de las fibras en nervio y la sensibilidad intrínseca de fibras.
Toxicidad/efectos adversos
- Concentraciones plasmáticas muy altas.
- -Por absorción sistémica del anestésico o inyección intrarterial accidental.
Concentraciones plasmáticas dependen de
tasa de absorción sistémica (propiedades físico-químicas del anestésico y flujo tisular) y, en menor medida, tasa de aclaramiento.
Menor absorción sistémica
(Más lenta)
por alta liposolubilidad y unión a proteínas.
Función de los vasoconstrictores
Disminuir la absorción sistémica.
–Disminuír toxicidad
Ej: lidocaína+ epinefrina.
Pulmones extraen
…de la circulación
- lidocaína
- bupivacína y
- Prilocaína
esro influencia en la toxicidad.
Ptes con colinesterasas plasmáticas atípicas
tienen riesgo de toxicidad por ésteres (no se pueden metabolizar por hidrólisis plasmática)
Enfermedad hepática o disminución de flujo hepático
Menor metabolismo de lidocaína.
El aclaramiento de la lidoca es en paralelo al flujo hepático., Si este se altera disminuye la tasa de metabolismo.
Epinefrina
- Vasoconstricción: menor absorción sistémica, menor toxicidad.
- Prolongación de bloqueo local.
- Marcador de inyección intravascular: efectos en la frecuencia cardíaca y presión arterial.
- -Puede contribuir a las arritmias cardíacas.
- EVITAR EN: áreas sin flujo colateral: bloqueos digitales.
Absorción sistémica
- Cantidad de anestésico inyectado.
- Sitio de inyección.
- Vasoconstricción.
Absorción sistémica máxima, intermedia y mínima en:
Máx:
- Inyección para nervios intercostales
- Anestesia caudal.
Intermedia:
-Epidural
Mínima
-plexo braquial
Toxicidad clínica
- SNC
- Cardiovascular
Dosis máxima para infiltración
AMIDAS
- Lidocaína: 30mg
- Mevipacaína: 300
- Prilocaína: 400
- Bupivacían y Levopi: 150
- Ropivacína: 200
Dosis máxima para infiltración
ÉSTERES
- Procaína: 500
- Clorprocaína: 600
Tópicos
- Lidocaína
- Prilocaína
Más potente
- Bupivacaína (En este caso no es tan exacto según la fracción no ionizada [y su pKa])
- Ropi
- Iguales:
-lidoca
.Mepi
-Prilo
pKa Ésteres
Todos 8.x
- Procaína: 8.9
- Clorprocaína: 8.7
- Tetracaína: 8.5
pKa Amidas
- Lidoca (7.9), Mepi (7.6), Prilo (7.9): 7.x
- Bupi y Ropi: 8.1
Bupivacaína
Tiempo de duración más largo
—Tiempo después de infiltración: 240-480 minutos
Si:
- Local
- Periférico
- Epidural
- Espinal
Lidocaína
pKa: 7.9 Duración: 60-120 min Dosis máxima: 300 Si: -Tópico -Local -IV -Periférico -Epidural -Espinal
Ropivacaína
Igual a bupi excepto en la potencia (menor).
Toxicidad SNC
- entumecimiento peribucal, hormigueo facial, inquietud, vértigo, tinitus, alteraciones del habla, convulsiones tónico-clónicas., coma.
- Hipoxemia y acidosis metabólica por las convulsiones
- Los AL son depresores neuronales:
- –Convulsiones= depresión de neuronas inhibitorias corticales.
-El efecto se relaciona con la potencia del anestésico.
Tratamiento toxicidad SNC
- O2
- Benzodiazepinas ( midazolam, lorazepam, diazepam)
- —Propofol más inestabilidad hemodinámica.
Toxicidad cardiovascular
-Sist. cardiovascular más resistente a los efectos tóxicos vs. SNC.
- Hipotensión (relajación músc. liso vascular)
- Depresión miocárdica directa.
- -Bloqueo de canales de Sodio y de otros iones.
- –Alteración de la automaticidad y conducción cardíaca.
- —- Prolongación PR y ensanchamiento del QRS.
Más cardiotóxico
Bupivacaína
Mecanismo de acción emulsión lipídica
Extracción de Bupi (y otras lipofílicas) del plasma aquoso y tejidos diana. Así reduciendo su concentración libre efectiva (“lipid sink”.
Dosis emulsión lipódíca
Bolo: 1.5 mL/kg (100 mg en adultos)
Seguido de infusión; 0.25ml/Kg/min
No es 100% efectivo
Tratamiento toxicidad cardiaca:
- Emulsión lipídica
NO usar:
- Vasopresina
- Bloqueadores canales de calcio
- Beta bloqueadores
- Otros anestésicos locales (lidocaína, amiodarona.
Toxicidad Local
- Nervio y músculo
- –Las concentraciones intraneurales pueden aumentar en infusiones perineurales prolongadas.
- ——Por eso (para estos casos) se recomienda diluir la concentración, generalmente no más de 0.2% para bupi o ropi.
Factores influyentes: -isquemia -disfunción nerviosa previa Condiciones metabólicas e inflamatorias -Aumento de presión del tejido Hipotensión sistémica
Reacciones alérgicas
Raro <1%. Most adverse responses attributed to allergic reactions are instead due to additives or manifestations of systemic toxicity from excessive plasma concentrations of the local anesthetic.
- Hipotensión + síncope vagalmente mediado
- Taquicardia y palpitaciones por absorción sistémica de epinefrina.
Reacciones alérgicas ÉSTERES
Por metabolitos: para-aminobenzoic-acid (PABA) que produce reacciones de hipersensibilidad.
P rocaína
A
B enzocaína
A
-Metilparaben (usado como preservativo de anestésicos locales) similar al PABa
Más neurotóxico
Lidocaína
LevoBupi
- Actúa más rápido
- Mayor duración
vs. Bupi
Clorprocaína
Aclaramiento rápido
- anestesia regional pediátrica
- dosis repetida de carga en ptes con anestesia epidural o infusión perineural periférica.
–in the setting where a repeat loading dose with the more commonly used amino-amide local anesthetics would result in stepwise increase of blood concentrations into a toxic range.
Tetracaína
Tarda mucho
Larga duración
Anestesia espinal
Bloqueo motor profundo.
Procaína
Anestesia espinal
Pero produce nausea
Rx de hipersendibilidad: PABA
Lidocaína: USOS
- Tópico
- Local
- Bloqueo regional intravenosos
- Bloqueo de nervio periférico
- Anestesia espinal y epidural
Efecto neurotóxico por Lidocaína
- Sx de cauda equina en anestesia espinal
- Concentraciones altas en el espacio subaracnoideo - Transient Neurologic Symptoms (TNS): es un Sx de dolor y disestesia.
Transient Neurologic Symptoms (TNS)
-Es un Sx de dolor (autolimitado pero puede llegar a ser muy intenso) y disestesia.
-Síntomas se manifiestan en 12-14h dsps de la cx y resuelven usualmente en 3 días, -raramente más de una semana,
-Ocurre en 1/3 de los ptes con analgesia intratecal.
-No pérdidas sensitivas o motoras.
-Tto: AINES
-Contribuyen a este Sx: posición de litotomía, posición para artroscopia de rodilla.
.-NO se afecta por la presencia de glucosa, la técnica, epinefrina o aguja.
-NO ocurre con Bupi.
Mepivacaína
Estructura con un anillo de cocaína y uno de lidocaína.
- No produce vasodilatación.
- Mayor duración de acción vs lidoca.
- No es efectivo como tópico.
- Menor incidencia de TNS ; mejor que lidoca para anestesia espinal corta.
Prilocaína
Metabolito: o-toludina que produce metahemoglobinemia.
- se revierte con azul de metileno., 1-2mg/kg
- Menor incidencia de TNS
Bupivacaína
- Mayor duración de acción
- Mayor bloqueo sensitivo vs motor
- Anestesia epidural
- Más cardiotóxico (canales de Na). “fast-in, slowout”**
**Lidocaine enters the sodium ion channel quickly and leaves quickly. In contrast, recovery from bupivacaine blockade during diastole is relatively
prolonged, making it far more potent with respect to depressing the maximum upstroke velocity of the cardiac action potential (Vmax) in ventricular cardiac muscle. As
a result, bupivacaine has been labeled a “fast-in, slowout”
local anesthetic.
Duración de acción LARGA
Bupi y Ropi
Tetracaína
Duración de acción MEDIA
Lidoca, Mepi, Prilo
Duración de acción CORTA
Procaína
Clorprocaína
Dosis máxima Lidocaína y Mepi (x Kg)
- Sin epi: 4.5 mg/Kg
- Con epi: 7 mg/Kg
Dosis máxima Bupi, Ropi, (xKg)
3 mg/Kg
Cocaína
Vasoconstrictor
Orden de RECUPERACIÓN de las fibras
ACB
Orden de BLOQUEO de las fibras
B, C, A (delta, gama, beta, alfa)
No en epidural
Procaína
IV
Lidocaína
Prilocaína
Clorprocaína
Fibras A: alfa
Propiocepción,
MOTORAS largas
Fibras A: beta
Presión y tacto
Motoras pequeñas
Fibras A: gamma
Tono muscular
Fibras A: delta
Dolor, temperatura, tacto.
Fibras mielinizadas
Tipo A y B
Fibras B
Pregangliónicas autonómicas
Fibras C
Dolor sordo, temperatura y tacto.
NO mielinizadas
Velocidad de condución de las fibras
Más lento (más milisegundos)-Más rápido.
A(a,b,g,d)BC
Díameto de las fibras
Mayor- Menor diámetro.
A(a,b,g,d)BC
Menos potente
Mayor fracción NO ionizada
Más potente
Mayor fracción IONIZADA
Más liposoluble
Menos potente
Más potente
Más solubilidad en agua
Menor liposolubilidad
Proteína de unión plasmática
Principal: alfa1-glicoproteína
2da: albúmina
Aumento de alfa1-glicoproteína
Embarazo
Desnutrición
Neonatos
Meta hemoglobinemia
Prilocaína
Benzocaína también puede causar
Efecto sobre la MAC
Los AL disminuyen la MAC hasta 40%
Efecto lidocaína en bronquios
Broncodilatador
